山西阳城阳泰集团晶鑫煤业股份有限公司武甲分公司“10·10”较大坠人事故调查报告.pdf

-1- 山西阳城阳泰集团晶鑫煤业股份有限公司武甲分公司山西阳城阳泰集团晶鑫煤业股份有限公司武甲分公司 ““10101010””较大坠人事故较大坠人事故调查报告调查报告 2020 年 10 月 10 日 7 时 03 分， 山西阳城阳泰集团晶鑫煤业 股份有限公司武甲分公司（以下简称武甲煤矿）井下西轨道大 巷 2034m 处联络巷矸石仓施工过程中发生一起较大坠人事故， 造成 3 人死亡，直接经济损失约 411.254 万元。 依据中华人民共和国安全生产法 煤矿安全监察条例 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，以及 山西省人民政府安全生产委员会关于立即开展全省安全生产 风险隐患排查治理专项行动的通知 （晋安发电〔2020〕2 号） 提级调查的要求，2020 年 10 月 12 日，由山西煤矿安全监察局 牵头，组织山西省应急管理厅、晋城市人民政府、晋城市公安 局、晋城市应急管理局、晋城市总工会组成事故调查组，并邀 请晋城市监察委员会派员参加，对该起事故展开调查。事故调 查组下设技术鉴定组、管理调查组、综合资料组和责任追究组， 并聘请有关专家组成专家组协助事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、技术认 定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直 接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和 责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。 一、事故单位基本情况 （一）阳城县阳泰集团实业有限公司概况（一）阳城县阳泰集团实业有限公司概况 - 2 - 阳城县阳泰集团实业有限公司（以下简称阳泰集团）位于 晋城市阳城县西河乡郭河村，2005 年由阳城县国有资本投资运 营有限公司、阳城县城镇集体工业联合社和山西煤炭运销集团 晋城阳城有限公司共同出资组建。公司注册资本金 1.118 亿元， 阳城县国有资本投资运营有限公司持股 59.5， 阳城县城镇集体 工业联合社持股 30.6， 山西煤炭运销集团晋城阳城有限公司持 股 9.9。营业执照由阳城县市场监督管理局颁发，统一社会信 用代码为 91140522781034771W，营业期限自 2005 年 10 月 18 日至长期。安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号 为（晋）MK 安许证字〔2020〕DQ015Y3B2，有效期自 2020 年 11 月 2 日至 2023 年 11 月 1 日。 阳泰集团现有生产矿井 12 座，所属矿井开采 3 、9、15煤 层，资源储量共 7.98 亿吨，井田面积共 81.11km 2，总生产能力 为 990 万吨/年。公司设有党委书记、董事长，党委委员、总经 理，分管生产、安全、机电等副总经理、总工程师。职能部室 设有生产技术部、安全监察部、调度指挥中心、防治水部（机 电部、安标办） 、通风部、信息监控中心等安全生产部室。 （二）武甲煤矿基本情况（二）武甲煤矿基本情况 1.1.矿井概况矿井概况 武甲煤矿隶属于阳泰集团，位于阳城县芹池镇武甲村，是 山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办 发 〔2009〕 42 号文件批复的单独保留矿井。 矿井生产能力为 120 万吨/年，井田位于阳城县西北部，距离阳城县城约 30km，井田 - 3 - 面积 13.3401km 2，批准开采 3、15煤层，矿井地质储量 16106 万吨，现开采 3 煤层，煤层平均厚度为 5m，可采储量 4666.97 万吨。煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，3 煤层自燃倾 向性为不易自燃，煤尘无爆炸危险性，无冲击地压危险。矿井 开拓水平为437m，划分为 3 个采区，首采区为一采区。一采区 布置有 2 个综采工作面（3104 综采工作面、3105 备用工作面） 和 2 个综掘工作面（3106 回风顺槽掘进工作面和瓦斯治理巷掘 进工作面） 。 2.持证情况持证情况 武甲煤矿为证照齐全有效的生产矿井，采矿许可证由山西 省自然资源厅颁发，证号为 C1400002009111210044532，有效期 自 2020 年 8 月 13 日至 2022 年 8 月 13 日。安全生产许可证由 山西煤矿安全监察局颁发，证号为（晋）MK 安许证字〔2020〕 D172Y2B1，有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2022 年 8 月 13 日。 营业执照由山西省市场监督管理局颁发，统一社会信用代码为 91140000MA0GR4QY36，营业期限自 2010 年 11 月 17 日至 2041 年 6 月 6 日，经营范围为矿产资源开采、煤炭开采、煤炭洗选 加工、瓦斯气综合利用项目筹建。 3.安全管理机构设置情况安全管理机构设置情况 武甲煤矿配备有矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副 矿长、总工程师、通风区队长、防治水助理、通风副总、地测 副总，下设生产技术科、安监科、地测科、通风瓦斯科、调度 室、监控室等 16 个职能科室；设有综采队、综掘队、开拓队、 - 4 - 抽放队、机电队等 10 个队组。 4.4.生产系统基本情况生产系统基本情况 （1）开拓开采系统 矿井采用斜立井综合开拓方式，布置有主斜井、副斜井、 回风立井三个井筒。矿井开采水平为437m。3煤层划分为三个 采区，一采区位于井田中部，目前井下采掘作业全部集中在一 采区，该采区布置有 2 个综采工作面和 2 个综掘工作面。 （2）通风系统 矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。主 斜井、副斜井进风，回风立井回风。主通风机型号为 FBCDZ-8- №26，一用一备，矿井总进风量 10437m 3/min，总回风量 10204m 3/min。 （3）提升运输系统 矿井主斜井装备DTL100/35/2355型胶带输送机担负矿井 运煤任务，装备 RJKY45-25/1500（B）架空乘人装置担负人员运 送任务；副斜井装备 2JK-31.5/30 型提升机担负矿井材料、 设备提升任务。井下运煤系统采用 DTL100/80/2160 胶带输送 机运输，辅助运输采用 SQ-90/110B 型无极绳连续牵引车运输。 （4）排水系统 矿井在副斜井井底车场处建有中央水仓，主副水仓有效容 量为 1700m 3。中央水泵房配备 3 台 MD280-657 型矿用多级耐 磨离心式水泵，1 台工作 1 台备用 1 台检修，排水管路沿副斜井 敷设两趟φ273 无缝钢管至地面污水处理厂， 担负全矿井的排水 - 5 - 任务。 （5）瓦斯抽采系统 矿井建有地面瓦斯永久抽采泵站，抽采系统采用高低负压 分源抽采。高负压抽采系统装备 2 台 2BEC-90 型水环式真空泵， 1 用 1 备对本煤层进行瓦斯预抽。低负压抽采系统装备 2 台 2BEC-52 型水环式真空泵，1 用 1 备，用于采空区瓦斯抽采。 （6）消防防尘系统 矿井消防防尘系统采用静压供水，地面建有 1 座消防水池 容量为 2000m 3，敷设有消防洒水管路至井下各消防及洒水使用 点。 （7）供电系统 矿井采用双回路供电，其中一回来自芹池 220kV 变电站， 另一回来自武甲 110kV 变电站。地面工业广场北建有 35kV 变电 站，装设 SZ11-10000/35 型主变压器两台，分列式运行，井下 采用 10kV 高压入井。 5.5.安全避险安全避险““六大系统六大系统””基本情况基本情况 （1）安全监控系统 矿井采用 KJ340X 型安全监控系统。地面安装有监控主机、 KJJ18 矿用本安环网交换机；井下安装有 KJ340X-F 矿用分站、 KDW660/18、KDG660、KDG1140 三种矿用隔爆兼本安型断电馈电 器、KXB28 矿用本安型声光报警器及各种传感器。 （2）井下人员定位系统 矿井装备 KJ602 型井下人员定位系统，具有人员实时监测、 - 6 - 跟踪定位、轨迹回放、考勤统计、报表查询等功能。 （3）通讯联络系统 矿井装备 KT391 型矿用调度通讯系统、 KT323 型矿用无线通 讯系统和 KTK113 型井下广播系统。重要工作场所实现直通调度 功能，本安手机接入设备与调度通讯系统对接，广播系统具有 网络广播、定时播放、语音实时广播、远程控制和报警等功能。 （4）压风自救系统 矿井工业广场设置固定式空压机房，安装 2 台风冷 GA200/36.1/0.75 型螺杆式空气压缩机，一用一备。井下临时避 难硐室及采掘工作面设置 ZYJ 型压风自救装置。 （5）供水施救系统 地面建有容量为 2000m 3 和 600m 3 静压水池各一个， 通过管路 将水引入井下，各采掘作业地点采用 ZSJ 型供水施救装置。 （6）紧急避险系统 井底车场西侧 100m 处设置一个能容纳 100 人的永久避难硐 室，避难硐室装备压风、供氧、降温、气幕喷淋、监控、有害 气体净化等系统。采掘工作面设置临时避难硐室。 （三）事故地点及相邻区域基本情况（三）事故地点及相邻区域基本情况 事故发生地点位于西轨道大巷2034m处联络巷矸石仓上口。 1.1.事故区域巷道情况事故区域巷道情况 在矿井一采区 3 煤层底板下 15m 的岩层内由东向西平行开 拓三条大巷，由南向北依次是西轨道大巷、西胶带大巷和西回 风大巷（事故发生前均已施工到位） ，大巷水平间距均为 30m。 - 7 - 图 1 武甲煤矿“1010”事故地点巷道示意图 从巷道 1810m 处开始，煤层呈上坡走向，西轨道大巷和西回风 大巷沿煤层走向布置，西胶带大巷仍水平开拓。到 2034m 处， 西轨道大巷和西回风大巷距 3 煤层底板 15.5m，西胶带大巷距 3 煤层底板为 31.9m。如图 1 所示。 三条大巷均为半圆拱形断面，设计高度为 4.35m，宽度 5.15m，采用锚网喷支护。 在西轨道大巷 1810m 处、2034m 处分别布置一条联络巷，均 与西回风大巷相通；在 2079m 处布置一条联络巷与西胶带大巷 相通，此联络巷为斜巷。 2.2034m2.2034m 处联络巷施工情况处联络巷施工情况 2020 年 5 月 7 日零点班，武甲煤矿开拓队开始在西回风大 巷 2034m 处施工联络巷 （设计长度 60m， 半圆拱断面， 巷高 5.15m， 巷宽 4.3m） ，施工至 5 月 18 日 8 点班时停止施工，此时联络巷 已掘进 32m。6 月份矿方编制了西轨道大巷开拓工作面（II） 段补充规程 ，主要用于指导 2034m 处联络巷的后续施工以及西 轨道大巷从西向东掘进期间的施工。为加快掘进进度，补充规 程中对 2034m 处联络巷巷道断面进行了变更，将巷高由 5.15m - 8 - 变为 3.95m， 底部抬高， 巷宽 4.3m 保持不变。 7 月 2 日 16 点班， 2034m 处联络巷继续施工，施工过程中，巷道底部抬高形成的台 阶在综掘机割岩、落岩过程中进行了回填，施工 28m 后联络巷 施工到位，随后由西向东掘进西轨道大巷，施工 4m 后于 7 月 7 日 16 点班停掘。 3.3.矸石仓设计情况矸石仓设计情况 为解决煤与矸石分时段运输问题，武甲煤矿决定在西轨道 大巷 2034m 处联络巷中部施工一个矸石仓。2020 年 10 月 4 日， 矿方会审通过了山西阳城阳泰集团晶鑫煤业股份有限公司武 甲分公司矸石仓设计 （以下简称矸石仓设计 ） 。 矸石仓布置形式为垂直式，断面为圆形，设计直径为 7m， 垂深为 12m。矸石仓上口位于联络巷距西轨道大巷 30m 处，矸石 仓下口位于西胶带大巷 2034m 处巷道顶部，下口处安装放矸漏 斗，漏斗嘴下面安装胶带输送机。 10 月 5 日，武甲煤矿会审通过了山西阳城阳泰集团晶鑫 煤业股份有限公司武甲分公司矸石仓施工作业规程 （以下简称 矸石仓施工作业规程 ） 。作业规程确定的施工方法为先用 ZFY1.2/30/150 型反井钻机施工一个直径 244mm 的正向导孔， 再 由下向上反钻扩大为直径 1200mm。 矸石仓施工作业规程中明 确了安全技术措施扩孔完毕，在矸石仓上口使用两根钢轨配 合木板对孔口进行封闭，孔口封闭严实，周围设置栅栏，悬挂 警示标志，禁止人员进入。人员进入仓内作业时必须佩戴安全 带，安全带必须固定在牢固地点。 - 9 - 4.4.矸石仓施工及上口封口情况矸石仓施工及上口封口情况 2020 年 10 月 6 日， 开拓队在班前会上分别向 3 个队组宣贯 了矸石仓施工作业规程 。6 日零点班安装反井钻机，8 点班 开始施工 244mm 导向孔。7 日零点班导向孔打透，8 点班换反井 钻头开始扩孔，孔径为 1200mm。8 日 8 点班扩孔结束，将反井 钻头下放到西胶带大巷，拆除了反井钻机操作台并运至联络巷 口，并将钻机退至矸石仓旁边。因为矸石仓上口巷道底部回填 一层碎矸，反井钻孔施工至碎矸层时，四周碎矸掉下，形成了 一个圆形漏斗。 10 月 8 日 16 点班， 开拓队副队长张智锋组织当班工人完成 了移钻机和矸石仓上口的安全防护工作，利用架设钻机的钢轨 及木板、金属网片等棚住矸石仓上口，并在矸石仓南北两侧外 围安设栅栏，悬挂“禁止入内”警示牌。封口作业完成后至事 故发生前，开拓队再没有安排在矸石仓上口施工作业。 10 月 9 日零点班开拓队运送放矸漏斗至矸石仓下口，8 点 班安装放矸漏斗，当班期间开拓队队长马占红还对矸石仓上口 处的安全防护进行了检查，认为防护完好。16 点班安装完成放 矸漏斗，清理了矸石仓下口碎矸，延伸胶带输送机。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过（一）事故发生经过 2020 年 10 月 9 日 18 时左右，武甲煤矿生产副矿长张国锋 安排开拓队班组长吉虎山，晚上上班时再去查看矸石仓上面的 防护做的是否牢固。 - 10 - 10 月 9 日 22 时 30 分，开拓队队长马占红在队部主持召开 10 月 10 日零点班班前会，开拓队当班共出勤 24 人，另有安监 科两名安检工参加班前会，参会人员共计 26 人。马占红和副队 长李学社布置了工作任务。当班分两组作业，第一组 12 人（含 安检工朱爱兵） ，在西轨道大巷 11 联络巷以里和西胶带大巷机 尾斜巷清理巷道，由班组长吉虎山负责；第二组 14 人（含安检 工邢二兵）在 3105 进风顺槽进材料、安装胶带机、处理胶带边 毛线，由班组长上官建军负责。 9 日 23 时，作业人员开始入井。第一组 12 人行至西轨道大 巷 11 联络巷口处，吉虎山将作业人员分成两个小组，常晋锋、 苏传参、张文兵、焦向兵 4 人去西胶带大巷机尾斜坡平整巷道， 李学社巡查完后与 4 人同去。其余 7 人（吉虎山、郝海丰、杨 军锋、原成定、张太平、上官海丰、朱爱兵）去西轨道大巷拆 胶带机。7 人行至西轨道大巷 1900m 处附近开始作业，一共拆除 了约 70m 胶带。 10 日 6 时许，吉虎山再次分工，原成定、张太平、杨军锋、 郝海丰在西轨道大巷风门以西分段整理材料、清理巷道，上官 海丰在西轨道大巷 2034m 处联络巷内拆综掘机转载机架上的托 辊，安检工朱爱兵也在该联络巷内。 约 6 时 40 分，杨军锋和郝海丰正在码放皮带管架，吉虎山 走过来，叫上郝海丰一起到达西轨道大巷 2034m 处联络巷内， 又喊上与上官海丰在一起的朱爱兵，随后 3 人一起走到矸石仓 上口栅栏前， 郝海丰将栅栏打开， 3 人一起入内查看矸石仓情况。 - 11 - 上官海丰在距矸石仓上口 14.6m 处拆转载机架上的托辊，断断 续续听到 3 人说，下步扩仓时不知怎么施工，不知是炮采还是 怎么干。大约 20 分钟后，上官海丰听到郝海丰说 “头晕的， 头晕的” ，上官海丰抬头看到两个身影弯身在矸石仓上口，瞬间 掉下矸石仓，上官海丰就跑到栅栏处，看到矸石仓上口的木板 错开了一个口，看不见人，第一感觉 3 人都掉下去了。 （（二二））事故事故报告报告情况情况 10 月 10 日 7 时 10 分，开拓队副队长李学社在井下向调度 室汇报，西轨道大巷 2034m 联络巷矸石仓发生人员坠入事故； 当班调度员李亮夕接到汇报后，及时向正在召开调度会的生产 副矿长张国锋进行了汇报；7 时 34 分，张国锋向矿长常小强电 话汇报；7 时 35 分，张国锋向阳泰集团董事长郭志雄电话汇报； 8 时 32 分， 张国锋向阳城县应急管理局副局长陈永明电话汇报； 8 时 45 分，陈永明向晋城煤监分局电话汇报。 （（三三））事故事故应急处置情况应急处置情况 上官海丰发现 3 人掉入矸石仓后，赶紧跑出联络巷叫上在 附近作业的杨军锋、张太平、原成定经 2079m 处联络巷往矸石 仓下口跑。过了联络巷风门后，叫上在西胶带大巷机尾作业的 李学社等 5 人，一起到矸石仓下口施救。李学社、上官海丰、 杨军锋、常晋锋 4 人爬上矸石仓下口平台，把放矸漏斗嘴放下， 扒开矸石，将郝海丰、吉虎山、朱爱兵三人救出。第一个出来 的是郝海丰，头先出来，面朝下，帽子也掉了；第二个出来的 是吉虎山，第三个出来的是朱爱兵（由于救援紧张，参与救援 - 12 - 人员均未注意到后面两个受伤者的出来状态） ，随后用风筒布和 锚杆制成简易担架，将 3 人运出。 7 时 10 分， 李学社用西胶带大巷 11 联络巷处的电话向矿调 度室进行汇报。调度员李亮夕接到汇报后，立即通知正在开调 度会的生产副矿长张国锋等人，张国锋立即启动事故应急救援 预案，安排李亮夕通知当班带班矿长钟龙兴、科长王景波到现 场抢救伤员，通知 3106 回风顺槽和 3104 综采工作面人员迅速 参与救援，同时安排办公室联系 3 辆救护车到副井口待命。 7 时 20 分左右 3 名伤员被运至副井底，7 时 40 分左右 3 名 伤员被运至井口，由 3 辆救护车送往晋城大医院进行抢救。郝 海丰、吉虎山、朱爱兵 3 人经抢救无效于当日死亡。 三、事故原因分析 10 月 13 日 9 时 22 分至 13 时 25 分， 技术鉴定组与专家组相 关人员对事故现场进行了勘查，并提交了山西阳城阳泰集团晶 鑫煤业股份有限公司武甲分公司“1010”较大坠人事故现场勘 查报告 （以下简称现场勘查报告 ） ，情况如下 （（一一）事故现场勘查情况）事故现场勘查情况 1.1.西轨道大西轨道大巷巷1111 联络巷至西轨道大 联络巷至西轨道大巷巷20342034m m处联络巷口间处联络巷口间 的情况的情况 勘查人员行至西轨道大巷 1870m 处发现 2 部 FBD№7.1/2 45kW 型局部通风机，未连接风筒，风机前悬挂瓦斯检查牌，显 示当班瓦斯浓度为 0.04。行至 1898m 通过两道风门。在巷道 2000m 处设置有人员定位基站，2034m 处巷道南侧有一部调度绞 - 13 - 车（型号为 JQHS-5012）,调度绞车北侧有一部断开的胶带输 送机，已拆除至西轨道大巷 2000m 附近。 2.2.西轨道大巷西轨道大巷 2034m2034m 处联络巷情况处联络巷情况 沿西轨道大巷进入2034m处联络巷， 在联络巷口距左帮1.1m 处有一部 EBZ-260 型掘进机，在掘进机右侧 0.76m 处有一部 ZFY1.2/30/150 型反井钻机主机，长 2.6m，宽 1.43m；在距主机 右侧 1m 处有一台 ZLJ650 型探水钻机，探水钻机距巷道右帮 1.2m。 在距主机右侧偏巷口方向1.4m处有一台反井钻机操作台， 长 2.2m，宽 1.0m。 在西轨道大巷 2034m 处联络巷内设置有三道金属网做成的 警戒栅栏，每道栅栏由两片金属网（规格 4000mm1100mm）搭 接，用铁丝固定连接处，每道栅栏均挂有“禁止入内”警示牌。 第一道栅栏距联络巷巷口 16.55m，经询问，该栅栏为事故后保 护现场所设；第一道与第二道栅栏间距 10.75m，第二道与第三 道栅栏设在矸石仓两侧，间距 6.7m。第三道栅栏往北 11.6m、 18.6m 处分别构筑有调节风门，风门上部墙体设有 50cm50cm 的调节风窗。 从西轨道大巷往里，在距第一道栅栏约 0.5m 靠近右侧岩帮 处叠放有两架转载机架，此处为目击证人上官海丰所在位置， 距离矸石仓中心14.63m。 进入第一道栅栏， 在距第二道栅栏1.5m 靠近巷道右侧岩帮处堆放有胶带、转载机架和油桶，堆放长度 8.6m。在距第二道栅栏约 4.6m 靠近左侧岩帮处放置有一个直径 244mm 的钻头、七根钻杆和两台开关。 - 14 - 3.3. 矸石仓上口情况矸石仓上口情况 西轨道大巷 2034m 处联络巷呈拱形断面，巷道采用锚网喷 支护，巷道中部高 4.33m，宽 5.85m。此处有一个矸石仓，矸石 仓呈漏斗状， 西高东低， 高差约 0.8m， 漏斗上口为近似直径 4.3m 的圆形，往下 2.15m 至 12.0m 为直径 1.2m 的圆形钻孔。漏斗段 为碎矸，圆形钻孔段为实体岩层，岩性为泥岩或砂质泥岩。 矸石仓上口漏斗边缘距联络巷口 28.05m，距联络巷东帮 1.05m，距联络巷西帮 0.5m。在矸石仓上口碎矸上，南北向架设 有两根 8m 长的钢轨（钢轨规格为 30kg/m） ；钢轨上面铺有八块 长木板和两块短木板， 木板上放置有三张大金属网 （规格 4000mm 1100mm）和一张小金属网（规格 2000mm1100mm） 。矸石仓上 口由南向北第三块木板与第四块木板东端分别向南、北两侧错 开，形成一个“A”型缺口，缺口最宽处为 2.23m。 “A”型缺口 的两块木板与东侧巷道底板有高差，第三块木板距底板 0.57m， 第四块木板距底板 0.64m。 4.4. 西胶带大巷情况西胶带大巷情况 矸石仓下口在西胶带大巷 2034m 处，此处巷道高 4.6m，宽 5.6m。下口安装有放矸漏斗，漏斗四周与矸石仓有 30-50mm 的 缝隙，漏斗嘴处于打开状态。下方的胶带输送机上有一小堆矸 石，约 0.3m 3，输送机两侧巷道底板上也堆有一些矸石。在矸石 仓下口往东 13m 处有一个反井钻机扩孔钻头，直径 1200mm。 （（二二）事故原因分析）事故原因分析 1.1.矸石仓上口设置了两道栅栏和警示标志矸石仓上口设置了两道栅栏和警示标志，，符合符合煤矿安全煤矿安全 - 15 - 规程第五十七条的规定规程第五十七条的规定 煤矿安全规程第五十七条规定 “采用反井钻机掘凿暗 立井、 煤仓及溜煤眼时， 必须遵守下列规定 （4） 扩孔完毕， 必须在上、下孔口外围设置栅栏，防止人员进入” 。 武甲煤矿编制了矸石仓设计和矸石仓施工作业规程 ， 规定矸石仓上口、下口设置栅栏。 根据小组长燕云波和安全员石军军等人的调查取证笔录，确 认武甲煤矿于 10 月 8 日 16 点班利用架设钻机的钢轨及木板、金 属网片对已形成的漏斗口进行了棚盖防护，在矸石仓上口两侧设 置了栅栏，悬挂了“禁止进入”的警示标志。 因此， 武甲煤矿对于矸石仓的安全措施满足 煤矿安全规程 第五十七条的要求。 2.2.人员违反人员违反矸石仓施工作业规程矸石仓施工作业规程 ，，进入悬挂进入悬挂““禁止入内禁止入内”” 的栅栏防护区域内查看矸石仓情况的栅栏防护区域内查看矸石仓情况，，未未系系安全带安全带，，直接引发事故直接引发事故 （1）人员进入悬挂“禁止入内”的栅栏防护区域内 根据杨军锋和上官海丰的调查取证笔录， 2020 年 10 月 10 日 6 时 40 分左右，吉虎山和郝海丰、朱爱兵 3 人一起进入矸石仓上 口的栅栏内查看矸石仓情况，至事故发生时在此处停留了约 20 分钟。上官海丰断断续续听到他们几个人说，下步扩仓时不知怎 么施工，不知是炮采还是怎么干。 （2）进入栅栏内的人员未系安全带 根据国家标准GB/T 3608-2008 高处作业分级 ，高处作业 是指凡在坠落高度基准面 2m 以上（含 2m）有可能坠落的高处进 - 16 - 行的作业。 参照煤矿安全规程第五百二十条规定 “作业人员在 2m 及以上的高处作业时，必须系安全带或者设置安全网。 ” 武甲煤矿编制的矸石仓施工作业规程第三章第一节第二 款第 3 条规定 “人员进入仓内作业时，要在 1200mm 反向钻孔上 部孔口用钢轨木板盖好，同时作业人员必须系好安全带，确保安 全，发现问题立即处理” ；第四章第十节第 2 条规定 “人员进入 仓内作业时必须佩戴安全带，安全带必须固定在牢固地点” 。 根据现场勘查报告 ，矸石仓上口区域内未发现安全带及 其残留物证的相关材料；受伤人员被救时身上未系安全带；放矸 漏斗放出的碎矸中也未发现安全带。 3.3.西轨道大西轨道大巷巷 20342034m m 处联络巷由北向南处联络巷由北向南约约 2424m m 至至 3333m m 段底部段底部 回填碎矸回填碎矸，，矸石仓施工后上口形成漏斗并逐渐变大矸石仓施工后上口形成漏斗并逐渐变大，，是引发坠落是引发坠落 事故的危险因素事故的危险因素 （1）西轨道 2034m 处联络巷由北向南约 24m 至 33m 段底部 回填碎矸 根据生产技术科副科长栗正军的调查取证笔录，西轨道 2034m 处联络巷原设计高度 5.15m，2020 年 5 月联络巷由北向南 掘进 25m 左右时，质检科人员发现巷道高度仅 3.95m，要求开拓 队达到设计高度，随后开拓队进行卧底，至 32.5m 左右时停止掘 进。 此后煤矿对 2034m 处联络巷南段 （西轨道大巷 II 段的一部分） 巷道高度变更， 设计高度由 5.15m 变为 3.95m。 7 月开拓队恢复掘 进，对联络巷 25m 至 32.5m 区域进行了碎矸回填，巷道高度变为 - 17 - 3.95m。 （2）反井钻孔施工至碎矸层时形成漏斗，棚孔后漏斗直径 变大 据姬红兵、石军军、王军鹏、燕云波、张智锋的调查取证笔 录，10 月 8 日反井钻孔施工至回填碎矸层时，碎矸从钻孔落下， 形成了一个漏斗，目测漏斗直径约 1.7-2.0m。根据现场勘查报 告 ，现场勘查时矸石仓上口漏斗直径 4.3m、深 2.15m。 以上情况说明，从 10 月 8 日退钻、棚孔完工至 13 日事故现 场勘查时，漏斗口直径已由 1.7-2.0m 扩大到 4.3m。 4.4.排除人员缺氧窒息导致事故的可能排除人员缺氧窒息导致事故的可能 从通风系统来看，矸石仓上口的风流是经西轨道大巷→西轨 道大巷 2034m 处联络巷→西回风大巷；矸石仓下口的风流是经西 胶带大巷→西轨道大巷 2079m 处联络巷→西轨道大巷→西轨道大 巷 2094m 处联络巷→西回风大巷。 （1）人员在矸石仓上口查看情况时，处于全负压风流内。 西轨道大巷 2034m 处联络巷计划风量为 175m 3/min， 根据 武 甲煤矿测风旬报表 ，10 月 8 日矸石仓钻透风量调节后，西轨道 大巷 2034m 处联络巷内矸石仓上风侧实测风量为 216m 3/min，CH 4 浓度为 0.04，CO2浓度为 0.04。此后未进行风量调节。 （2）矸石仓下口放矸漏斗内堆积少量碎矸，没有封堵矸石 仓内的风流。 根据现场勘查情况，矸石仓下口放矸漏斗与西胶带大巷顶板 间存在较大的缝隙，有风流漏入的条件；根据调查取证笔录，救 - 18 - 人时矸石仓下口漏斗存有少量的碎矸，不足以封堵矸石仓内的风 流。 （3）矸石仓位于 3 煤层底板岩层内，未发现 CH 4、CO2异常涌 出。 矸石仓位于 3 煤层底板内，上口距离 3煤层底板 15.5m，矸 石仓上口为敞开的漏斗，下部位于实体泥岩或砂质泥岩内，没有 CH4和 CO2异常赋存带，不存在 CH4和 CO2异常涌出。 （4）现场勘查时，矸石仓风流由下向上，将钢尺向上吹起。 现场勘查时用粉末测试风流方向，确认矸石仓内的风流由下 向上。测量上口漏斗尺寸时，矸石仓内的风流将钢尺向上吹起。 因此，矸石仓内不存在 CH4、CO2等有毒有害气体积聚的条件。 5.5.尸检报告尸检报告 据山西省阳城县公安司法鉴定中心鉴定书（阳公司鉴法病字 〔2020〕062 号、063 号、064 号）给出的鉴定意见，朱爱兵符合 胸腔脏器损伤死亡，吉虎山、郝海丰符合颅脑损伤合并胸腔脏器 损伤死亡，三人的心血中均未检出 CO 成分，排除 CO 中毒死亡。 （（三三）事故）事故类别类别 依据煤炭工业企业职工伤亡事故报告和统计规定 （煤安 字〔1995〕第 50 号）及现场勘查报告 、 抢险救援报告 、 尸 体检验报告 、事故调查取证笔录，认定该起事故是一起人员从 矸石仓上口跌落引起的其他类事故。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 根据抢险救援报告 、 尸体检验报告及相关人员的调 - 19 - 查询问笔录，认定事故死亡人数为 3 人。事故共造成直接经济 损失约 411.254 万元。 五、事故发生前安全管理情况 （一）武甲煤矿对矸石仓施工（一）武甲煤矿对矸石仓施工开展专项安全开展专项安全风险辨识情况风险辨识情况 按照武甲煤矿关于推进煤矿安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制实施指南工作的通知 （武政字〔2020〕43 号）的规定，每年一次的年度安全风险辨识工作由矿长组织相 关人员实施，一月两次的安全风险辨识工作由各分管副矿长按 照专业分别牵头相关科队组织实施，其中技术方面的安全风险 辨识工作由总工程师牵头组织。 矸石仓施工前， 武甲煤矿总工程师钟龙兴于 2020 年 9 月 24 日组织机电科、生产技术科、通风瓦斯科、安监科、地测科、 开拓队、机电队、运输队、抽放队、修配队等科队在矿办公楼 四楼会议室对矸石仓施工进行了专项安全风险辨识，辨识出 17 条风险因素，形成了山西阳城阳泰集团晶鑫煤业武甲分公司 矸石仓施工专项辨识评估报告 ， 用于指导 矸石仓设计 和 矸 石仓施工作业规程的编制。在开展安全风险辨识前，由于相 关人员未查阅西轨道大巷 2034m 处联络巷施工的地质资料及相 关技术资料，也未到现场进行查看，故未能辨识出矸石仓施工 地点巷道底板不实，有浮矸的风险。 （（二二）武甲煤矿领导带班情况）武甲煤矿领导带班情况 经查武甲煤矿矿领导带班下井记录台账、人员定位信息等 资料，2020 年 1 月至 10 月 10 日，武甲煤矿矿领导带班下井没 - 20 - 有空班情况。施工 2034m 处联络巷和矸石仓期间，每班的带班 矿领导都到该作业地点进行了安全巡查。 10 月 10 日零点班， 矿总工程师钟龙兴为当班带班下井矿领 导。钟龙兴 10 月 9 日 23 时 23 分乘坐人车入井；23 时 45 分到 达井下永久避难硐室与 16 点班带班领导贾军龙进行交接班；交 接班后钟龙兴于 10 月 10 日 0 时 43 分到达 3104 综采工作面，3 时 46 分到达 3106 回风顺槽掘进工作面，5 时 06 分到达瓦斯治 理巷作业地点进行了安全巡查。 7 时 11 分在 3105 备用工作面进 风顺槽安全巡查时接到矿调度室李亮夕电话，告知西轨道大巷 2034m 处联络巷矸石仓发生事故，3 人掉进矸石仓里，便立即赶 往事故地点；7 时 21 分钟龙兴到达事故地点后，发现伤员已离 开；7 时 48 分赶至副斜井井底车场，发现伤员已出井。7 时 51 分到达永久避难硐室，安排井下各作业地点做好停产相关工作； 9 时 36 分同井下作业人员一起出井。 （（三三）武甲煤矿隐患排查情况）武甲煤矿隐患排查情况 武甲煤矿事故隐患排查治理制度规定矿长每月至少亲自 组织参加一次事故隐患排查，各分管副矿长每半月组织开展一 次本分管区域范围内的事故隐患排查。 经查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，矿长及分管副矿长共组 织参加隐患排查 59 次，排查各类隐患问题 698 条。具体统计情 况如下矿长组织参加 11 次隐患排查，排查各类隐患问题 161 条； 安全副矿长组织参加 18 次隐患排查， 排查各类隐患问题 179 条； 生产副矿长组织参加隐患排查 17 次， 排查各类隐患问题 149 - 21 - 条；总工程师组织参加隐患排查 16 次，排查各类隐患问题 88 条； 机电副矿长组织参加隐患排查 15 次， 排查各类隐患问题 121 条，对查出的问题均按“五落实”要求进行整改。以上检查次 数符合有关规定要求（除去春节和两会期间停产放假时间） 。 （（四四）阳泰集团监督检查情况）阳泰集团监督检查情况 按照阳泰集团阳泰字〔2020〕41 号文件规定挂牌责任领 导要严格执行省政府办公厅关于印发煤矿安全生产挂牌责任 制实施方案的通知 （晋政办发〔2012〕37 号）规定，每月至少 要到 1 个挂牌矿井下井检查指导 1 次；各挂牌责任部室对所包 矿井的全面检查每月不少于 2 次。 经查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，阳泰集团共对武甲煤矿 进行了 42 次安全检查（分别为1 月份 1 次、2 月份 5 次、3 月份 3 次、4 月份 4 次、5 月份 5 次、6 月份 6 次、7 月 6 次、8 月 5 次、9 月 6 次、10 月 1 次） ，共检查一般隐患问题 237 条。 其中集团安全挂牌责任领导生产副总经理孟社旗检查 9 次，检 查一般隐患 31 条；集团包矿部室生产技术部安全检查 37 次， 检查一般隐患 156 条，对查出的问题均按“五落实”要求进行 整改。以上检查次数符合有关规定要求。 2020 年 7 月 27 日，根据阳城县安全生产委员会关于进一 步巩固提升安全生产双重预防机制建设的通知（阳安发 〔2020〕 5 号）的文件要求，阳泰集团制定了阳城县阳泰集团实业有限 公司关于进一步巩固提升安全生产双重预防机制建设的通知 （阳泰字〔2020〕388 号）文件，将巩固提升安全生产双重预防 - 22 - 机制建设分两个阶段进行。第一阶段为自查自改“回头看”阶 段（2020 年 8 月底前） ；第二阶段为监督检查全覆盖阶段（2020 年 10 月底前） 。受武甲煤矿事故和其它所属矿井停产复产影响， 目前第二阶段的各项工作正在进行。 六、事故发生前地方安全监管情况 阳城县应急管理局根据阳城县应急管理局关于印发 2020 年度安全生产监督检查计划的通知 （阳应急发〔2020〕2 号） ， 在不同季度组织开展联合检查和专项检查；根据阳城县应急 管理局阳城县地方煤矿安全监督管理局关于明确2020年度煤矿 安全监管职责的通知 （阳应急函〔2020〕28 号）要求，对全县 地方监管的正常生产建设矿井做到每月全覆盖。阳城县煤矿安 全监管五人小组按照阳城县煤矿安全监管五人小组管理细则 （试行）要求，每周对包保的煤矿全面巡回检查 1 次。 经查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，阳城县应急管理局对武 甲煤业进行了 10 次安全检查，发现存在隐患和问题共计 75 条， 所提问题及隐患均已整改完毕。2020 年 9 月 21 日至 2020 年 10 月 10 日，煤矿安全监管五人小组（五人小组最近一次调整时间 为 9 月 21 日）对武甲煤矿共计检查 3 次（9 月 22 日、9 月 29 日、10 月 8 日） ，累计查处隐患和问题 21 条，所提问题及隐患 均已整改完毕。以上检查次数都符合有关规定要求。 七、事故原因和性质 （一）事故原因（一）事故原因 1.1.直接原因直接原因 - 23 - 吉虎山、朱爱兵、郝海丰三人违反山西阳城阳泰集团晶 鑫煤业股份有限公司武甲分公司矸石仓施工作业规程 ，进入悬 挂“禁止入内”的栅栏内查看矸石仓情况，且未系安全带，不 慎跌入矸石仓，坠落受伤致死。 2.2.间接原因间接原因 （1）武甲煤矿开展安全风险辨识工作不严不细，虽然在矸 石仓施工前也进行了风险辨识，并辨识出 17 个风险点，但在开 展安全风险辨识前，由于相关人员未查阅联络巷施工地点的地 质资料及相关技术资料，也未到现场进行查看，故