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附件1 中华人民共和国注册安全工程师 初始注册申请表 姓 名 聘用单位 省级/部门注 交通部 册管理机构 申请日期 国家安全生产监督管理总局监制 填表说明 1. 表中所有内容应由申请人、聘用单位及注册管理机构如实填写。 2. 由申请人填写的内容一律在计算机上录入并打印。 3. 有关栏目填写不全、涂改的申请表均视为不合格材料，有关受理机构可不予受理。照片请贴在申请表原件上，其余复印即可。 4. 文化程度一栏宜填写符合注册条件的毕业院校及毕业时间。 5. 安全生产相关业务工作经历是指在人事档案中有明确记载，包括与安全生产直接相关的管理、教学、科学研究、工程设计及咨询等在内的安全生产管理工作。 6. 聘用单位名称宜填写单位全称，不宜写简称。 姓 名 性 别 出生年月 年 月 日 （照片） 政治面貌 民 族 身份证号 文化程度 毕业院校 专 业 学 历 毕业时间 学 位 固定电话 传 真 移动电话 E-mail 参加工作时间 从事安全生产 相关工作时间 获得执业资格证书时间 执业资格证书编号 聘用单位 名 称 联 系 人 通讯地址 邮政编码 联系电话 传 真 安全生产相关业务工作经历 起止时间 工作单位 职务及职称 工作经历（请详述） 安全生产相关业务工作经历 起止时间 工作单位 职务及职称 工作经历（请详述） 聘用单位意见 （公章） 负责人 年 月 日 省级/部门注册管理机构意见 （公章） 经办人 年 月 日 国家注册管理机构意见 （公章） 年 月 日 备 注
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