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只能选一项 注 册 安全工程 师 初始注 册 申 请 表 申 请 人 姓 名 李xx 性别 男 出生年月 1979年5月16日 （贴2寸免冠 正面彩色近照） 执业资格证书签发日期 2010-3-10 执业资格 证书管理号 0933614330961169 执业资格证书编号 0122346 申请注册 类 别 （选一项） 1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全■ 4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□） 5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□） 身份证件 名 称 身份证 身份证件号 码 6 9 0 1 0 3 1 9 7 2 0 5 1 6 1 1 5 5 参加工作 时 间 1996-7-1 职务\职称 安全部长\工程师 从事安全生产相关工作年限 15 最高学历 毕业院校 西安交通大学 所学专业 安全工程 毕业时间 1993-7-1 学 历 中专、大专、本科等 本科 学 位 学 士 固定电话 029-81265499 移动电话 15291916886 E-mail X 聘 用 单 位 名 称 与下栏、合同盖章相同 有限公司 单位属性代 码 A3 通讯地址 西安市莲湖路 邮政编码 710066 联系部门 人力资源部 联系电话 029－87294325 传 真 请详细填写本栏 029－87294325 从事安全生产相关业务工作经历 起止时间 工作单位 职务及职称 从事何种安全生产业务工作 2002年7月至2005年6月 西安机械化工程公司安监科 安全质量监察技术员 从事铁路施工企业安全生产管理，对本单位所有施工项目的安全生产情况进行监督检查，参与制定本单位安全生产各项规章制度，统计安全生产数据，填写、上报安全生产报表，对施工中存在的违章现象进行处罚，对本单位危险源进行辨识和评价，制定安全标准工地创建计划，并对项目部的创建工作进行监督检查。 2005年7月至今 西铁公司珲海线第二项目部 安质部长助理工程师 从事铁路工程施工安全生产管理，编制项目部各项安全管理缸，对职工，民工进行安全知识教育，对桥梁、隧道施工和各道工序进行安全检查，给队下属安全整改通知书并督促落实，对施工项目的危险源进行辨识和评价，制定重大危险源的控制目标和管理方案。 本人签名 年 月 日 聘 用 单 位 意 见 必须与聘用单位名称一致 必须是单位负责人手签 负责人（签名） （单位公章） 年 月 日 省级 、 部门注册机构意见 经办人 （公章） 年 月 日 国家注册机构意见 经办人 （公章） 年 月 日 注1.此表共两页，须正反面打印。申请人、负责人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印； 2.单位属性代码 A中央企业（A1煤矿类，A2非煤矿矿山类，A3建筑施工类，A4危险物品类，A5其他类）； B地方企业（B1煤矿类，B2非煤矿矿山类，B3建筑施工类，B4危险物品类，B5其他类）； C中介机构；D科研院校；E其他。
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