重庆吊水洞12.4一氧化碳超限重大事故专项安全风险辨识报告.4一氧化碳超限重大事故专项安全风险辨识报告.docx

重庆永川区吊水洞12.4一氧化碳超限重大事故 专 项 风 险 辨 识 根据煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）及山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南要求，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展一次专项辨识，我矿提前于2020年12月8日，由矿长组织分管负责人及相关业务科室、区队负责人开展了对“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故的安全风险辨识工作，各分管业务科室负责辨识评估分管范围内的安全风险，并将评估结果汇报至管控办，2020年12月9日由管控办牵头、其他相关业务科室配合编写了辨识评估报告，安全风险清单及相应管控措施，2020年12月8日矿长组织分管负责人及相关业务科室对报告进行了审核，修改后形成最终的“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故专项安全风险辨识评估报告。 通过经验分析法，重点识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，共辨识出主要安全风险23项，其中包含1项重大风险，5项较大风险，6项一般风险，11项低风险。 辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。 一、成立专项风险评估领导组 组 长矿 长 副组长总工程师 安全矿长 生产矿长 通风矿长 地测防治水助理 生产技术副总 机电副总 成 员各科室队组负责人 二、领导组职责 针对吊水洞12.4一氧化炭中毒重大事故，结合本矿实际情况，进行专项风险辨识，避免同类事故发生。进行全面排查和分级，针对本矿可能发生一氧化碳超限的因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分和评估，建立安全风险数据库，制定相应的防控措施，提升全体员的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全产，有效防控顶板事故的发生。 三、专项评估目的 12月4日下午17时许，重庆市永川区停产关闭两个多月的吊水洞煤矿发生一起一氧化碳超限事故，24人被困井下，被困人员经全力搜救，1人获救，23人遇难。 辨识依据根据煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法试行及山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南要求，本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展1次针对性的专项辨识评估，由矿长组织分管负责人和科室开展专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，补充完善重大安全风险管控方案，并将辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。 四、事故基本原因 吊水洞煤矿位于永川区茶山竹海街道，始建于1975年5月，后被批准改扩建至年生产能力12万吨，于2008年3月开始建设，2012年建成投产。乡镇民营煤矿、高瓦斯矿井。 2020年9月27日，松藻煤矿火灾事故发生后，该矿全矿停产，10月28日向永川区能源局申请关闭，11月12日永川区政府做出了关闭吊水洞煤矿的决定，11月28日，重庆煤矿安全监察局依法注销了该矿安全生产许可证。 11月15日开始，吊水洞煤矿未经批准，组织回收井下设备。该矿与重庆XX再生资源公司达成协议，以286万元的折价将井下机电设备、电缆、管道、钢轨等出售给该公司自行回撤。废品回收公司在简单培训后就下井回收设备。该矿赋存煤系地层伴生石油，长期以来，每两天渗出约300 公升的石油原油。原油沿矿井水沟汇集至-85m主水仓后，该矿派人员每两天收集一次，装桶后运出地面。自9月27日该矿停产后，一直没清理石油，井下主水仓汇集了约9000公升（9立方）的石油原油。 12月4日上午，废品回收公司19人下井回收设备、煤矿5人下井配合，共分3个组开展作业，分别为13人在主水仓和-85m主井车场区域、4人在25水平K8煤层石门、3人在25m水泵房、其他4名人员不能确定具体位置。约1648分，废品回收公司在井下主水仓区域回收井下轨道、管路、线缆等设备时，违规动火作业，迅速引燃主水仓漂浮的大量石油油气，产生CO等大量有毒有害气体和浓烟，形成火风压，有毒有害气体和浓烟沿巷道顶部逆流出主斜井、副平硐井，造成井下24人被困。 事故初步原因吊水洞煤矿未经批准，违规动火作业引发火灾造成重大人员伤亡，准确原因待事故调查组进一步调查后确定。 五、本矿各大系统概况 5.1矿井通风系统 5.2矿井供电系统 5.3矿井运输系统 5.4矿井提升系统 5.5矿井应急避险系统 5.6矿井六大系统 5.7矿井生产系统 六、风险辨识 1、风险辨识方法 本次采用作业条件危险性评价法，对辨识出的安全风险进行逐项评估。该方法采用与风险有关的三种因素指标值的乘积来评估操作人员伤亡风险大小，计算公式为DLEC。其中L表示事件发生的可能性、E表示人员暴露于危险环境中的频繁程度、C表示可能造成的后果、D表示危险性。安全风险评估按危害程度、控制能力和管理层次将安全风险划分为重大风险、较大风险、一般风险、低风险四个等级。D值大于等于320，确定为重大风险，小于320大于等于160确定为较大风险，小于160大于等于70确定为一般风险，小于70确定为低风险。 2、风险辨识范围 井下各采掘工作面、各机电设备硐室、各部机电设备、偏远巷道、人员不经常进入地点。 3、评估参数 表1 评估参数表 发生事故的可能性（L） 人员暴露于危险环境中的频繁程度（E） 发生事故可能造成的后果（C） 分数值 可能程度 分数值 频繁程度 分数值 后果严重程度 10 完全可能预料 10 连续暴露 100 大灾难，许多人死亡 6 相当可能 6 每天工作时间暴露 40 灾难，数人死亡 3 可能，但不经常 3 每周1次 15 非常严重，1人死亡 1 可能性小，完全意外 2 每月1次 7 严重，重伤 0.5 很不可能，可以设想 1 每年几次 3 重大，致残 0.2 极不可能 0.5 非常罕见 1 引人注目，需要救护 0.1 实际不可能 4、辨识结果 通过此次风险辨识，确定安全风险共有23项，结果见下表。 重庆永川区吊水洞煤矿12.4一氧化碳超限重大事故专项风险辨识表 序号 风险地点 及项目 风险描述 风险类型 风 险 评 估 控制措施 责任单位 责任人 可能 性L 暴露 率E 后果 C 风险 值D 风险 等级 1 井下各地点 井下动火作业未制定安全技术措施 通防 1 1 15 15 低风险 井下动火作业必须制定安全技术措施 施工队组 2 井下各地点 井下动火作业未经审批 通防 1 1 15 15 低风险 井下动火作业必须经相关科室、分管领导和矿长的审批 施工队组 3 井下各个点 井下动火作业未按规定配备消防器材 通防 1 1 15 15 低风险 井下动火作业必须按措施要求配备必要的灭火器材 施工队组 4 井下各地点 井下动火作业，作业前未对作业附近20m范围内的有毒有害气体检查 通防 1 1 15 15 低风险 井下动火作业前，必须对动火作业地点附近20m范围内的有毒有害气体检查，确保有毒有害气体不超过规定 5 井下各地点 井下动火作业，煤矿安全监察专员和安全员、瓦检员未到就开始动火作业 通防 1 1 15 15 低风险 井下动火作业，矿领导带班作业人员和瓦检员、安全员、煤矿安全监督专员必须同时到场，确认现场作业环境安全后，方可开始作业 6 井下各地点 井下动火作业，未将消防水管接至动火作业地点 通防 1 1 15 15 低风险 井下动火作业除了配备必要的消防器材，还需将消防水管接至动火作业地点 7 井下各地点 动火作业完毕后，瓦检员、安全员、跟班领导、煤矿安全监督专员等待时间不足撤离作业地点 通防 1 1 15 15 低风险 井下动火作业地点作业完毕后，必须等到30min，经瓦检员、安全员、跟班领导、煤矿安全监察专员确认安全，无发生火灾隐患后方可人员撤离 8 井下各部皮带机头 井下各部皮带机头下风侧未设置一氧化塔传感器 安全监控 1 6 15 90 一般风险 按照安全监控设施标准（AQ1029-2019）在每部皮带下风侧10m范围内吊挂一氧化碳传感器 9 井下 井下一氧化碳传感器未按规定，每年检定调校 安全监控 1 6 15 90 一般风险 井下使用的一氧化碳传感器必须每年调校、检定 10 井下 未按要求定期对采面回风巷、采区回风巷、总回风巷内的一氧化碳气体、温度定期分析 通防 1 6 15 90 一般风险 自燃煤层必须定期对采面回风巷、采区回风巷、总回风巷的一氧化碳浓度和温度情况分析 11 井下 井下废油脂未回收至专用铁桶内 通防 1 3 15 45 低风险 废油脂不得泼洒在巷道内，必须回收至专用体统，定期回收出井 12 井下 井下一氧化碳超限未停止作业 通防 3 6 15 270 较大风险 井下出现一氧化碳超限作业，必须立即查明原因，停止作业 13 井下 有自燃发火倾向性的矿井，未制定防灭火专项设计 通防 3 6 40 720 重大风险 有自燃发火倾向性的矿井，必须编制防灭火专项设计，不少于两中防灭火措施 14 回采工作面 回采工作面未按防灭火设计要求喷洒阻化剂 通防 3 6 7 126 一般风险 按照规程要求喷洒阻化剂，并有喷洒阻化剂记录 15 回采工作面 回采工作面未按规定黄泥灌浆 通防 3 6 7 126 一般风险 按照防灭火专项设计要求，黄泥灌浆，并有灌浆记录 16 地面 未及时打印防灭火日报表报送领导审阅 通防 3 3 3 27 低风险 防灭火日报表必须及时报送相关领导审阅 17 井下 束管有破口未及时更换 通防 3 3 15 145 一般风险 束管有破口要及时更换 18 井下 自救器外壳损坏未及时更换 应急 3 6 15 270 较大风险 自救器外壳损坏必须及时更换 19 井下 自救器压力不足20Mpa 应急 3 6 15 270 较大风险 自救器压力小于20Mpa，严禁发放 20 井下 自救器药品未按照规定更换 应急 3 6 15 270 较大风险 自救器药品必须每季度更换一次，并有更换记录 21 井下 闭墙未按照规定设置三孔一柱 通风 3 3 7 63 低风险 按照规定构筑通风设施 22 井下 井下风门未及时关闭 通风 3 3 7 63 低风险 井下风门必须及时关闭，防止风流短路 23 井下 井下风门未设置闭锁装置 通风 3 6 7 126 一般风险 七、风险管控措施 1.井下动火作业必须制定安全技术措施。 2.井下动火作业必须经相关科室、分管领导和矿长的审批。 3.井下动火作业必须按措施要求配备必要的灭火器材。 4.井下动火作业前，必须对动火作业地点附近20m范围内的有毒有害气体检查，确保有毒有害气体不超过规定。 5.井下动火作业，矿领导带班作业人员和瓦检员、安全员、煤矿安全监督专员必须同时到场，确认现场作业环境安全后，方可开始作业。 6.井下动火作业除了配备必要的消防器材，还需将消防水管接至动火作业地点。 7.井下动火作业地点作业完毕后，必须等到30min，经瓦检员、安全员、跟班领导、煤矿安全监察专员确认安全，无发生火灾隐患后方可人员撤离。 8.按照安全监控设施标准（AQ1029-2019）在每部皮带下风侧10m范围内吊挂一氧化碳传感器。 9.井下使用的一氧化碳传感器必须每年调校、检定。 10.自燃煤层必须定期对采面回风巷、采区回风巷、总回风巷的一氧化碳浓度和温度情况分析。 11.废油脂不得泼洒在巷道内，必须回收至专用体统，定期回收出井。 12.井下出现一氧化碳超限作业，必须立即查明原因，停止作业 13.有自燃发火倾向性的矿井，必须编制防灭火专项设计，不少于两中防灭火措施 14.按照规程要求喷洒阻化剂，并有喷洒阻化剂记录 16.按照防灭火专项设计要求，黄泥灌浆，并有灌浆记录 17.防灭火日报表必须及时报送相关领导审阅 18.束管有破口要及时更换 19.自救器外壳损坏必须及时更换 20.自救器压力小于20Mpa，严禁发放 21.自救器药品必须每季度更换一次，并有更换记录 八、下一步重点管控措施 1、加强井下动火作业管理，非必要杜绝井下动火作业。 2、井下确实需要动火作业，施工队组必须制定动火安全技术措施经本矿相关领导及矿长同意后，还需报送上级公司总工程师审批，经上级公司同意后方可执行。 3、井下井下动火作业，瓦检员、安全员、施工队组跟班队干、带班领导、安全监督员必须到现场，动火作业全程跟班。 4、动火作业完毕后必须等待30分钟，经确认无火灾危险后，方可撤离。 5、井下动火作业，必须按照措施要求，配备相应的消防器材。 6、井下必须加强对一氧化碳气体检查，出现一氧化碳超限必须立即停止作业，查明原因。 7、安全监控系统传感器必须按照规定调校，保证传感器监测数据的准确。 8、加强对全款工人自救器使用培训，必须保证自救器全员都会使用。 9、井下避灾线路标志牌必须正确齐全。