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注册安全工程师初始注册申请表 申 请 人 姓 名 性别 出生年月 （贴2寸免冠 正面彩色近照） 执业资格证书签发日期 执业资格 证书管理号 执业资格证书编号 申请注册 类 别 （选一项） 1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□ 4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□） 5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□） 身份证件 名 称 身份证 身份证件号 码 参加工作 时 间 职务\职称 从事安全生产相关工作年限 最高学历 毕业院校 所学专业 毕业时间 学 历 专科 学 位 固定电话 移动电话 E-mail 聘 用 单 位 名 称 单位属性代 码 通讯地址 邮政编码 联系部门 联系电话 传 真 从事安全生产相关业务工作经历 起止时间 工作单位 职务及职称 从事何种安全生产业务工作 本人签名 年 月 日 聘 用 单 位 意 见 负责人（签名） （单位公章） 年 月 日 省 级 、 部 门 、 央企注册机构意见 经办人 （公章） 年 月 日 国家注册机构意见 经办人 （公章） 年 月 日 注1.此表共两页，须正反面打印。申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印； 2.单位属性代码 A中央企业（A1煤矿类，A2非煤矿矿山类，A3建筑施工类，A4危险物品类，A5其他类）； B地方企业（B1煤矿类，B2非煤矿矿山类，B3建筑施工类，B4危险物品类，B5其他类）； C中介机构；D科研院校；E其他。
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