煤矿安全监管行政执法文书样式.pdf

附件 1 煤矿安全监管煤矿安全监管 行政行政执法文书样式执法文书样式 2 目目 录录 1.执法案卷首页 2.档案卷内目录 3.检查方案 4.现场检查记录 5.现场处理决定书 6.撤出作业人员指令书 7.抽样取证通知书 8.先行登记保存证据通知书 9.先行登记保存证据处理决定书 10.鉴定委托书 11.查封（扣押）决定书 12.延长查封（扣押）期限决定书 13.查封（扣押）处理决定书 14.停供电（停供民用爆炸物品）决定书 15.停供电（停供民用爆炸物品）函告书 16.解除停供电（停供民用爆炸物品）函告书 17.复查意见书 18.立案决定书 19.询问通知书 20.调查询问笔录 21.行政处罚告知书 3 22.陈述、申辩笔录 23.听证通知书 24.不予受理听证申请通知书 25.听证笔录 26.听证会报告书 27.行政执法决定法制审核意见书 28.案件处理呈报书 29.集体讨论记录 30.行政处罚决定书 31.送达收执 32.罚款缴纳催告书 33.加处罚款决定书 34.延期（分期）缴纳罚款决定书 35.行政强制执行事先催告书 36.强制执行申请书 37.移送书 38.涉嫌犯罪案件移送书 39.行政执法有关事项审批报告 40.案件结案报告 4 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 执法案卷首页执法案卷首页 执法执法 单位单位 案卷案卷 类别类别 案卷案卷 题名题名 起止日期 年 月 日 至 年 月 日 本卷共 件 页 归档日期 年 月 日 承办人（签名） 档 号 保管期限 5 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 档案卷内目录档案卷内目录 序号序号 文号文号 题名题名 日期日期 页号页号 备注备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 6 煤矿安全监煤矿安全监管行政执法文书管行政执法文书 检查方案检查方案 一、被检查单位 二、监管类型或方式 三、检查时间 四、煤矿概况 五、检查地点 六、检查的主要内容和分工见明细表（详见检查分工明细表 ） 七、其他事项 附件检查分工明细表 编制人（签名） 日期 带队人（签名） 日期 审批人（签名） 日期 7 附件 检查分工明细表检查分工明细表 检查检查 事项事项 检查内容检查内容 检查检查主要资料及方法主要资料及方法 检查地点检查地点 检查检查分工分工 调整调整 情况情况 8 煤矿安全监管煤矿安全监管行政行政执法文书执法文书 现场检查记录现场检查记录 被检查单位 检查时间 采矿许可证证号 有效期 安全生产许可证证号 有效期 统一社会信用代码 主要负责人 联系电话 检查地点（路线） 检查人（签名） 记录人（签名） 陪同检查人员 检查情况 被检查单位意见 单位负责人签名 日期 9 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 现场处理决定书现场处理决定书 A（B）煤安处〔 〕D 号 本机关于 （时间） 现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为， 现作出以下现场处理决定 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 人 民政府或者 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 现场执法人员（签名） 执法证号 执法证号 被检查单位负责人（签名） 日期 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。 10 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 撤出作业人员指令书撤出作业人员指令书 A（B）煤安撤〔 〕D 号 本机关于 年 月 日 时 分，在对你单位检查时，发 现在 有 等威胁作业人员生命安全的紧急情况， 根据 中华人民共和国安全生产法 第 条 第 款第 项规定，现责令立即从 危险区域内 撤出作业人员。 此指令 年 月 日 时 分现场已作出。 如果不服本指令，可在接到本指令书之日起 60 日内向 人 民政府或者 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间不停止执行本指令。 现场执法人员（签名） 执法证号 执法证号 被检查单位负责人意见 签名 日期 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。 11 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 抽样取证通知书抽样取证通知书 A（B）煤安抽〔 〕D 号 你单位 的行为涉 嫌违法违规。根据中华人民共和国行政处罚法第 条规定，本机关决定对 你单位的有关证据（详见抽样取证清单 ）采取抽样取证。 附件抽样取证清单 抽样承办人 （签名） 抽样时间 年 月 日 时 抽样地点 受送达人（签名） 日 期 执法机关地址 邮政编码 执法机关联系人 联系电话 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。 12 附件 抽样取证清单抽样取证清单 序号序号 名名 称称 规格规格 型号型号 生产厂家生产厂家 出厂出厂 日期日期 单位单位 价格价格 数量数量 备注备注 上述证据经核无误。 被取证单位负责人（签名） 日 期 13 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 先行登记保存证据通知书先行登记保存证据通知书 A（B）煤安保〔 〕D 号 你单位 的行为涉嫌违法违规。 依据中华人民共和国行政处罚法第 条规定，本机关决定对你单位的有关 证据（详见先行登记保存证据清单 ）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证 据，存放在 ，由 （单位名称保管人姓名） 负责保管。在 本机关作出处理决定前，保管单位负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁 或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。 本机关将在七个工作日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作 出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。 附件先行登记保存证据清单 受送达人（签名） 日 期 执法机关地址 邮政编码 执法机关联系人 联系电话 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式三份，一份交被取证单位，一份交保管单位，一份存档。 14 附件 先行登记保存证据清单先行登记保存证据清单 序号序号 名称名称 规格规格 型号型号 生产厂家生产厂家 出厂出厂 日期日期 单位单位 价格价格 数量数量 备注备注 其他证据 上述物品经核无误。 被取证单位负责人（签名） 日 期 行政执法人员（签名） 日 期 15 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 先行登记保存证据处理决定书先行登记保存证据处理决定书 A（B）煤安保处〔 〕D 号 本机关于 年 月 日对你单位的 等 证 据进行了先行登记保存（A（B）煤安保〔 〕D 号） 。现根据中华人民共和国行政处 罚法第 条规定，对上述证据作出如下处理决定 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 人 民政府或者 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。 16 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 鉴定委托书鉴定委托书 A（B）煤安鉴〔 〕D 号 因调查有关安全生产违法案件的需要，本机关现委托你单位对下列物品进行鉴 定。 物品名称物品名称 规格型号规格型号 数量数量 备注备注 鉴定要求 请于 年 月 日前向本机关提交鉴定结果。 联系人 联系电话 。 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。 17 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 查封（扣押）决定书查封（扣押）决定书 A（B）煤安查（扣） 〔 〕D 号 经查，你单位 的行为涉嫌违反 的规定，根 据中华人民共和国安全生产法第 条第 款第 项和中华人民共和国行 政强制法第 条规定，本机关决定对你单位涉案场所（设施、物品）予以查 封（扣押） ，详见查封（扣押）物品清单 。 本机关将于三十日内（不包括检测、检验或者技术鉴定期限）对上述被查封（扣 押）的场所（设施、物品）作出处理决定。此前，你单位不得使用、销毁或转移上 述场所（设施、物品） ，并负有安全保障责任。 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 人 民政府或者 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 附件查封（扣押）物品清单 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。 18 附件 查封（扣押）物品清单查封（扣押）物品清单 序号序号 名称名称 规格规格 型号型号 生产厂家生产厂家 出厂出厂 日期日期 单位单位 价格价格 数量数量 备注备注 场所地点 上述设施、设备、器材经核无误。 被查封（扣押）单位负责人（签名） 日期 行政执法人员（签名） 日期 19 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 延长查封（扣押）期限决定书延长查封（扣押）期限决定书 A（B）煤安延查（扣） 〔 〕D 号 本机关于 年 月 日对你单位涉案场所（设施、物品）予以查封 （扣押） （A（B）煤安查（扣） 〔 〕D 号） 。因 ，依据中 华人民共和国行政强制法第 条规定，决定将以上查封（扣押）的期限延长 至 年 月 日。 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 人民 政府或者 申请行政复议， 或者在6个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。 20 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 查封（扣押）处理决定书查封（扣押）处理决定书 A（B）煤安查（扣）处〔 〕D 号 本机关于 年 月 日向你单位作出 查封 （扣押） 决定书 （A （B） 煤安查（扣） 〔 〕D 号） ，对所附查封（扣押）物品清单中的物品予以查封（扣 押） 。 现根据 中华人民共和国行政强制法 第 条、 □第 条第 款第 项 的规定，作出处理决定具体处理决定详见查封（扣押）物品处理表 。 如果不服本决定， 可在接到本决定书之日起60日内向 人 民政府或者 申请行政复议， 或者在6个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 附件查封（扣押）物品处理表 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。 21 附件 查封（扣押）物品处理表查封（扣押）物品处理表 序号序号 名称名称 规格规格 型号型号 生产厂家生产厂家 出厂出厂 日期日期 单位单位 价格价格 数量数量 处理处理 决定决定 场所地点 上述设施、设备、器材经核无误。 被查封（扣押）单位负责人（签名） 日期 行政执法人员（签名） 日期 22 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 停供电（停供民用爆炸物品）决定书停供电（停供民用爆炸物品）决定书 A（B）煤安停决〔 〕D 号 因你单位存在重大事故隐患，本机关于 年 月 日依法对你单位作 出 的决定，但你单位未执行以上决定，未及时消除事故隐患，存在 发生生产安全事故的危险。根据中华人民共和国安全生产法第 条第 款 规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取停供生产性用 电（停供民用爆炸物品）的措施，强制你单位履行决定。 你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患，本机关将及时通知有 关单位解除上述有关措施。 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 人 民政府或者 申请行政复议， 或者在6个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交煤矿，一份存档。 23 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 停供电（停供民用爆炸物品）函告停供电（停供民用爆炸物品）函告书书 A（B）煤安停〔 〕D 号 本机关在对 进行安全检查中发现存在重大事故隐患，依法 作出 的决定，但该单位拒不执行此决定，未及时消除事故隐患，现 有发生生产安全事故的危险。 根据 中华人民共和国安全生产法 第 条第 款 规定，请贵单位对其采取停供生产性用电（停供民用爆炸物品）的措施。 受送达人（签名） 日 期 执法机关地址 邮政编码 执法机关联系人 联系电话 煤矿安全监管部门全称（公章） 年 月 日 备注本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关） ，一份交煤矿，一份存档。 24 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 解除停供电解除停供电 停供民用爆炸物品停供民用爆炸物品 函告书函告书 A（B）煤安解停〔 〕D 号 已依法履行行政决定并采取相应措施消除了安全隐患，发 生生产安全事故的现实危险已不存在，根据中华人民共和国安全生产法第 条第 款规定，请贵单位解除对其采取的停供电（停供民用爆炸物品）措施。 受送达人（签名） 日 期 执法机关地址 邮政编码 执法机关联系人 联系电话 煤矿安全监管部门全称（公章） 年 月 日 备注本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关） ，一份交煤矿，一份存档。 25 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 复查意见书复查意见书 A（B）煤安复〔 〕D 号 于 年 月 日发现 的违法违规 行为， 下达了 现场处理决定书（A （B） 煤安处 〔 〕 D 号） ， 依法作出了 的 决定。 应你单位申请（现整改、治理期限届满） ，经复查，意见如下 现场执法人员（签名） 执法证号 执法证号 被复查单位意见 单位负责人（签名） 日期 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被复查单位，一份存档。 26 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 立案决定书立案决定书 A（B）煤安立〔 〕D 号 案 由 案情摘要 根据以上案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 为本案承办人。 审批人意见 审批人（签名） 日期 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 27 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 询问通知书询问通知书 A（B）煤安询〔 〕D 号 因 ，请你（单位）于 年 月 日 时 到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打 √处） □身份证 □营业执照 □法定代表人身份证明或者委托书 □ 如无法按时前来，请及时联系。 执法机关地址 联系人 联系电话 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被询问人，一份存档。 28 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 调查询问笔录调查询问笔录 时 间 年 月 日 时 分至 时 分 地 点 调查事由 被调查人姓名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 职务（职业） 政治面貌 文化程度 电话 住址 调查人（签名） 记录人（签名） 备注被调查人员应在核对笔录后，书写“以上笔录我已看过，与我说的一致” ，并 签名押印。 29 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 行政处罚告知书行政处罚告知书 A（B）煤安告〔 〕D 号 经查，你单位（个人）的以下行为 违反了 的规定，依据 的规定，拟对你单位（个人）作出 的行 政处罚。 根据中华人民共和国行政处罚法第 条规定，你单位（个人）对上述 拟作出的行政处罚有陈述、申辩的权利。 □根据中华人民共和国行政处罚法第 条、第 条规定，你单位 （个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利。要求举行听证的，应当 在收到本告知书之日起五个工作日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。 受送达人（签名） 日 期 执法机关地址 邮政编码 执法机关联系人 联系电话 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份送拟处罚单位（个人） ，一份存档。 30 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 陈述陈述、、申辩笔录申辩笔录 时间 年 月 日 时 分至 时 分 地点 陈述、申辩人 性别 年龄 工作单位 职务（职业） 住址 电话 承办人（签名） 、 记录人（签名） 陈述、申辩记录我们是 的行政执法人员，这是我们的执法证 件（出示证件） ，现就 听取你单位（个人）的陈述、申辩。 陈述、申辩人意见 陈述、申辩人（签名） 年 月 日 备注陈述、申辩人应在确认笔录后，签署意见，并签名押印。 31 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 听证通知书听证通知书 A（B）煤安听〔 〕D 号 本机关根据你单位（个人）申请，关于 ，现定 于 年 月 日 时在 （公开、不公开）举行听 证会议，请你单位（个人）准时参加。 听证主持人姓名 职务 听 证 员 姓 名 职务 听 证 员 姓 名 职务 记 录 人 姓 名 职务 根据中华人民共和国行政处罚法第 条规定，你单位（个人）可以申 请听证主持人回避。有关事项告知如下 1.请事先准备相关证据，通知证人或委托代理人准时参加；无正当理由拒不出 席听证或者未经许可中途退出听证的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。 2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证 明。 3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本机关提出，由本机关决定是否延 期。 受送达人（签名） 日 期 执法机关地址 邮政编码 执法机关联系人 联系电话 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交听证申请人，一份存档。 32 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 不予受理听证申请通知书不予受理听证申请通知书 A（B）煤安不听〔 〕D 号 经审查，你单位（个人）关于 提出的听证申请属于以 下第 项情形 （一）申请人不是本案当事人或者其代理人； （二）未在规定期限内提出听证申请； （三）不属于依法应当听证的范围； 根据中华人民共和国行政处罚法第 条、第 条规定，本机关决 定不予受理你单位（个人）的听证申请。 受送达人（签名） 日 期 执法机关地址 邮政编码 执法机关联系人 联系电话 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交听证申请人,一份存档。 33 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 听证笔录听证笔录 听证时间 年 月 日 时 分至 时 分 听证地点 听证主持人（签名） 记录人（签名） 听证记录 听证参加人（签名） 34 煤矿安全监管行政执法文书煤矿安全监管行政执法文书 听证会报告书听证会报告书 编号 案由 听证主持人 记录人 听证会基本情况摘要