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案例20、案例21 案例20 某化学试剂厂爆炸事故 某化学试剂厂生产车间进行反应釜装甲苯作业。作业过程中发生强烈爆炸，继而猛烈燃烧近2h。现场作业的7人中5人当场死亡，2人严重烧伤。 生产车间南北长约30 m，东西宽约8m，西面开门，具有抗爆型结构。 该厂装甲苯的操作方法是先将甲苯灌装在金属桶内，再将金属桶运到反应釜近旁，经塑料软管将甲苯从金属桶注入反应釜内。如附图所示，端部固定在金属桶小盖上的软管1是长约8 m的塑料管，自反应釜上方开孔引入反应釜；端部固定在金属桶小盖上的软管2是橡胶管，连接车间外30m远处的气泵。启动气泵，甲苯即顺软管1注入反应釜。 现场情况未逃出的5人已烧焦、收缩，反应釜倒在地上，金属桶下盖脱落，墙上和天花板上出现裂纹，窗玻璃全部破碎。 经分析，确认是静电火花引起的爆炸。经计算，塑料软管内甲苯的流速超过静电安全流速的3倍。甲苯带着高密度静电注入反应釜，如釜内残留有螺母、垫圈、焊条头等孤立导体，很容易产生足以引燃甲苯蒸气的静电火花。 单项选择题 l.工艺过程中所产生静电的电压可能高达A以上。 A．数万伏 B．数千伏 C．数百伏 D．数十伏 2．管道内液体流动产生的静电大约与流速的B次方成正比。 A1 B．2 C．3 D.4 3．生产车间的C最容易产生和积累危险静电。 A．金属桶 B.反应釜 C．塑料软管 D．气泵 案例21 电雷管爆炸事故 某厂在靶场实验室进行金属管壳电雷管测试试验，当天试验完成后，将每发电雷管的导线分别用胶带固定在电雷管管壳后，放置于实验室韵金属托盘内。第二天天气晴朗、干燥，一名工作人员手持装有电雷管的托盘，由实验室携带至室外实验区进行试验。当该工作人员走出实验室10m时，托盘内电雷管发生爆炸，炸伤该工作人员和实验室外的一名儿童。事后检查发现，该靶场符合规范要求，周围空旷，无其他危险源，该工作人员身穿羊毛大衣、腈纶内衣、翻毛皮鞋，外衣口袋内装有一盒完好的火柴。 1．根据本次事故现场描述，指出有哪些方面违反了安全管理相关的规定。 参考答案 1电雷管诸存时没将单发雷管的2根导线铰接。 2人员没穿防静电工作服、防静电鞋。 3人员携带易燃易爆品。 4实验区内有闲杂人员。 2．为防止类似事故的发生，应加强哪些方面的管理 参考答案 1加强人员防静电工作服装的着装管理。 2加强电量管操作、储存管理。 3加强人员、场地管理。 一、简答题 1、 某油库特大火灾爆炸事故 【事故经过】 198年月日，某油库发生特大火灾爆炸事故，大火燃烧了104个小时才完全扑灭，烧掉原油36000吨，烧毁油罐5座，死亡19人其中包括10余名消防队员，直接经济损失3540万元。 【事故原因】 经事故调查确认此次特大火灾爆炸事故的直接原因是由于非金属油罐半地下混凝土油罐本身存在缺陷，遭受对地雷击，产生的感应火花引燃罐内的油气所致。 进一步分析深层次事故原因如下 1某油库库区建设忽视消防安全要求，储油规模过大，生产布局不合理。不到1.5km2的面积，储油规模达76万立方米，形成油库区相连，罐群密集的布局。而且部分油罐建在半山坡，输油生产区建在山脚下。一旦油罐起火爆炸，首先殃及生产区。构成重大事故隐患。 2混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。该油库4、5混凝土油罐建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。一方面，这种油罐在结构上存在着固有缺陷。另一方面油罐建设因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭受雷击。1985年7月40油罐即遭到雷击起火。后虽采取了避雷措施，但仍不符合安全要求。 3消防设计错误，设施落后，力量不足，管理不严。这次事故发生时，消防队员及时赶到现场，但装设在油罐顶上的消防设施由于平时没有检查维护而不能使用，贻误战机。 4油库安全生产管理存在漏洞。自1975年以来，该库已经发生雷击、跑油、着火事故多起，都未引起重视；原石油部1988年3月5日下发的石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定，直到事故发生时还压在某油库上级主管单位输油公司安全科处，对职工要求不严格，劳动纪律松弛，违纪现象对有发生，这些也都构成事故隐患。 问题1. 事故调查组成员条件应满足什么条件调查组成员应遵循规范有哪些（至少提出六条） 2.事故调查报告应包括哪些主要内容 3.如用故障树分析方法分析油库火灾爆炸事故，其程序是什么 你的答案 标准答案1.事故调查组成员应当符合下列条件 一具有事故调查所需要的某一方面的专长； 二与所发生事故没有直接利害关系。 事故调查组成员应遵循如下规范 （1）遵循对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁原则； （2）对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度； （3）力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提给调查组的任何成员； （4）处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人包括单位或机构； （5）调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那些不真实的情况； （6）完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的； （7）不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉； （8）与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨； （9）凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。 （10）遵守调查纪律，严格保密制度。 2.事故调查报告中应当包括主要的信息有 1）背景信息。 （1）事故单位的基本情况； （2）事故发生的时间和地点； （3）事故涉及到的人员及其他情况； （4）职工伤亡事故登记表； （5）操作人员及证人。 （6）事故应急救援情况。 2）事故描述。 （1）事故发生的顺序； （2）破坏的程度； （3）人员伤亡及经济损失情况； （4）事故的类型； （5）事故的性质； （6）承载物或能量能量或有害物质。 3）事故原因。 （1）直接原因。 （2）间接原因。 4）事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。 5）对事故责任人的处理建议。 6）事故调查组的成员名单。 7）其他需要说明的事项。 3. 事故树分析方法的程序如下 1熟悉系统，详细了解油库各种状态及各种参数，绘制油库布置图。 2分析已发生的油库火灾爆炸事故案例，。 3确定顶上事件，本案例中油库火灾爆炸即为顶上事件。 4确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率或频率，以此作为要控制的事故目标值。 5调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。 6画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故树。 7分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。 8事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。 12 某酒精厂蒸汽锅炉爆炸事故 第十二讲 案例22 某酒精厂蒸汽锅炉爆炸事故 2002年11月5日6时55分，A县某酒精厂发生蒸汽锅炉爆炸事故，造成4人死亡，2人重伤。 2001年9月4日，A县所属B市锅检所在定期检验时发现该锅炉由于擅自修理，且修理质量低劣，存在重大事故隐患，做出了停止使用的通知，并报B市劳动局批准。于9月5日依法对该锅炉进行了查封。 2002年4月27日，A县质量技术监督局接到群众举报，该厂擅自启封使用被停止运行的锅炉，立即派员前往该厂检查，发现该厂正在使用存在重大事故隐患而被查封的锅炉。执法人员当场责令该厂立即停炉熄火，并依法予以封存，同时进行了立案处理。 2002年IO月，该厂正值生产旺季，蒸汽不足，业主和其子共同商议擅自启用该台被责令停止使用的锅炉。10月30日开始检修该台锅炉，并请甲科技开发有限公司派人对该台锅炉进行了化学清洗末按规定报批。11月4日16时15分正式点火升压，5日1时交班给3位司炉工1人无证，2人操作证过期，至6时55分发生爆炸，造成4人死亡，2人重伤，2人轻伤。该台锅炉筒底原修补处的一块1000 mmx 650 mm钢板炸开，飞至左前方10 m外墙根的沙石堆内。从爆炸的1000mm650 mm锅筒底部的焊缝看，所开坡口不当，且未焊透，所补钢板厚度为16 mm，焊缝最薄处为6．5mm，最厚处为13mm，补板4个角没有形成半径不小于100mm圆角，这块挖补钢板里面又挖补2块300mm200mm的小钢板，且形成2处T形焊缝。锅筒爆炸后，锅炉耐火砖及护板全部炸飞，锅炉本体向上飞起，冲坏锅炉房钢筋混凝土屋顶及一条大梁，跌下后向前移位约1 m，锅炉及锅炉附属设备全部损毁，锅炉房钢筋混凝土框架结构大部断裂，双侧砖墙被强大的冲击波炸毁，直接经济损失42.04万元。 事故设备名称卧式快装锅炉；设备型号KZG310；设计工作压力10MPa；许可使用压力0．8MPa；额定出力3t／h。 该设备于1972年由B市锅炉厂制造．1983年10月由乙化工厂移装到A县某酒精厂，并投入使用。2001年9月4日B市锅检所在定期检验时发现厂家擅自对锅筒底部挖补，补板上发生鼓包，鼓包处有过热现象，鼓包长260 mm、宽240mm、突出高度20 mm。补板的材质不明，焊缝的外观质量低劣，并有T形焊缝。厂家还擅自对该炉右水冷壁管8条管和左水冷壁管9条管采用贴补方法修理等，存在重大事故隐患，安全监察部门做出了停止运行的结论。 1．请分析事故原因。 参考答案 这是一起由于违法指挥、违法操作、违规修理、违章清洗而造成的最大责任事故 1该厂业主无视执法部门的行政决定．强令工人违章作1业，擅自启用存在重大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起重大事故的间接原因。 2当班司炉人员无证上岗，违规操作具有系大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起事故的直接原因之一。 3由于该厂锅炉运行管理很差，致使该锅筒底部多次鼓包，并擅自对其多次进行挖补，挖补质量低劣也是造成这次事故的直接原因。 4甲科技开发有限公司没有按规定办理报批清洗手续，擅自对该台锅炉进行了化学清洗，误导该厂违法启用该台锅炉，是造成这起事故的间接原因。 5安全管理制度不完善。 2．如何预防同类事故的发生 参考答案 1加强对锅炉修理工作的监管，严禁无资质单位及人员进行锅炉的修理工作。 2加大对存在事故隐患而擅自使用锅炉行为的处罚和打击力度。 3需要进行挖补的锅炉，应当合理设计，适当加大修补范围，避免重修挖补，严格控制焊接工艺，保证焊接质量，防止出现T形焊缝。 4挖补的锅炉必须进行严格质量检验，确认安全合格后才可投入使用。 液氨钢瓶泄漏事故与预防措施 案例23 液氨钢瓶泄漏事故与预防措施 某年7月某日12时左右，某区甲交通管理站一辆装运乙液氨气体有限公司液氨钢瓶的运输车辆，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途经某饭店，驾驶员和押运员离车用餐。约20min后，在烈日的暴晒下，1只200 kg钢瓶突然爆裂，泄漏的液氨气体导致现场附近108人中毒，先后送至区中心医院救治。 事故发生日，当地平均气温为35℃，最高温度为38.7℃。 事故发生时，车载10只液氨钢瓶，其中6只为200 kg，4只为50kg。200 kg钢瓶中4只原就是空瓶，2只为刚在丙有限公司卸完液的钢瓶，爆裂钢瓶是刚卸完液氨的1只钢瓶。事后经称重发现，有1只200 kg瓶内尚有残余液氨31 kg；4只50 kg液氨钢瓶为满瓶。驾驶员和押运员持有相关证件。钢瓶运输过程没有遮阳措施。 气瓶充装时间为事发前8日，充装单位没有相关瓶号的记录。用户单位采购资料中没有相关瓶号记录，也没有现场卸液氮操作的相关记录，无法真实反映卸液氨瓶号、卸液氨前后压力变化、储槽液位记录等。 满液气瓶于事发日9时30分左右到达用户作业现场，卸氨后约11时15分离开。卸第一瓶液氨用了20 min；卸第二瓶时由于下方的液相接口连接出现问题，便将卸液导管接在了上方的气相接口上，连接导管用时10多分钟，然后用了近1 h卸液，期间操作人员曾对液氨管路系统的阀门进行操作，以瓶体结霜为确认液氨是否卸完的依据。用户无卸液计量设施，储槽液位计模糊不清，难以正确确定液位，且没有配置防止倒灌的装置，在系统压缩机工作的情况下，存在操作失误导致系统内液氨倒灌至钢瓶的条件。 在对钢瓶表面除漆后，未见气瓶制造单位钢印。发现4处检验钢印，最早的检验钢印是1990年8月，其中“03”钢印明显有误。反映该气瓶检验单位管理混乱，也不排除是不具备资质的非法检验单位。 破口呈塑性断裂，断口上未见明显的金属缺陷。破口沿简体中部纵向破裂，长约710 mm，宽约50mm，距下焊缝约4lOmm。破口中央在纵焊缝的热影响区近熔合线处，断口处测得的最小壁厚为3 1 mm。简体周长约1 978 mm，破口最大处简体周长约2 030 mm。 事故瓶外表面腐蚀较严重，瓶体表面存在大量点状腐蚀，尤其是近焊缝处。 对事故瓶简体进行测厚、金相、磁粉、射线、化学、母材和焊缝机械性能等检验和试验，未发现严重超标缺陷。 1．请分析事故原因。 参考答案 排除气瓶设计、制造、材料不合格等因素，造成气瓶爆炸破裂的直接原因有如下3种可能 1气瓶内存有过量气体液氨。 2液氨钢瓶超期使用，严重腐蚀。 3高气温促发事故。液氨钢瓶运输过程没有遮阳措施是发生事故的直接原因。 间接原因 1充装单位对充装环节疏于管理，没有瓶号及操作等相关记录； 2用户单位没有严格执行装卸液氨的操作规程； 3对驾驶员和押运员培训不到位； 4有关部门对气瓶充装企业的资质及充装人员的培训与监督管理不到位。 2．为避免同类事故的发生，应采取哪些预防措施 参考答案 1充装单位对充装环节应当严格管理。 2用户单位对卸液工作必须高度重视，严格管理。 3运输单位应当严格按照气瓶安全监察规程规定运输，对运输和作业人员应当进一步加强安全教育。 4有关部门要严格规范气瓶充装企业的资格许可和安全管理工作。 5有关部门要加强对气瓶的维护保养和报废处理情况的检查。 6有关部门要加强气瓶充装人员含充装前检查人员，下同的监督管理工作。 一、简答题 1、 某化塑制品厂火灾重大责任事故 一、事故概况及经过 19年月日8时20分，某化塑制品厂发生火灾，整个厂房被烧毁，造成直接经济损失达127．6万元。 19年月日8时上班后，孙某某在某市环翠区化塑制品厂压球车间门口西侧用电焊焊接压模。焊接现场的周围除一条3米宽的通道外，堆满了袋装成品浮球及废料，还有数个装丙酮、乙烷的铁桶。8时20分左右，拌料员谷某某要在孙作业处西侧约1．5米左右的地方，从铁桶中抽取丙酮，即告诉孙要先停止电焊，孙同意后便离开作业处。谷用塑料管从铁桶中向塑料桶中抽取丙酮，由于操作不当将丙酮洒在水泥地面上，谷没有采取任何措施就离开了现场。孙某某回到作业处，没有检查也没有采取任何防护继续电焊。在焊接约3厘米长的一段接缝时，电焊溅起的火花将洒在地上的丙酮点燃。孙某某见起火用正在焊接的方模去压地上的火苗，但火苗仍然四溅。孙与另一名工人先后取来三只灭火器，均未启动。火借风势迅速蔓延，整个厂区被大火吞噬。直到11时，大火才被扑灭。这场火灾造成直接经济损失137．6万元。 二、事故原因及责任分析 事故发生后，某市环翠区人民检察院受理了此案，这起火灾事故是由于违章堆放危险品，遇明火而引起，谷某某等4人对此负有责任。经现场勘查和调查认定，谷某某、孙某某在生产过程中，违反规章制度，导致发生特大火灾，造成集体财产遭受严重损失，他们的行为触犯中华人民共和国刑法114条的规定，构成重大责任事故罪。厂领导孙某某和刘某某身为企业管理人员，不认真履行职责，对厂内事故隐患熟视无睹，对工人的违章作业放任自流，以致由于操作工人在事故隐患区域作业而发生特大火灾，他们的行为触犯了中华人民共和国刑法187条的规定，构成玩忽职守罪。 三、对事故责任者的处理 19年9月25日，区人民检察院依法以重大责任事故罪对谷某某、孙某某，以玩忽职守罪对孙某某提起公诉，鉴于刘某某刚上任厂长，犯罪情节较轻，依法决定以玩忽职守罪对其免予起诉。环翠区人民法院以重大责任事故罪判处谷某某、孙某某有期徒刑2年，缓刑2年，以重大责任事故罪对孙某某免予刑事处分。 问题 1.这起事故的直接责任者、主要责任者、领导责任者分别是谁 2. 按照火灾统计管理规定公安部、劳动部，1997年的规定，这起事故构成什么火灾 你的答案 标准答案1. 这起事故的直接责任者是谷某某、孙某某；主要责任者也是谷某某、孙某某，领导责任者是厂领导孙某某和刘某某。 2. 按照火灾统计管理规定公安部、劳动部，1997年的规定，具有下列情形之一的火灾，为特大火灾，死亡十人以上含本数，下同；重伤二十人以上；死亡、重伤二十人以上；受灾五十户以上；直接财产损失一百万元以上。 该事故直接财产达127．6万元，已构成了特大火灾。某风景区客运索道失控坠落特大事故 第十三讲 案例24 某风景区客运索道失控坠落特大事故 某年10月3日10时50分左右，A市某风景区发生一起索道钢丝绳断裂、吊厢坠落事故。此次事故造成14人死亡，22人受伤。 该索道于1994年开工兴建，1995年竣工。经检查，该索道没有遵守原劳动部颁布的客运架空索道安全运营与监察规定，未将设计图样送国家索道检验中心进行审查，未经验收检验，未按规定取得“客运架空索道安全使用许可证”，违规运营；在设计上多处违反客运架空索道安全规范，存在严重安全隐患。发生事故的当时，索道严重超载，在限乘20人的吊厢里，却挤进了35人。当该索道从下站运行到上站时，由于没有备用制动器，仅有的一套制动器失灵后，索道失控，急速冲向下站，牵引钢丝绳断裂，吊厢坠落在下站站台。当场死亡5人，在抢救过程中又死亡9人，受伤22人，多数为重伤。 1．请分析事故原因。 参考答案 1违规设计、安装、使用。该索道违反原劳动部颁布的客运架空索道安全运营与监察规定，设计图样未经审查，竣工后未经安全管理部门审查和验收检验，在未取得客运架空索道安全使用许可证的情况下，违规运营。 2设计严重违反安全规范，存在严重安全隐患。客运架空索道安全规范规定“每台驱动机上应配备工作制动和紧急制动两套制动器，两套制动器都能自动动作和可调节，并且彼此独立。其中1个制动器必须直接作用在驱动轮上，作为紧急制动器。”该索道设计、制造未执行以上标准规定，在驱动卷筒上没有装设紧急制动器，运行中唯一的制动闸失灵，造成索道失控坠落。 3站长、操作司机和管理人员未经专业技术培训，无证上岗。 4运行管理混乱，工作人员违规操作。 5吊厢严重超载运行。 2．如何预防同类事故的发生 参考答案 1认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，从源头消除事故隐患，加强客运索道设计审查工作，未经设计审查合格的，一律不得建设。 2加强行政执法，将客运索道列为重大危险源，实行重点监察；加强检验工作，坚决杜绝无证运营。 3加大宣传力度和安全教育，使人民群众树立安全意识，不乘坐未经检验合格的客运索道。 4严禁超载运行，索道站长、操作司机和管理人员必须持证上岗。 案例25 起重机倾覆事故 某日上午，在某工程现场，一台起重量为50t、起重臂为25m的履带式起重机准备配合基坑土方挖运及钢支撑安装施工。9时吊装结束，起重机停车熄火。10时左右，司机甲又发动了该起重机主机进行充气。此时该起重机的位置是起重臂与履带平行，方向朝南，起重臂与水平方向的角度约67。甲见到位于前方10多米处另一台起重量25 t的履带式起重机转向无法到位，便擅自跳离自己的驾驶室，上了25t起重机驾驶室帮忙操纵。10时15分，无人操纵的50 t起重机由于未停机，起重臂由南向北后仰倾覆，砸垮施工现场临时围墙起重臂伸出围墙外6．1m，倒向路面，造成6名行人伤亡，其中两名死亡、1名重伤、3名轻伤。 单项选择题 1．从人机安全的角度来讲，这次事故的直接原因是C。 A. 机械设备存在先天性潜在缺陷 B. 设备磨损或老化 C．人的不安全行为 D. 公司安全管理体系不健全 2．由案例可推断事故发生时起重机处于A时期。 A.早期故障期B.偶发故障期 C.磨损故障期D．应用故障期 多项选择题 1．按人机工程学的理论，该起重机不符合人机工程学设计原则的有C、D。 A.起重机零件缺乏合理的安全系数 B.没有备用机构 C.缺乏结构安全设计 D.安全装置不齐全 2．司机甲的行为反映了人的A、C心理特性。 A.注意力不能长时间集中 B.操作能力差 C.情绪上急躁 D.意志力不坚定 3．司机甲在人起重机系统中的主要功能是A、B、D。 A.传感功能 B.信息处理功能 C.事故预感功能 D.操纵功能 一、简答题 1、 某县油棉加工厂棉垛遭雷击起火 一、事故概况及经过 某县油棉加工厂违反关于棉花仓库消防安全管理暂行规定，导致棉垛遭雷击起火，烧毁皮棉137．3万公斤，给国家造成467．8万元的重大经济损失。该厂厂长任某、副厂长李某的行为触犯刑法第187条之规定，构成玩忽职守罪，人民法院依法判处任某有期徒刑2年，缓刑2年；判处李某有期徒刑6个月，缓刑1年。 1985年4月9日，某省供销社、公安厅联合发布关于棉花仓库消防安全管理暂行规定，要求“库房、棉场应当根据防雷需要，装置避雷设备”。同年7月5日，县供销社又发出关于认真作好防火工作的通知。任某、李某对工作严重不负责任，不执行上述规定，长期不安装避雷设备，不配备专职消防人员；加之消防器材保存不善，棉垛距离不符合要求，以致1985年8月11日棉垛遭雷击起火，给国家财产造成巨大损失。 二、事故原因分析 不执行规定要求，工作严重不负责任。棉场遭雷击易起火，但装置避雷设备可以阻止或减少起火，这是起码的防火安全常识。任某、李某作为正、副厂长，不认真履行职责，不按照上级有关部门的布置要求和有关规定，积极采取措施，及早解决避雷设置问题，导致棉垛被雷击起火，给国家造成巨大损失。二人的玩忽职守行为，是发生这次特大事故的主要原因。 问题 1.这起事故的直接原因是什么间接原因是什么 2.这起事故的责任如何划分 3.给出防止同类事故发生的措施。 你的答案 标准答案1. 这起事故的直接原因一是雷击引起棉垛着火，二是没有安装避雷设备；间接原因是该厂消防意识薄弱，工作不负责任，没有防火措施等。 2.该厂领导工作严重不负责任，不认真履行职责，构成玩忽职守罪，对这起事故应负主要责任。 某县油棉加工厂的上级主管部门和消防部门没有监督检查，应负相应的责任。 3.防止同类事故的措施 ①加强存放棉花的库房、棉场的防火安全管理。 ②安装避雷设备，防止雷击引起火灾。 ③有关领导要高度重视安全防火，既要装备防火器材设备，也要抓好工作人员的管理，严格遵守规章制度，树立强烈的责任感和事业心，积极预防和消除各种火灾隐患。 搅拌机致人受伤事故 第十四讲 案例26 搅拌机致人受伤事故 一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分，曾某有事离开，由王某单独操作。8时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80 cm、直径约15 cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅7 m远的3个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。 据调查，该公司搅拌机投入运行10多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10cm的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。 在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。 1.根据企业职工工伤事故分类GB 64411986。确定这起事故的事故类型，并列举人机系统中常见的事故。 参考答案 机械伤害。人机系统中常见的事故有 1物体打击 2机械伤害 3触电； 4灼烫； 5其他伤害。 2．试分析造成该事故的原因。 参考答案 直接原因 1齿轮部位没有安装安全防护装置 2操作人员忽视安全，凭以往经验做事。 间接原因 1企业领导不重视安全防护投入 2工人缺乏或不懂安全操作技术知识。 大客车侧翻事故 案例27 大客车侧翻事故 某年2月11日t7时40分，甲市A运输公司驾驶员韩某驾驶“宇通ZK”型大客车此车于当年1月13日入户，定员30人，春检已合格，载乘31人含一名6岁男孩，由甲市去往乙市，行驶至G306线259km239.50m处时，车辆驶入公路右侧路基下侧翻，造成乘车人王某等4人当场死亡，发生重大交通事故。 肇事驾驶员韩某准驾车型A大型客车，在甲市A运输公司工作，有多年从事客运工作的经验。此车为该运输公司唯一一台国有车辆，作为春运期间临时加车和转运卸客车辆，没有正式路线和班次。在事故发生前，驾驶员没有疲劳驾驶和酒后驾驶等违章行为，对面方向无来车干扰，车辆也没有任何机械故障。 事故车辆是宇通公司新下线的车型。据检测，此车轮距小，胎面窄，车辆的附着力小，底盘轻，车内人员的座椅高，车辆在转弯时不稳定。 1．试分析此次事故发生的原因。 参考答案 车辆本身存在设计问题，转弯过程中缺乏稳定性；驾驶员韩某麻痹大意，对车辆技术性能不熟，操作及采取措施不当，致使车辆在转弯时失去控制后翻倒公路右侧路基下，造成事故的发生。 2．结合该案例，简述机械设备可靠性设计要点。 参考答案 1确定零件合理的安全系数； 2储备设计冗余设计； 3耐环境设计； 4简单化和标准化设计； 5提高结合部的可靠性； 6结构安全设计； 7设置齐全的安全装置； 8人机界面设计。 3．如何取得人机系统的最佳效果 参考答案 为了取得人机系统的最佳效果，对人和机分别提出“人适应于机”、“机适宜于人”的不同要求，即“人适机”与“机宜人”。 “人适机”是指人要适应机器的要求就需要对人的因素予以限制，对人进行教育、训练，并且尽量发挥人的积极因素。 所谓“机宜人”，是指机器作为人从事生产和生活活动的工具，要求设计、制造出来的机器应尽量满足使用者的要求。 一、简答题 1、 某制药厂过氧化苯甲酰爆炸 一、事故概况及经过 199年月日14时15分，某制药厂一分厂干燥器内烘干的过氧化苯甲酰发生化学分解强力爆炸，死亡4人，重伤1人，轻伤2人，直接经济损失15万元。 该厂的最终产品是面粉改良剂，过氧化苯甲酰是主要配入药品。这种药品属化学危险物品，遇过热、摩擦、撞击等会引起爆炸，为避免外购运输中发生危险，故自已生产。 199年月日8时，工艺车间干燥器烘干第五批过氧化苯甲酰105公斤。按工艺要求，需干燥8个小时，至下午停机。由化验室取样化验分析，因含量不合格，需再次干燥。次日9时，将干燥不合格的过氧化苯甲酰装进干燥器。恰遇5日停电，一天没开机。6日上午8时，当班干燥工马某对干燥器进行检查后，由干燥工苗某和化验员胡某二人去锅炉房通知锅炉工杨某送热汽，又到制冷房通知王某开真空，后胡、苗二人又回到干燥房。9时左右，张某喊胡某去化验。下午2时停抽真空，在停抽真空后15分钟左右，干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸，共炸毁车间上下两层5间、粉碎机1台、干燥器1台，定干燥器内蒸汽排管在屋内向南移动约3米，外壳撞倒北墙飞出8．5米左右，楼房倒塌，造成重大人员伤亡。 二、事故原因分析 1．第一分蒸汽阀门没有关，第二分蒸汽阀门差一圈没关严，显示第二分蒸汽阀门进汽量的压力表是0．1MPa。据此判断干燥工马某、苗某没有按照干燥器安全操作法要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。在没有关严两道蒸汽阀门的情况下，下午2点通知停抽真空，造成停抽后干燥内温度急剧上升，致使干燥物过氧化苯甲酰因遇过热引起剧烈分解发生爆炸。 2．该厂在试生产前对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收。 3．该厂用的干燥器是仿照某制药厂的干燥器自制的，该干燥器适用于干燥一般物品，但干燥化学危险物品过氧化苯甲酰就不一定适用。 问题 1.导致这起事故的直接原因是什么，间接原因是什么 2. 这起事故的责任应如何认定 3. 防止同类事故的措施是什么 你的答案 标准答案1. 导致这起事故的直接原因是①干燥工马某、苗某没有按照干燥器安全操作法要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。这是人的不安全行为导致事故发生；②该厂用的干燥器可能不适用干燥化学危险物品过氧化苯甲酰。这是物存在不安全状态。 导致这起事故的间接原因是①该厂在试生产前对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收；②对职工的安全技能、安全知识的培训不够；③其他的一些管理原因。 2. 这起事故干燥工马某、苗某应负直接责任；厂领导班子应负领导责任；干燥器的设计人员应负技术责任。 3.防止同类事故的措施 ①严格按照国家对化学危险物品安全管理条例的要求来设计、生产、储存。 ②投产前要请有关部门对现有厂房、设备、工艺规程等进行论证、鉴定验收同意后再投产。 ③企业要加强技术培训，提高于部、职工业务技术素质和安全意识。特种作业工人必须经过培训、持证上岗。 15 工人患职业病事件 第十五讲 案例28 工人患职业病事件 某年11月，某市某私人泥石厂发生一起大批工人患职业病事件。该厂4年前从某地招聘来数百人到厂做工，简陋的厂房里除了生产用的机器外，无其他任何设备。作业场所狭小，空气流通不畅。每天工作时间从5时至17时，中午只有30min的休息时间。工作时3m之外看不见人。因灰尘太大，工人要求老板给配口罩，老板说你们干活挣钱，应自己买。 没过多久，这些工人就出现了咳嗽、气短现象，但大家没在意，以为干几年挣一些钱就可以回家了。后来因连续发生几人不明原因死亡，症状几乎相同，才引起大家的注意。一去医院检查，竟有几百人患上了这类职业病。 单项选择题 1．该作业场所的灰尘主要属于A粉尘。 A．无机粉尘B有机粉尘C混合性粉尘 2．该职业病属于A。 A. 矽肺 B．中毒 C．石棉肺 D．职业肺癌 多项选择题 1.粉尘的理化性质有A、B、C、E。 A.分散度 B．溶解度 C.密度 D．软度 E．化学成分 2．根据粉尘化学性质不同，粉尘对体的危害作用有A、B、C。 A．致纤维化 B．中毒 C. 致敏 D. 窒息 3.该工厂应采用A、B、D消除和降低粉尘危害。 A．改革工艺流程，使生产过程机械化、密闭化、自动化 B. 湿式作业 C．开放作业 D. 佩戴个体防护用具 某钢铁有限公司作业工人昏倒事故 案例29 某钢铁有限公司作业工人昏倒事故 某钢铁有限公司位于某开发区，主要生产各种镀锌、镀锡钢板卷。公司于2002年开工建设，2003年6月竣工投产，共有3条生产线。主要生产工艺为上料→自动焊接→电化脱脂→预热→快热→速冷矫平→液压剪→包装。薄钢板在加热退火过程中，为防止钢板表面氧化，电加热退火炉内需充氮气进行保护。事发当时，加热退火炉已开始通电预热，并充灌了高纯度氮气。 11月9日早晨5时30分左右，3号镀锡锌生产线经几天检修后，夜班工人开始升温退火炉，为下一班恢复正常生产做准备。升温过程中，退火炉中一根辐射管出现故障。当班班长张某在维修工未到场情况下，擅自决定进炉更换辐射管。张某戴简易的活性碳口罩钻入退火炉检修口约70 cm40 cm，检修口距离更换点约4m左右。张某进入炉口2～3min后，未见反应，于是其他职工上前查看，发现张某已倒在距检修口约2 m处。其他5名工人先后进炉想拖出张某，结果先后昏倒在炉口附近。上述6名人员均出现了一系列中枢神经系统临床症状。 事故发生后2 h，检测人员在退火炉检修口使用直读式测氧仪检测，显示氧浓度约15％，并排除硫化氢、一氧化碳气体存在。 试针对本案倒提出建议。 参考答案 本次事故教训深刻，为预防和杜绝类似事故的发生，提出以下几点建议 1根据安全生产法和中华人民共和国职业病防治法有关规定，建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行相关危害评价，执行“三同时”有关规定。 2进入退火炉等密闭有限作业空间内作业前，必须进行充分通风换气。按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业环境空气中的氧气和其他有害气体浓度，以确保作业点空气符合卫生要求，避免有害气体对作业人员健康的影响。对由于防爆不能采用通风换气措施或受作业环境限制不易充分通风换气的场所，作业人员必须配备并使用空气呼吸器、氧气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具，严禁使用过滤式面具。 3建立、健全安全生产设施及安全卫生防护设施。同时加强职业卫生知识培训，提高职工自我保护意识和能力，一旦发生意外事故，能够做到正确施救，避免事故进一步扩大。 一、简答题 1、 某机械加工企业主要危险、危害因素分析 某机械加工企业，主要生产设备为金属切削机床车床、铣床、磨床、钻床、冲床、剪床等，同时，车间还安装了3t桥式起重机，配备了2辆叉车。根据该公司近几年的事故统计资料，大部分事故为机械伤害和物体打击，其中2003年内发生冲床断指的事故共有14起。 问题 1．简述在金属切削过程中存在的主要危险、危害因素。 2．为杜绝或减少冲床事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施。 3．简述防止触电的安全对策措施。 你的答案 标准答案1.金属切削过程中存在的主要危险、危害因素有 1机械伤害。由于机械设备旋转部位齿轮、联轴节、工具、工件等无防护设施或防护装置失效，人员操作失误或操作不当等可能导致发生咬、绞、切等伤害；由于机械设备防护不到位，工件装夹不牢固，操作失误等造成工件、工具或零部件飞出伤人；机械设备之间的距离或设备活动机件与墙、柱的距离过小，活动机件运动时造成人员挤伤；切削加工时长屑未断屑或短屑防护不当造成割伤或崩伤；冲剪压作业时由于防护装置失灵、人手误入冲剪压区等造成伤手事故；机械设备上的尖角
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