锅炉事故案例.ppt

锅炉事故的个案研究,,CHIABAKKHIANGASST.CUTIVEENGINEEROSD,MOM,锅炉基本情况概述,发生这次事故的锅炉是属于水管式的，其上安装有节约装置和过热保护器。加热表面的总面积为2203平方米，设计压力为12000KPa，产生蒸汽的能力为160吨/小时。这个锅炉系统使用不同的喷嘴可以燃烧8种不同的燃料。锅炉的过压保护是通过安装在蒸汽室上的两个压力关断阀和过热器的一个压力关断阀实现的.,锅炉设施概貌,锅炉控制系统结构,锅炉控制系统,,,,,,阀门和执行器的控制,锅炉安全操作的监测控制,正常点火时各阀门的状态,放空,闸阀,开,开,开,全开,全开,全开,全开,FCV全开,去锅炉,闸阀开,闸阀开,闭,闭,燃料气供应,介绍,2000年12月9日凌晨230,三个操作人员正试图重新启动锅炉时，锅炉的炉膛内部发生了爆炸。三个操作人员都严重受伤，他们的身上超过50％的地方发生了二次燃烧。后来其中的两个操作人员在医院抢救无效而死亡。死者1–技术员/男性/23岁死者2–技术员/女性/21岁,锅炉爆炸后的照片,锅炉爆炸后的照片,锅炉爆炸后的照片,锅炉爆炸后的照片,锅炉爆炸后的照片,事故描述,当时锅炉的燃料是液化石油气。晚上的时候要求点燃锅炉内的柴油炉。三个操作人员在上午1230的时候就曾试图点燃柴油炉。他们点了好几次，但是都没点火成功。上午220的时候，他们又试图点燃柴油炉。然而，锅炉的主要燃料流程出现偏差，使得整个锅炉系统都关断了。当重新点燃锅炉的液化石油气的时候，爆炸发生了。,调查和取证,事故发生的时候，锅炉正处于试运行阶段。锅炉热启动和冷启动的操作程序都给提供了。调查显示，爆炸发生前的早些时候，启动小组在点燃液化石油气时遇上了一些困难。为了解决这一问题，他们采取了一个手动旁路的办法。这个旁路的办法和操作程序里写的是不一样的。,调查和取证,这一旁路的方法是启动小组暂时采取的方法，直到找到一个永远解决这一问题的方法后，他们才不再采取这一旁路方法了。这一方法是启动小组自行采用的，没有一个流程技术人员被教导说可以采用它。调查显示，那个时候起动小组的流程工程师们经常采用这一方法来解决问题。他们曾经在好多场合采用这一方法。,调查和取证,公司内部安全管理体系调查显示，公司的安全管理体系在事故发生之前没有得到很好的实施。这种暂时旁通的方法也没有得到变更管理的批准和认可。这种旁通的方法要求打开两个旁通阀。没有旁通失败的控制。管理程序上写着旁通时需要移开阀门上的密封金属丝。,调查和取证,公司内部安全管理体系调查的时候他们说在启动之前他们对整个锅炉进行了安全检查。但是我们要查看他们的启动前的安全检查记录时他们却没有。后来发现，启动小组第一次实施这一旁通方法时，旁通阀上根本没有任何密封金属丝。然而，启动小组没有进一步深究这些阀门上为什么没有密封金属丝。,调查和取证,培训经历所有技术人员都参加了为期8个月的培训项目。包括技术培训和安全管理培训。这次事故的两个死者都属于流程技术人员，他们都没有取得操作锅炉的相关证件。受伤的一人是一个监督，取得了操作蒸汽锅炉的一级证书。这个伤者宣称，他不知道这种旁通方法，更不知道12月9日曾经采取过这一方法。同时他觉得给他提供的培训不足以操作这个锅炉。,现场物证,事故后的现场调查证实两个旁通阀都处于50％的开状态。这说明重新启动锅炉时采取了这一旁通的方法。数据记录表明，在爆炸发生之前液化石油气的控制阀开启了66％。控制阀前后的截止阀都处于全开的状态。这样就建立了液化石油气进入锅炉炉膛的直接通道，导致了锅炉的爆炸。,Statusofvalvesafteraccident,,放空,燃料气供应,50开,50开,全闭,截止阀,90开,2030开,截止阀闭,截止阀闭,全闭,全开,FCV开66,全开,全开,去锅炉,,,,,,,,,,,红色是正常,事故后的燃料流程,一级截止阀100闭,一级旁通阀50开,二级旁通阀50开,二级截止阀100闭,控制阀66开,截止阀100开,截止阀100开,截止阀100闭,事故原因,锅炉启动失败后采用暂时旁通的方法来重新启动锅炉。流程中两个旁通阀都打开的情况下，没有首先关闭液化石油气控制阀下游的两个截止阀。没有按照公司内部的安全管理体系的安全要求执行-使用未经许可的暂时旁通的方法。-旁通阀上密封金属丝的移除。,结果,,液化石油气,火三角,空气氧气,炉堂墙,,经验教训,所有锅炉操作人员都必须严格遵循锅炉安全操作程序。锅炉系统或程序的变更必须首先得到相关的授权。确保所有的锅炉操作人员得到足够的培训和监督管理。确保有适当的文件。,整改措施,公司被指示对残余的锅炉作一次彻底的检查，并制定出必要的修复锅炉整顿措施，使其重新恢复安全运转的状态。公司还重新对锅炉管理体系进行了彻底的审核，并制定出纠正措施来改进体系。他们同时还对他们的内部安全管理体系进行了审查审核，找出其中的缺陷，并关闭这些缺陷。,谢谢,不要因为你的锅炉是自动化运转而忽略对它的操作,