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附件1 采矿权抵押备案（抵押备案解除）申请书 申 请 人 情 况 抵押人（采矿权人） 矿山名称 采矿证号 采矿权人 通讯地址 邮 编 法定代表人或负责人 联系电话 身份证号 受委托人 联系电话 身份证号 抵押权人（金融机构） 名 称 通讯地址 邮 编 法定代表人或负责人 联系电话 身份证号 受委托人 联系电话 身份证号 申请内容 □抵押备案 □抵押备案解除 采矿权抵押情况 经济类型 开采矿种 开采方式 生产规模 矿区面积 抵押金额 采矿证有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 抵押期限 自 年 月 日至 年 月 日 备注 抵押人和抵押权人自愿申请办理以上采矿权抵押备案（抵押备案注销）手续，双方承诺对填写的上述内容及所提供资料的真实性、合法性、有效性承担法律责任， 抵押人（签章） 抵押权人（签章） 债务人（签章） 年 月 日 年 月 日
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