注册安全工程师初始注册申请表(6).doc

附件2 注册安全工程师初始注册申请表 申 请 人 姓 名 张三 性别 男 出生年月 1967.10 （贴2寸免冠 正面彩色近照） 执业资格证书签发日期 2007年12月11日 执业资格 证书管理号 07334423307441612 执业资格证书编号 0071555 申请注册 类 别 （选一项） 1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全■ 4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□） 5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□） 身份证件 名 称 居民身份证 身份证件号 码 4 2 0 5 0 0 1 9 6 7 1 0 0 0 0 0 0 0 参加工作 时 间 1990.7 职务\职称 安全员、高级工程师 从事安全生产相关工作年限 18年 最高学历 毕业院校 葛洲坝水电工程学院 所学专业 水工建筑 毕业时间 1990.7 学 历 本科 学 位 学士 固定电话 2200561 移动电话 13809661859 E-mail jp_ 聘 用 单 位 名 称 惠州市水电建筑工程有限公司 单位属性代 码 B3 通讯地址 惠州市南坛北路紫西岭东水利九栋三楼 邮政编码 516001 联系部门 办公室 联系电话 0752-2200561 传 真 2204182 从事安全生产相关业务工作经历 起止时间 工作单位 职务及职称 从事何种安全生产业务工作 1990.071991.12 惠州市水电建筑工程有限公司 安全员、技术员 市政工程 1992.011995.12 惠州市水电建筑工程有限公司 安全员、助工 水利、市政工程、高速公路 1996.012001.12 惠州市水电建筑工程有限公司 安全员、工程师 房屋建筑、水利工程 2002.01 至今 惠州市水电建筑工程有限公司 安全员、高工 房屋建筑、水利、市政工程 本人签名 年 月 日 聘 用 单 位 意 见 负责人（签名） （单位公章） 年 月 日 省级 、 部门注册机构意见 经办人 （公章） 年 月 日 国家注册机构意见 经办人 （公章） 年 月 日 注1.此表共两页，须正反面打印。申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印； 2.单位属性代码 A中央企业（A1煤矿类，A2非煤矿矿山类，A3建筑施工类，A4危险物品类，A5其他类）； B地方企业（B1煤矿类，B2非煤矿矿山类，B3建筑施工类，B4危险物品类，B5其他类）； C中介机构；D科研院校；E其他。