山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故调查报告.pdf

1 山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司 ““11111111”较大”较大透水透水事故调查报告事故调查报告 2020 年 11 月 11 日 2 时 36 分，山西朔州平鲁区茂华万通源 煤业有限公司（以下简称万通源煤业）发生一起较大透水事故， 造成 5 人死亡，直接经济损失 2570 万元。 事故发生后， 应急管理部党委书记黄明， 应急管理部副部长、 国家矿山安全监察局局长黄玉治，时任山西省省委书记楼阳生、 时任省长林武先后作出重要批示，要求全力搜救被困人员，查明 事故原因，依法依规严肃问责。应急管理部副部长、时任国家矿 山安全监察局副局长宋元明带领工作组紧急赶赴事故现场指导 抢险救援，时任山西省委常委、常务副省长胡玉亭带领相关部门 主要负责人第一时间赶赴现场，指挥抢险救援。至 2020 年 11 月 18 日 23 时 57 分，遇难人员全部找到，抢险救援工作结束。 依据中华人民共和国安全生产法 煤矿安全监察条例 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，经山西 省人民政府同意，2020 年 11 月 19 日，山西煤矿安全监察局组 织山西省应急管理厅、朔州市人民政府及朔州市公安局、朔州市 总工会、朔州市应急管理局、朔州市能源局等单位成立了山西朔 州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“1111”较大透水事故调查 组（以下简称事故调查组）, 对该起事故展开调查。事故调查组 下设技术组、 管理组和综合组， 并聘请专家组成专家组参与调查。 同时，邀请山西省监察委员会派员参加，山西省监察委员会指定 朔州市监察委员会同步成立事故追责问责审查调查组， 对有关地 2 方党委政府、 相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题 开展审查调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及 综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济 损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建 议以及防范和整改措施。2020 年 12 月 31 日，事故调查组向朔 州市监察委员会正式移交了 山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有 限公司“1111”较大透水事故技术鉴定报告和山西朔州平 鲁区茂华万通源煤业有限公司“1111”较大透水事故管理调查 报告 。期间，应事故追责问责审查调查组要求，事故调查组对 部分情况进行了补充调查，2021 年 6 月 4 日将山西朔州平鲁 区茂华万通源煤业有限公司“1111”较大透水事故管理调查报 告正式移交事故追责问责审查调查组。2021 年 10 月 20 日， 事故追责问责审查调查组将 山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有 限公司“1111”较大透水事故追责问责审查调查报告移送事 故调查组，对相关责任者提出了处理建议。现报告如下 一、事故单位基本情况 （一）万通源煤业基本情况（一）万通源煤业基本情况 1.1.矿井概况矿井概况 万通源煤业是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组 办公室以晋煤重组办发〔2009〕116 号文件批准的兼并重组整合 保留矿井，山西茂华能源投资有限公司作为主体，由原来的山西 朔州万通源二铺煤业有限公司、晋能二铺煤业有限公司、朔州万 3 通源安太堡煤业有限公司整合而成。万通源煤业由茂华公司、朔 州万通源能源投资集团有限公司（以下简称万通源能投）共同出 资组成，其中茂华公司出资比例为 70，万通源能投出资比例为 30。2003 年 11 月，华电煤业集团有限公司（以下简称华电煤 业）下设华电煤业山西分公司。2020 年 7 月， 华电煤业山西分公 司与茂华公司合署办公， 负责万通源煤业在内的 5 家煤矿的管理 工作。根据万通源煤业制定的山西朔州平鲁区茂华万通源煤业 有限公司章程有关规定，2018 年 10 月，万通源能投委派侯宝 林担任万通源煤业副董事长，代表万通源能投行使股东权利。 万通源煤业位于朔州市平鲁区白堂乡，距平鲁城区 3km。该 矿东与平朔安太堡露天煤矿相邻， 南与山西中煤潘家窑煤业有限 公司相邻， 西与山西朔州平鲁区阳煤泰安煤业有限公司 （已关闭） 相邻，北与山西朔州万通源井东煤业有限公司（已关闭）相邻。 万通源煤业井田面积为 15.1922km 2，采矿许可证批准开采 4 -11煤层，现开采 4煤层，核定生产能力 210 万吨/年，低瓦斯 矿井，水文地质类型为中等。4 煤层自然倾向性为Ⅱ类，有煤尘 爆炸危险性，矿井正常涌水量 147m 3/h,最大涌水量 220m3/h。 2.2.证照情况证照情况 万通源煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为 采矿许可证 证号 C1400002009121220048242， 有效期 2020 年 8 月 31 日至 2028 年 9 月 8 日。 安全生产许可证 证号（晋） 安许证字 〔2020〕 GY065Y1B2， 主要负责人 迟乃俊， 有效期2020 年 9 月 15 日至 2023 年 9 月 14 日。 4 营业执照 统一社会信用代码 911400001114734840， 法定 代表人刘宝山，有效期2017 年 9 月 28 日至长期。 矿长迟乃俊安全生产知识和管理能力考核合格证证号蒙 A379002196608162254，有效期自 2017 年 12 月 9 日至 2020 年 12 月 8 日。 3.3.整体托管情况整体托管情况 2019 年 3 月 31 日，万通源煤业与龙口矿业集团有限公司 （以下简称龙矿集团）签订了山西朔州平鲁区茂华万通源煤业 有限公司矿井安全生产托管合同 ；2020 年 1 月 1 日，双方又签 订了 山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司矿井安全生产托 管合同补充协议 ；托管期限自 2019 年 6 月 6 日起到 2023 年 12 月 31 日止。 山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司矿井安全生产 托管合同明确了托管方式及期限、双方的权利和义务、双方负 责的范围及费用的界定、双方的安全生产责任等内容。其中托管 方式为 万通源煤业将煤矿生产、 安全、 技术等生产系统及管理、 矿井安全生产标准化建设整体委托给龙矿集团， 由其负责煤矿的 全面安全生产管理并承担煤矿安全生产的相应责任； 龙矿集团组 建的专业队伍须符合国家相关规定， 有关管理人员必须具备相应 资格。合同中约定，托管费用中标综合承包单价为 48.89 元/吨 （含 16税） 。 2019 年 6 月 8 日，托管双方正式交接，安全生产工作由龙 口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司万通源煤业项目部 （以 下简称万通源煤业 （承托方） ） 具体负责， 万通源煤业 （委托方） 5 负责监督检查。整体托管后，万通源煤业于 2019 年 7 月 8 日进 行了安全生产许可证主要负责人变更。 4.4.管理机构设置及人员配备情况管理机构设置及人员配备情况 万通源煤业（委托方）设有董事会和经理层，其中董事会包 括董事长李志鹏，副董事长侯宝林（万通源能投派驻万通源煤业 代表） ，董事许健、王文、刘宝山、张思友、谢奇毅，监事吕晶、 李文； 经理层包括总经理李志鹏， 副总经理刘磊， 副总经理李飞， 纪检专员张鸿雁， 党委委员李文、 王淑振。 万通源煤业 （委托方） 下设综合管理办公室（人力资源、保卫） 、计划经营部、财务资 产部、党建监督部、销售管理部、生产监管部等 6 个职能部室， 在册劳动合同制员工 198 人。 万通源煤业 （承托方） 矿长迟乃俊、 生产副矿长 （分管采煤） 宋文德、生产副矿长（分管掘进）王淑振、安全副矿长李文、总 工程师初月明、机电副矿长王善波；下设技术装备部、安全管理 部、通风队、机电队 4 个安全生产管理机构和 1 个综采队、2 个 综掘队； 设有探水队， 探水队隶属技术装备部； 在册职工 578 人。 矿井按“三八”制组织生产作业，早班 8 时-16 时，中班 16 时-0 时，夜班 0 时-8 时。 5.5.主要系统概况主要系统概况 （1）开拓系统 矿井采用斜井开拓方式， 建有主斜井、 副斜井、 回风斜井 （1） 和回风斜井（2）4 个井筒。 主斜井井筒净宽 4.77m，净断面 13.94m 2，斜长 427m，倾 角 25，落底至 9 号煤层底板。担负全矿井的煤炭提升任务和 6 人员上下任务，为矿井的进风井和安全出口。 副斜井净宽 3.2m，净断面 10.42m 2，斜长 486.2m，倾角 20，落底至 9 号煤层底板。担负矿井的辅助提升、下放大件设 备任务，为矿井的进风井和安全出口。 回风斜井1净宽 4.5m，净断面 13.57m 2，斜长 344.2m， 倾角 21， 落底至 9 号煤层底板， 担负全矿井回风任务， 作为矿 井安全出口。 回风斜井2 净宽 2.6m，净断面 7.07m 2， 斜长 285.6m 倾角 25，落底至 9 号煤层顶板，担负全矿井回风任务，作为矿井安 全出口。 （2）通风系统 矿井采用中央并列式通风方式,机械抽出式通风方法。矿井 共布置四个井筒，主斜井、副斜井进风，回风斜井（1） 、回风斜 井（2）通过上下部联络巷联通，共同承担矿井回风任务。在回 风斜井（1）安装两台 FBCDZ-8-№28 型矿用防爆对旋轴流式通风 机，一用一备。矿井进风量 7038m 3/min，回风量为 7294m3/min。 采煤工作面采用 U 型通风， 掘进工作面采用局部通风机压入式通 风。 （3）供电系统 矿井采用双回路供电， 一回 35kV 电源引自康家窑 35kV 变电 站，导线型号为 JL/GIA-240，供电距离为 3.5km。另一回 35kV 电源引峙峪 110kV 变电站，导线型号为 JL/GIA-240，供电距离 为 11.2km。 地面建有 35kV 变电站一座， 安装两台 SZ11-16000/35 型变压器。井下设有一座中央变电所、一座采区变电所，采用双 7 母线分列运行模式。 （4）提升系统 主斜井安装 1 部 DTC120/50/2355 型钢丝绳芯带式输送 机，电机功率 2355kW。主斜井安装 1 部 RJKY45-35/1800 型架 空乘人装置，电机功率 45kW。副斜井安装一部 JK-3/31.5 型单 滚筒提升机，配套电动机功率 500kW、电压 10kV。 （5）运输系统 井下煤炭运输采用带式输送机运输， 一水平运输大巷安装一 部 DTL120/140/2160 型带式输送机， 一水平北运输大巷安装一 部 DTL120/140/2400 型带式输送机。 辅助运输系统采用无级绳 连续牵引车矿车运输， 一水平轨道大巷安装 SQ-80/75B 型无级绳 连续牵引车，一水平北轨道大巷安装 SQ-160/160PS 型无级绳连 续牵引车。 （6）排水系统 井下设 2 个排水泵房，分别为中央水泵房、采区水泵房。中 央水泵房安装 3 台 MD280-435 型离心水泵，扬程 215m，额定 流量 280m 3/h，一台工作，一台备用，一台检修，两趟Φ2738 型无缝钢管作排水管沿主斜井敷设至地面矿井水处理站。 采区水 泵房安装 3 台 BQS240-243-100/S 型潜水泵，扬程 72m，额定 流量 240m 3/h，一台工作，一台备用，一台检修，敷设两趟Φ273 8 型无缝钢管作排水管，由采区水泵房排送至中央水泵房。 （7）防尘洒水系统 矿井采取综合防尘措施，建立有防尘洒水系统。地面设有 1 座容积为 500m 3 静压水池，1 座容积为 250m 3 的备用静压水池，作 8 为井下消防洒水及井下各用水设施的用水水源，采用 D1334.0 型供水管路由主斜井引入井下，井下降压处理后采用 D108 4.0mm/D763.5mm 的供水管路送至各作业地点。 （8）防灭火系统 矿井采用以黄泥灌浆为主、注凝胶、喷洒阻化剂为辅的综合 防灭火措施，装备有 JSG9 型地面固定式煤矿自燃发火束管监测 系统。 （9）安全避险六大系统 监测监控系统 矿井装备1套KJ350X型煤矿安全监控系统。 人员定位系统矿井装备 1 套 KJ236 型人员定位系统。 压风自救系统矿井地面配备 2 台 ERC-270SAL/0.8 型螺杆 式固定空压机，一用一备。 供水施救系统矿井供水施救水源取自本矿地面静压水池。 供水施救管道与消防洒水管道共用， 矿井采用 ZYJ 型供水施救装 置。 通信联络系统矿井安装有 DDK-6 多媒体调度通信系统、 KT28C-3GSCDMA 无线通讯系统和 KT199 井下应急救广播系统，井 下电话机使用防爆型、本质安全型。 井下紧急避险系统2 个永久避难硐室，1 个位于运轨二联 巷往里，额定避险人数 60 人，另一个位于运轨一联巷往外，额 定避险人数 100 人。 （（二二）万通源煤业（委托方）上级单位概况）万通源煤业（委托方）上级单位概况 1.1.中国华电集团有限公司基本情况中国华电集团有限公司基本情况 中国华电集团有限公司（以下简称华电集团）是 2002 年底 9 国家电力体制改革组建的国有独资发电企业， 属于国务院国资委 监管的特大型中央企业，也是中央直管的国有重要骨干企业，共 设 17 个职能部门，其中安全环保部、煤炭产业部是涉煤安全管 理部门，下设华电煤业集团有限公司、华电国际电力股份有限公 司等二级公司。主营业务为电力生产、热力生产和供应，与电 力相关的煤炭等一次能源开发以及相关专业技术服务。 2.2.华电煤业基本情况华电煤业基本情况 华电煤业成立于 2005 年 8 月，是华电集团专门从事煤炭及 相关产业开发、运营的专业公司，注册资本 36.57 亿元，现有股 东 8 家， 其中 华电集团控股 76.37，华电国际电力股份有限公 司等华电集团系统内 7 家单位合计参股 23.63。 营业执照统 一社会信用代码为 91110000710933614K， 法人代表王旺旺， 营业 期限为长期； 安全生产许可证证号为（国）MK 安许证字 〔20170010Y〕 ，有效期自 2020 年 9 月 6 日至 2023 年 9 月 5 日。 华电煤业设董事长、总经理、工会主席、纪委书记、总会计师各 一名和副总经理两名；本部设 15 个职能部门，下设 2 个分支机 构（山西分公司、内蒙古分公司） 、4 个全资子公司、11 个控股 公司、15 个参股公司，专业化管理华电集团山西、内蒙区域的 8 个煤炭企业。事故发生时拥有生产矿井 23 座，生产能力 5150 万 吨/年。 3.3.华电煤业山西分公司（茂华公司）基本情况华电煤业山西分公司（茂华公司）基本情况 华电煤业山西分公司（茂华公司） （以下简称华电煤业山西 分公司）现设有纪委书记 1 名（总经理空缺，主持工作） 、副总 经理 2 名和党委委员 2 名，下设综合管理办公室、计划经营部、 10 财务资产部、党建工作部、监督部（纪检办公室） 、安全生产技 术部、销售管理部 7 个职能部门，定员 25 人。 目前， 华电煤业山西分公司负责山西石泉煤业有限责任公司、 万通源煤业、山西朔州平鲁区茂华东易煤业有限公司（以下简称 东易煤业） 、山西朔州平鲁区茂华白芦煤业有限公司（以下简称 白芦煤业）和山西朔州平鲁区茂华下梨园煤业有限公司（以下简 称下梨园煤业）的管理工作。其中万通源煤业、白芦煤业、下梨 园煤业由龙矿集团整体托管， 东易煤业由徐州矿务集团有限公司 整体托管。 （（三三）万通源煤业（承托方）上级单位概况）万通源煤业（承托方）上级单位概况 1.1.山东能源集团有限公司基本情况山东能源集团有限公司基本情况 山东能源集团有限公司（以下简称山东能源集团）是山东省 委、省政府于 2020 年 7 月联合重组兖矿集团和原山东能源集团 2 家省属重要骨干企业，组建成立的大型能源企业集团。注册资 本 247 亿元，注册地济南。龙矿集团是山东能源集团旗下的权属 企业之一。 2.2.龙龙矿矿集团基本情况集团基本情况 龙矿集团前身为龙口矿务局，成立于 1987 年 5 月；2003 年 3 月，改制为龙矿集团，是山东能源集团旗下权属企业之一，注 册资本 27.03781 亿元，主营业务煤炭开采、销售。 营业执照 统一社会信用代码 9137000016942321XR,，法定代表人侯宇刚， 有效期为长期。 安全生产许可证证号为（鲁）MK 安许证字 〔[2015]Q1-008〕 ，有效期为 2020 年 8 月 11 日至 2023 年 8 月 10 日） 。 龙矿集团下设机关部室 12 个，其中包括安全监察局、生 11 产技术部、机（油）电管理部、调度指数中心和技术（研发）中 心（环境保护中心）等 5 个安全生产管理机构；现自有 4 对生产 矿井，另外在山西朔州、内蒙整体托管了 4 对矿井，其中在山西 朔州共托管 3 座矿井（万通源煤业为其中之一） 。 3.3.龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司基本情况龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司基本情况 龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司 （以下简称龙矿 集团山西分公司）成立于 2019 年 4 月 3 日，为龙矿集团对外托 管经营的管理平台， 与山西龙矿能源投资开发有限公司合署办公， 一套机构、两块牌子。龙矿集团山西分公司全面负责各托管项目 部的安全管理、日常监督和对外协调工作。公司设置党委书记、 党委副书记、总经理各 1 名和副总经理 2 名，下设安全管理部、 生产技术部、经营绩效考核部和党群工作部（综合管理部）等 4 个部室。 （（四四）山西益一盛矿山机电有限公司概况）山西益一盛矿山机电有限公司概况 山西益一盛矿山机电有限公司（以下简称益一盛公司）主要 经营范围为矿山专用设备维修及销售，矿山设备安装、维修及技 术咨询服务； 矿山工程服务； 矿山工程劳务服务 （不含劳务派遣） 等。营业执照 统一社会信用代码 91140600MA0JY0PL0T （1-1） ， 法定代表人为郝万春，有效期自 2018 年 03 月 01 日至 2028 年 02 月 29 日。 2017 年底李成喜找到郝万春（个体汽车修理工） ，让他帮忙 以他为法定代表人注册一家公司。2018 年 3 月 1 日益一盛公司 注册成立，法定代表人为郝万春，但郝万春未参与过公司管理， 益一盛公司实际控制人为李成喜。 李成喜安排段永清具体负责益 12 一盛公司相关煤矿工程管理工作。2019 年 8 月份左右，该公司 开始向万通源煤业提供油脂、支护材料、机电设备小型配件等材 料； 2019 年年底承包了万通源煤业 40103 工作面安装工程， 2020 年 3 月份左右安装完毕。 二、事故相关情况 （一）事故地点基本情况（一）事故地点基本情况 矿井根据煤层赋存特征，设计利用一水平（标高1235m）服 务 4 、6煤层，在 4煤层中布置有一水平运输大巷、一水平轨道 大巷、一水平回风大巷和总回风大巷与 4 个井筒相连，并沿井田 中央南北向布置一水平北运输大巷、 一水平北轨道大巷和一水平 回风大巷， 在井田中部向东布置一采辅助运输巷和一采辅助回风 巷与一水平北三条大巷相连。 万通源煤业正在一采区（401 采区）进行开采，该采区现布 置有 1 个采煤工作面，即 40103 综放工作面；4 个掘进工作面， 即 40105 切眼掘进工作面、40105 运输顺槽掘进工作面、一采泄 水巷掘进工作面（原设计为 40108 回风顺槽，事故前停掘放水） 和 40108 运输顺槽掘进工作面。 本次事故发生在 40108 运输顺槽掘进工作面迎头。40108 运 输顺槽掘进长度为 385.30m，西侧与一水平北运输大巷平行，间 距约为 37.39m；东侧与一采泄水巷和原 103 盘区运输巷平行， 间距分别约为 122.85m 和 150.55m，同时东侧距 2002-2004 年采 空区 213.10m。依据事故区域邻近的 430 钻孔柱状图，4 煤层厚 度约 13.38m，其顶板为砂质泥岩、砂岩，底板为泥岩、砂质泥岩 和高岭土。 13 （二）事故区域防治水情况（二）事故区域防治水情况 山西省地质工程勘察院出具的 山西朔州平鲁区茂华万通源 煤业有限公司 40108 运输顺槽 283m 处超前物探报告 显示 2020 年10月14日， 在40108运输顺槽掘进工作面283m处采用YCS160 矿用本安型瞬变电磁仪， 进行了超前探测， 底板斜下 15方向断 面，左帮 60、正前 90、右帮 45方向距离 100m 外，有相对 低阻异常存在。2020 年 10 月 18 日至 21 日，在 40108 运输顺槽 掘进工作面 5 号钻场处施工了 10 个钻孔，孔深 38m-90m。 一采泄水巷东部靠近二铺二矿老空区， 第二钻场钻孔施工过 程中出水，自 9 月 12 日开始放水，至事故发生前，放水仍在进 行，累计放出水量 81789m 3。 （三）关于增加（三）关于增加 4010840108 工作面的动议及批复情况工作面的动议及批复情况 2020 年 6 月上旬，万通源煤业董事长李志鹏、万通源煤业 矿长迟乃俊在万通源煤业副董事长侯宝林办公室商议矿井生产 接续情况时， 由于规划的 40106 工作面和 40107 工作面受原临近 矿井采空区影响不能布置、40105 工作面掘进工程滞后等原因可 能导致矿井生产接续紧张， 侯宝林提议能否在一采区另外增加一 个工作面，经商议，李志鹏、侯宝林、迟乃俊三人根据井下实际 采掘布置情况决定布置 40108 工作面。 2020 年 6 月 23 日，万通源煤业（委托方）起草了关于一 采区增加布置 40108 工作面的请示 （茂华万通源监〔2020〕11 号）上报华电煤业山西分公司。2020 年 7 月 13 日，华电煤业山 西分公司以 关于万通源煤矿一采区增加布置 40108 工作面的批 复 （山西分公司安〔2020〕41 号）同意该方案。 14 万通源煤业在一采区东翼布置 1 个采煤工作面和 3 个掘进 工作面同时作业， 未将 40108 工作面采掘作业计划向平鲁区政府 相关部门报备。 （四）（四）4010840108 运输顺槽掘进工作面施工队伍情况运输顺槽掘进工作面施工队伍情况 侯宝林派驻万通源煤业的联络员孙奇睿在侯宝林授意下， 多 次向李志鹏和迟乃俊推荐把 40108 工作面掘进工程承包给向万 通源煤业（承托方）供应井下材料的个体老板李成喜，李志鹏表 示同意，迟乃俊开始未同意，但最终接受了这件事。之后，李成 喜自己负责材料供应，将掘进作业转包给个体老板刘春浩。 2019 年下半年， 刘春浩曾通过朋友介绍找到侯宝林， 提出想 施工煤矿掘进工程， 侯宝林将他推荐给了万通源煤业时任矿长王 衍生， 随后刘春浩承包了该矿一采区辅助运输巷和一采区回风巷 的掘进工程，上述掘进工程于 2019 年 12 月停工，该掘进工程款 由万通源煤业 （承托方） 以劳务派遣的方式进行了结算。2019 年 12 月 17 日，龙矿集团山西分公司任命迟乃俊为万通源煤业矿长 后，不再使用这支队伍。 李成喜与万通源煤业 （承托方） 、 刘春浩均未签订承包合同， 安排段永清负责与矿方进行掘进工程的相关事宜沟通协调。 李成 喜、刘春浩两人均无施工井巷工程的资质。 施工队伍由刘春浩个人临时组建， 矿方编为 106 队， 2020 年 6 月份组建完成并入矿， 6 月 19 日在一采区辅助回风巷溜煤眼往 东 150m 处正式开口施工。 106 队设掘进队和探水队，其中掘进队共 37 人，队长郭明 龙、副队长王焕仁、技术员李宝林、材料员汪保成，早班（检修 15 班）共 13 人，中班（生产班）共 10 人，夜班（生产班）共 10 人；探水队共 13 人，队长杨润林。 2020 年 7 月，万通源煤业（承托方）向万通源煤业（委托 方）提交了一份补充协议的草拟稿，其中提到 40108 工程款结算 的问题。按照补充协议，40108 的工程款将由万通源煤业（委托 方）按月以 07 计价标准向万通源煤业（承托方）支付，付款的 方式为万通源煤业（委托方）付给龙矿集团山西分公司，龙矿集 团山西分公司向万通源煤业（承托方）拨款，然后再由万通源煤 业（承托方）向施工队支付。但万通源煤业（委托方）和万通源 煤业（承托方）就补充协议进行了多次谈判，未达成一致意见； 至事故发生前，补充协议一直未能签订，万通源煤业（承托方） 未与李成喜就 40108 运输顺槽掘进工程款进行过约定， 也未与李 成喜进行过结算，李成喜也未与刘春浩进行过结算，106 队工人 工资均由刘春浩垫资支付。 2020 年 9 月 13 日，侯宝林、李志鹏与迟乃俊谈到 106 队的 管理问题， 提出一是在工程款结算时将 40108 工作面煤量予以扣 除，二是如果万通源煤业（承托方）同意管理 106 队，可以付给 他们相应的管理费，但最终未达成一致意见，也未扣除 40108 工 作面煤量。 （五）（五）4010840108 运输顺槽掘进工作面施工情况运输顺槽掘进工作面施工情况 2020 年 6 月 19 日，106 队自一采辅助回风巷开口施工一采 泄水巷掘进工作面，掘进 51m 后停止掘进。7 月 25 日，开始掘 进 40108 工作面联络巷，8 月 15 日掘进至与 40108 运输顺槽的 交叉点位置后，向一采辅助运输巷方向掘进，距离一采辅助运输 16 巷 1.5m 时停止掘进，调头向南施工 40108 运输顺槽。 （六）（六） 4010840108 运运输顺槽掘进工作面作业规程及探放水设计编输顺槽掘进工作面作业规程及探放水设计编 制审批情况制审批情况 40108 运输顺槽掘进工作面作业规程由 106 队技术员李宝林 编制，2020 年 8 月，万通源煤业（承托方）组织会审通过了该作 业规程，矿长迟乃俊、总工程师初月明、生产副矿长（掘进）王 淑振、安全副矿长李文、机电副矿长王善波及各安全生产技术专 业的负责人均签字同意。 40108 运输顺槽掘进工作面探放水设计由 106 队探水队长杨 润林编制，段永清（40108 运输顺槽掘进工程管理人员）审批， 无矿方人员签字同意。 （七）（七）4010840108 运运输顺槽掘进工作面探放水情况输顺槽掘进工作面探放水情况 40108 运输顺槽掘进工作面探放水工程由 106 队自行负责， 106 队设有探水队，探水队由刘春浩个人临时组建，探水队人员 无探放水特种作业人员操作资格证，40108 运输顺槽掘进工作面 探放水设计、钻孔施工均由 106 队自己完成，钻孔无人验收。长 探钻孔由探水队施工， 短探钻孔由掘进队每天早班安排专人施工。 （八）其（八）其他他相关情况相关情况 1.1.4010840108 运输顺槽掘进工作面与一采区辅助运输巷之间留运输顺槽掘进工作面与一采区辅助运输巷之间留 设设 1.5m1.5m 煤柱情况煤柱情况 2020 年 8 月 15 日，40108 运输顺槽掘进工作面开始向一采 区辅助运输巷方向掘进，在与一采区辅助运输巷剩余 1.5m 煤柱 时，万通源煤业（承托方）以贯通后影响在一采区辅助运输巷安 装胶带输送机为由，让 106 队停止掘进，掉头向南施工 40108 运 17 输顺槽。 2 2. .4010840108 运运输顺槽掘进工作面安全监测监控系统和人员位输顺槽掘进工作面安全监测监控系统和人员位 置监测系统安设情况置监测系统安设情况 40108 运输顺槽掘进工作面安设有甲烷传感器、一氧化碳传 感器、 风筒传感器， 但传感器数据均未上传至安全监测监控系统； 40108 运输顺槽掘进工作面未安设人员位置监测系统分站。 3.3.106106 队人员队人员安全培训和携带人员定位卡情况安全培训和携带人员定位卡情况 106 队人员均未进行岗前安全培训，仅贯彻了掘进工作面作 业规程即入井工作。2020 年 6 月份入井的第一批工人从万通源 煤业（承托方）领取过人员定位卡，但部分人员人卡不符；11 月 4 日入井的 11 名新工人均未配发定位卡。 4 4. .4010840108 运运输顺槽掘进工作面密闭输顺槽掘进工作面密闭及及启封启封情况情况 为逃避上级检查，40108 运输顺槽掘进工作面先后进行过三 次密闭。9 月 14 日、10 月 2 日，万通源煤业（承托方）先后两 次安排 106 队对 40108 运输顺槽掘进工作面进行密闭，106 队在 一采泄水巷与联络巷交叉口处砌筑了密闭， 检查结束后 106 队自 行启封，继续掘进。10 月 21 日第三次因上级检查进行了密闭， 24 日启封后开始排水，11 月 4 日中班 106 队自行恢复掘进。三 次密闭均由 106 队擅自启封。 5.5.上上级企业级企业停停止止 4010840108 运输顺槽掘进工作面作业运输顺槽掘进工作面作业及落实及落实情情 况况 2020 年 8 月 27 日，龙矿集团、龙矿集团山西分公司在万通 源煤业检查发现安全隐患后， 下达停止 40108 运输顺槽掘进作业 的指令。2020 年 9 月 15 日，华电煤业山西分公司因一采泄水巷 18 探放水钻孔出水量大，下达关于万通源 40108 运输顺槽停止掘 进的通知 。针对两次停止作业指令，万通源煤业（承托方）均 未执行。 6.6.关于协商终止托管合同的相关情况关于协商终止托管合同的相关情况 2020 年 9 月 17 日，龙矿集团因“万通源煤业受诸多因素影 响，安全生产存在较大风险隐患，严重危及职工生命安全”向华 电煤业发函商榷终止与万通源煤业整体托管合同的相关事宜， 拟 9 月底停止作业； 2020 年 9 月 18 日，华电煤业向龙矿集团回函答复，请龙矿 集团在新中标单位进场前，严格履行托管的相关责任，确保煤矿 安全生产平稳、员工队伍稳定；新中标单位进场与龙矿集团完成 交接后，协商终止托管合同； 2020 年 9 月 27 日，华电煤业向龙矿集团提出三对托管矿井 （白芦煤业、下梨园煤业、万通源煤业）一并退出的意见； 2020 年 10 月 14 日，龙矿集团总经理一行到华电煤业提出 终止白芦煤业、下梨园煤业、万通源煤业托管，并就队伍退场、 工程结算交换意见； 2020 年 10 月 16 日，华电煤业向龙矿集团发函，请龙矿集 团在 10 月 22 日前，分别向白芦煤业、下梨园煤业、万通源煤业 出具终止托管合同的书面文件，在正式协商终止托管合同前，请 龙矿集团务必保证相关煤矿员工队伍稳定、安全生产正常； 2020 年 10 月 22 日，龙矿集团向华电煤业回函，同意华电 煤业提出的三对矿井一并退出的意见， 希望双方以最短的时间做 好收尾工作，最大限度地保证矿井安全、职工稳定。 19 三、事故发生经过、报告及应急处置情况 （（一一）事故发生经过）事故发生经过 2020 年 11 月 10 日 21 时 30 分，106 队夜班 8 名员工张义、 吴光新、贾兵平、贾永红、段志富、李向军、孙六、赵荣志来到 矿 1 号楼五层会议室，由队长郭明龙组织召开了班前会。 22 时 30 分左右，张义等 8 人一起下井，大约 23 时左右到 达井下 40108 运输顺槽作业地点， 其中张义负责 40108 运输顺槽 带式输送机，吴光新负责 40108 工作面联络巷简易带式输送机， 贾兵平负责一采泄水巷运煤铁溜， 其余 5 人在 40108 运输顺槽掘 进工作面迎头工作。 10 日 23 时至 11 日 2 时，张义等 8 人主要进行带式输送机 的维修工作；11 日 2 时 10 分左右，开始进行 40108 运输顺槽掘 进工作面掘进。 11 日 2 时 36 分，张义听到一声巨响，随即有风吹出，带式 输送机也自动停止运转，他感觉到有水涌出，随即边跑边喊道 “出水了，赶快跑” ，吴光新和贾兵平听到喊话后也随他一起往 外跑，并在一采辅助回风巷溜煤眼处遇到综掘队电工刘志刚；11 日 2 时 39 分，4 人一起跑到了位于一采区北轨道大巷与一采区 辅助回风巷联络巷二部车场电话处，由刘志刚向调度室汇报 “106 队迎头打出水来了，里面还有 5 个人没出来” ；11 日 2 时 55 分左右， 值班调度员武斌、 信息员史世强分别通过调度电话和 语音广播通知井下所有工人立即撤离。 截止 2020 年 11 月 11 日 4 点 30 分，透水事故后安全升井 86 人，40108 运输顺槽掘进工作面其余 5 名作业人员被困。 20 （（二二））事故报告及应急处置情况事故报告及应急处置情况 1.1.事故报告情况事故报告情况 2020 年 11 月 11 日 2 时 36 分事故发生，2 时 39 分，综掘队 电工刘志刚用井下电话向调度室报告了事故情况， 调度室值班调 度员武斌随即向矿长迟乃俊进行了报告。 11日3时55分， 武斌电话向朔州市应急管理局进行了报告。 11 日 5 时 56 分，原朔州煤矿安全监察站接到事故报告。 11日5时59分， 武斌电话向平鲁区应急管理局进行了报告。 事故发生后， 万通源煤业未在规定的时间内向平鲁区应急管 理局和原朔州煤矿安全监察站上报①，属迟报。 2.2.事故应急处置情况事故应急处置情况 事故发生后，矿长迟乃俊到达调度室，立即启动了应急救援 预案，组织开展救援工作，并安排分管生产工作的副矿长宋文德 和总工程师初月明入井查看情况，开展救援工作。 华电煤业和龙矿集团接到事故报告后， 要求万通源煤业立即 撤出井下所有作业人员， 启动应急救援工作， 全力搜救被困人员， 同时要求万通源煤业将救援进展情况及时汇报。 应急管理部、国家矿山安全监察局以及省委省政府、朔州市 委市政府接到事故报告后，应急管理部副部长、时任国家矿山安 全监察局副局长宋元明带领工作组，时任省委常委、常务副省长 胡玉亭带领相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场协调救援 工作， 朔州市委市政府和平鲁区区委区政府主要领导赶赴事故现 场后，启动应急预案，成立了抢险救援指挥部，立即组织开展救 ①生产安全事故报告和调查处理条例第九条生产安全事故报告和调查处理条例第九条事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报 告；单位负责人接到报告后,应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全 生产监督管理职责的有关部门报告。 21 援。 抢险救援指挥部先后调集了 6 支救护队 （国家矿山应急救援 大同队、 朔州市应急救援大队、 中煤平朔救护消防应急救援中心、 平鲁区应急救援大队、朔城区应急救援大队、山阴县矿山救护中 队）19 支小队 191 人，同时还调集了朔州消防救援队、蓝天救援 队、 天津深之蓝机器人救援队和深圳潜鲛搜救机器人救援队共计 50 人参加事故救援工作，并调配了水泵 29 台（包括技术较为先 进的机器人排水泵 2 台 200 立方米/小时、 皮划艇排水泵 2 台 200 立方米/小时） ，排水管 13530 米，移动变电站 4 台、电缆 5830 米，皮划艇 2 艘，地面钻机 3 台，潜水探测机器人 3 台等物资参 与事故救援工作。 17 日 19 时 18 分至 18 日 23 时 57 分，在 40108 运输顺槽先 后搜寻到贾永红、 段志富、 李向军、 孙六、 赵荣志 5 名遇难人员， 并运送至地面，抢险救援结束。 本次抢险救援历时 188 个小时