山西省忻州市代县大红才矿业有限公司 “6&amp#183;10”重大透水事故调查报告.docx

山西省忻州市代县大红才矿业有限公司 “610”重大透水事故调查报告 目 录 一、基本情况 （一）事故企业情况 （二）事故相关企业情况 二、事故经过及报告情况 （一）事故发生经过 （二）事故报告经过 三、事故救援及善后处置情况 （一）救援情况 （二）善后处置情况 四、现场勘查与原因分析 （一）现场勘查 （二）原因分析 五、事故直接原因及性质 （一）直接原因 （二）事故性质 六、存在的主要问题 （一）有关企业主要问题 （二）有关部门主要问题 （三）地方党委政府主要问题 七、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）有关企业 （二）地方党委政府 （三）有关企业人员 （四）有关公职人员 八、事故防范措施建议 2021年6月10日7时20分许，代县大红才矿业有限公司发生重大透水事故，造成13人遇难，直接经济损失3935.95万元。 事故发生后，国务院副总理刘鹤，国务委员王勇高度重视，分别作出重要批示，要求全力做好人员搜救和事故处置等工作，尽力减少人员伤亡，要查明原因，吸取教训，进一步采取措施加强矿山安全生产监管，严防各类重特大事故发生。应急管理部部长黄明，副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治和副部长宋元明进行了视频调度，指导抢险救援工作，并派国家矿山安全监察局副局长黄锦生带领工作组赶赴事故现场指导抢险救援处置工作。省委书记林武第一时间作出批示，并赶赴现场，要求迅速组织力量，全力救援被困人员，务必做到科学、细致、彻底，防止发生次生灾害；全力做好善后工作，严查事故原因，切实维护人民群众生命财产安全。省委副书记、省长蓝佛安连夜赶赴事故现场指导抢险救援工作。 依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，6月17日，经省政府批准成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省自然资源厅、省生态环境厅、省市场监管局、省林草局、省总工会和忻州市人民政府有关人员组成的山西省忻州市代县大红才矿业有限公司“610”重大透水事故调查组（以下简称事故调查组）。省纪委监委依据监察法安全生产法中国共产党纪律处分条例中国共产党问责条例中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则等法律法规，成立了追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。国务院安委会对该起事故进行了挂牌督办。 事故调查组认真贯彻落实中央及省领导的重要指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议；针对事故暴露出的主要问题，提出了整改和防范措施建议。 一、基本情况 （一）事故企业情况 1.企业概况 大红才矿业有限公司（以下简称大红才公司）于2008年12月24日，依据山西省非煤矿山企业资源整合和有偿使用工作领导组办公室关于〈忻州市非煤矿山企业资源整合和有偿使用工作方案〉的核准意见（晋非煤整合办核〔2008〕11号），由原“山西省代县大红才铁矿”和“繁峙县立达铁选有限责任公司”整合而成，实际控制人陈果亮，法定代表人王六福，共有5个股东，分别为陈果亮实缴出资额350万元（占股35）、李建华（陈果亮妻子）实缴出资额340万元（占股34）、陈治宇（陈果亮儿子）实缴出资额160万元（占股16）、孙国文（陈果亮妻弟）实缴出资额20万元（占股2）、山西瑞源矿业投资有限公司实缴出资额130万元（占股13）。 公司位于代县聂营镇云雾村，根据资源赋存条件规划为I、Ⅱ、Ⅲ三个采区，其中原代县大红才铁矿为Ⅰ、Ⅱ采区，山西瑞源矿业投资有限公司（原繁峙县立达铁选有限责任公司）为Ⅲ采区，建设规模分别为35万吨/年、25万吨/年、30万吨/年，三个采区独立设计、独立建设、独立开采，I采区为基建系统，Ⅱ、Ⅲ采区为生产系统。截止2021年6月，剩余保有储量1553.61万吨。 2.证照及审批情况 营业执照统一社会信用代码91140923583347945F；法定代表人王六福，注册资本1000万元，成立于2011年11月2日，营业期限至2021年11月1日，经营范围非煤矿山企业、矿产资源开采、铁矿采选、铁精矿粉销售等。该公司从成立至今，进行过两次法人变更，分别为2014年10月30日由孙国文变更为郭志敏，2019年3月21日由郭志敏变更为王六福。 采矿许可证原山西省国土资源厅于2013年2月6日颁发了采矿许可证，证号C1400002013022120128790，有效期至2023年2月6日。矿区由21个拐点圈定，矿区面积4.6633km2，开采方式为地下开采，开采深度2222m至1050m，生产规模90万吨/年。 I采区2013年4月11日大红才公司经代经信发〔2013〕32号文件，取得铁矿地下开采原矿90万吨项目核准。 2013年11月，大红才公司委托中国冶金矿业鞍山冶金设计研究院编制了Ⅰ采区初步设计及安全专篇；2013年12月17日，原山西省安全生产监督管理局对安全专篇进行了批复，开采对象Ⅰ-Ⅳ勘探线之间的4号矿体，设计生产规模40万吨/年，服务年限8年（含基建期2年）。 2018年1月30日，大红才公司向原代县安全生产监督管理局提出关于对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ采区撤销原有批复、重新履行“三同时”手续的申请，同日原代县安全生产监督管理局向原忻州市安全生产监督管理局上报关于代县大红才矿业有限公司Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ采区撤销原有批复、重新履行“三同时”手续的报告。2018年2月5日，原忻州市安全生产监督管理局向原山西省安全生产监督管理局上报关于代县大红才矿业有限公司Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区撤销原有批复、重新履行“三同时”手续的报告。 2018年4月，大红才公司委托中国冶金矿业鞍山冶金设计研究院有限责任公司编制了代县大红才矿业有限公司Ⅰ采区地下开采建设项目（1200-1075m）安全设施设计。2018年4月17日，原山西省安全生产监督管理局组织原市、县安监部门及相关专家对该设计进行了审查，2018年5月28日，对I采区地下开采建设项目（1200-1075m）进行批复，设计生产规模35万吨/年，服务期13年，基建期2年。 Ⅱ采区2019年7月29日，大红才公司Ⅱ采区取得山西省应急管理厅颁发的安全生产许可证（晋）FM安许证字〔2019〕12235号，有效期2019年7月29日2022年7月28日。 Ⅲ采区2019年2月27日，大红才公司Ⅲ采区取得山西省应急管理厅颁发的安全生产许可证，编号（晋）FM安许证字（2019）12137号，有效期2019年2月27日至2022年2月26日。 3.I采区基建及工程转（分）包情况 2019年4月1日，项目承包人卢成速以每年三万元费用挂靠苍南县顺兴矿业有限公司资质，与大红才公司签订了I采区基建工程承包合同，负责I采区混合竖井、回风竖井掘砌，斜坡道掘进工程建设。合同编号DHCHT-2019-03-16，合同期限2019年4月1日至2020年10月1日。随后，卢成速收取贺茂军160万元信誉保证金，将部分承包工程转包给贺茂军，贺茂军再次以收取工程差价的方式转包给张诗友，张诗友又按照500元/日∙人的费用雇用工人进行施工和采矿。 2020年10月30日，大红才公司与山西震益工程建设监理有限公司签订建设工程委托监理合同，监理期限从2020年10月30日至2021年10月29日。 至事发当日，I采区混合竖井（利用SJ2大竖井2019年6月开始建设），已掘进至990m标高，井筒深度420m。 运输平硐（利用13号平硐，现有平硐长251m，利旧95m）新建斜坡道长3267m，已掘进斜坡道总长1955m，上口标高1413m，下口标高1192m，净宽5m，净高5m，净断面23.23m2。 回风竖井（2019年8月开始建设）已掘进至910m标高，井筒深度510m。 目前Ⅰ采区基建工程尚未完成，没有形成完整的排水系统，且未配备探放水设备。Ⅰ采区地面通向井下坑、硐数量多，井下存在采空坍塌、积水等不良地质现象。 4.Ⅰ采区合同签订情况 2019年8月24日，项目承包人屈天权以每年五万元费用挂靠陕西耀杰建设集团有限公司资质与大红才公司签订I采区采空区治理及巷道残矿回收承包合同。承包范围从西矿界起往东700m止，1315m标高以上，采空区治理及残矿回收工程，承包期限2019年8月26日至2021年12月25日，合同编号DHCYX-2019-08-24-02。 2020年4月1日，项目承包人屈天权使用陕西耀杰建设集团有限公司资质与大红才公司签订一采区工程巷道及采矿承包合同。承包范围从西矿界起往东700m止，1315m标高以上8号矿体及4号矿体，1255m标高至1315m标高之间4号矿体，承包期限2021年4月1日至2022年4月30日止，合同编号DHCYX-2021-04-01。 2020年4月20日，项目承包人屈天权使用陕西耀杰建设集团有限公司资质与大红才公司签订一采区采空区治理及工程巷道采矿承包合同。承包范围从西矿界起往东700m止，1315m标高以上8号矿体及4号矿体、1270m标高至1315m标高之间4号矿体、1270m标高以下8号矿体。承包期限2020年4月20日至2021年4月25日，合同编号DHCYX-2020-04-20-03。 2020年5月10日，项目承包人游世兵以每年五万元费用挂靠陕西耀杰建设集团有限公司资质与大红才公司签订一采区采空区治理及工程巷道采矿承包合同。承包范围从西矿界起往东340m止，1230m标高以下4号矿体，承包期限2020年5月17日至2021年5月25日，合同编号DHCYX-2020-05-10-02。 2020年9月5日，项目承包人卢成速以苍南县顺兴矿业有限公司驻大红才项目部的名义与大红才公司签订采矿协议。承包采矿范围从西矿界以东700m至1170m，长度470m，1230m标高至1310m标高之间4号矿体，承包期限2020年9月5日至2021年9月25日，合同编号DHCYX-2020-09-05-03。 2020年11月17日，项目承包人申德玖以每年五万元费用挂靠陕西耀杰建设集团有限公司资质与大红才公司签订一采区工程巷道及采矿承包合同。承包范围从西矿界以东350m至650m，东西长度300m，1215m标高以下4号矿体，承包期限2020年11月26日至2021年11月25日，合同编号DHCYX-2020-11-17-02。 2021年4月11日，项目承包人王义元以每年五万元费用挂靠陕西弘德建筑工程有限公司资质与大红才公司签订Ⅱ采区工程巷道及采矿协议，工作面位于Ⅰ、Ⅱ采区之间的8号硐。承包范围从西矿界以东1170m至1650m，长度480m，1435m标高至1270m标高之间4号矿体，承包期限2021年4月11日至2022年5月30日，合同编号DHCYX-2021-4-11。 5.Ⅰ采区采掘现状 2020年9月采空区治理竣工验收后，大红才公司擅自将已密闭的1号斜坡道（标高1377m）打开，组织游世兵、屈天权、申德玖（3人均挂靠陕西耀杰建设集团有限公司资质）和卢成速（挂靠苍南县顺兴矿业有限公司资质）共4个施工队伍，在1号斜坡道布置了10个作业面，4号斜坡道（标高1387m）布置了7个作业面。 从2020年10月开始，大红才公司组织王义元工队（挂靠陕西弘德建筑工程有限公司资质）在设计中为废弃巷道的8号硐（斜坡道），硐口位于保安矿柱上，标高1474m，布置了4个作业面。 经调查，大红才公司在基建设计范围外组织5个工队，在Ⅰ采区井下布置了12个采矿作业面和9个掘进作业面，至事故发生时已掘进至1266m水平。 （二）事故相关企业情况 1.山西瑞源矿业投资有限公司 公司成立于2009年09月21日，法定代表人为王长田，注册资本壹仟万元整，统一社会信用代码91140923694281002K，营业期2009年09月21日至2029年09月08日，经营范围矿山资源投资、铁矿石、铁精矿粉，球团等。 2.苍南县顺兴矿业有限公司 公司成立于2013年03月27日，法定代表人卢孔庆，注册资金伍仟万元整，统一社会信用代码91330327064185788A，营业期2013年03月27日至长期。浙江省住房和城乡建设厅于2019年3月4日颁发建筑业企业资质证书，证书编号D233221436，资质类别及等级为矿山工程施工总承包贰级，有效期2018年12月11日至2023年12月10日；2014年12月25日颁发安全生产许可证，证书编号（浙）JZ安许证字[2014]030843，许可范围为建筑施工，有效期至2020年10月28日至2023年10月27日。浙江省应急管理厅于2019年3月1日颁发安全生产许可证，证书编号（浙）FM安许证字[2018]CCJ024，许可范围为金属非金属矿山采掘施工作业，有效期2019年1月11日至2022年1月10日。 3.山西震益工程建设监理有限公司 公司法定代表人黄官狮，注册资本陆佰万元整，有效期1998年04月15日至长期，统一社会信用代码91140108757274150U。工程监理资质证书编号E114000338，有效期2018年10月11日至2023年10月11日，资质等级矿山工程监理甲级。 4.陕西耀杰建设集团有限公司 公司法定代表人郭耀利，注册资本捌仟万元整，有效期2012年04月20日至长期，统一社会信用代码91610113592233050Y。陕西省住房和城乡建设厅于2016年01月07日颁发建筑业企业资质证书，证书编号D261003155，资质类别及等级矿山工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级，有效期至2021年12月31日。陕西省西安市应急管理局于2020年10月15日颁发安全生产许可证，证书编号（陕西）FM安许证字〔2020〕0281号，许可范围金属非金属矿山采掘施工，有效期2020年06月02日至2023年06月01日。 5.陕西弘德建筑工程有限公司 公司法定代表人阴生柱，注册资本贰仟贰佰万元整，有效期2013年04月08日至长期，统一社会信用代码91610000064824930C。西安市城乡建设委员会于2016年06月17日颁发建筑业企业资质证书，证书编号D361054986，资质类别及等级矿山工程施工总承包三级、建筑工程施工总承包三级，有效期至2021年06月17日。西安市应急管理局于2020年04月23日颁发安全生产许可证，证书编号（陕西）FM安许证字[0340]，许可范围矿山采掘施工，有效期2020年03月23日至2023年03月22日。陕西省住房和城乡建设厅于2020年07月10日颁发安全生产许可证，证书编号（陕）JZ安许证字[2014]010401，许可范围为建筑施工，有效期至2023年07月10日。 6.忻州同力爆破工程有限公司 公司法定代表人乔健龙，注册资本叁佰万元整，有效期2015年01月20日至2023年03月15日，统一社会信用代码91140900325767103G。山西省公安厅于2017年4月26日颁发爆破作业单位许可证（营业性），证书编号1400001300140，资质等级三级，从业范围设计施工、安全监理。 7.山西中条山工程设计研究有限公司 公司法定代表人王俊虎，注册资本陆佰陆拾万元整，有效期1999年05月06日至2049年05月06日，统一社会信用代码911401007159130495，经营范围冶金行业（冶金矿山工程）专业甲级、建筑行业（建筑工程）乙级等。工程设计资质证书编号A214001231，有效期至2024年06月05日。 二、事故经过及报告情况 （一）事故发生经过 2021年6月10日零时20分许，Ⅰ采区司机邓益安驾车将9名凿岩工从13号硐送入井下作业点，行至1255m作业面时，将魏峰和邢昌勤2人放下，车辆右拐弯后，沿斜坡道向东下行至1200m作业面时，将陈晓辉、王双、杜开军3人放下，然后将张思华、张仕荣、何开宁、李军华4人送到1192m作业面，随后原路返回地面。6月10日7时许，班组长杨宝剑开车从13号硐进入井下接即将下班的工人，到达1200m作业面后，将车停在巷道内，下车与陈晓辉、王双、杜开军3人汇合，并检查他们当班工作情况。7时15分许，班组长王尚兵开完早班会后，驾车与郭正林、赵仕豹、杨绪才、冯祖兴、宋昌国从13号硐前往1200m作业面实地查看该作业面现场情况，准备在此进行采矿作业。7时20分许，4号斜坡道1310m水平东作业面顶部发生透水，大量涌水倾泻而下，沿巷道向北流至标高1310m处转向西（东高西低），沿斜坡道流至1255m水平作业面。7时25分许，正在1255m作业面作业的魏峰和邢昌勤发现有大量水涌入，随即沿着硐壁，扒住铁丝向斜坡道爬去，到达斜坡道后，又抓住通风管爬到1270m斜巷，通过4号斜坡道逃出。7时25分许，涌水行至标高1255m至1200m之间的斜坡道，将行驶在此路段的皮卡车冲到巷底。7时28分许，涌水行至1200m作业面附近，在此作业面收拾东西准备收工的陈晓辉、王双、杜开军、杨宝剑4人，发现有大量水涌入，立即撤离作业面，向1200m水平巷与主斜坡道交叉处逃跑，斜坡道上水流很大，由陈晓辉带领3人扒住风管沿斜坡道向1255m作业面方向爬行20余米时，陈晓辉发现其余3人未跟上，便继续爬行至1230m水平附近，发现涌水变缓，可蹬地行走，便沿斜坡道从13号硐逃出，杨宝剑、王双、杜开军3人不幸遇难。7时30分许，涌水行至巷道最低处1192m作业面（详见附件2），正在此作业面进行凿岩作业的张思华、张仕荣、何开宁、李军华4人被水淹没。事故共造成13人遇难。 （二）事故报告经过 2021年6月10日7时50分许，Ⅰ采区工人魏峰、邢昌勤逃生后，向工队负责人张诗友、周文龙反映Ⅰ采区4号斜坡道发生透水，人员被困。周文龙当即汇报给Ⅰ采区区长陈杨，陈杨将情况汇报给采矿工程师王小林，王小林又将情况汇报给总经理郭志敏。7时58分，郭志敏汇报给董事长陈果亮，得到答复为全力组织救援，当时陈果亮正在陪同股东李建华（陈果亮妻子）去北京看病途中，下午1点多到达北京，放下李建华后随即返回，在阳曲服务区被公安部门人员带走。8时17分，周文龙向大红才公司矿长郑军报告。8时31分，周文龙通知卢成速、贺茂军。10时29分，周文龙在组织救援过程中发现有继续被困的危险，随即汇报给郭志敏。11时31分，Ⅰ采区工人杨宝银拨通12350，向忻州市应急局报告了大红才公司发生透水事故人员被困情况。12时17分，逃生出井人员陈晓辉向110报警，反映4号斜坡道发生透水事故，人员被淹。12时30分左右，郑军打电话给代县应急局副局长刘国平上报了事故。13时49分左右，苍南顺兴矿业大红才项目部出纳兰守平打电话给代县应急局外聘专家霍俊龙。12时41分、49分，代县110指挥中心分别报告代县县委县政府、代县应急局。13时04分、05分，忻州市公安局指挥中心分别向忻州市委、市政府报告。13时40分，忻州市委上报省委代县大红才公司透水事故信息。13时46分，忻州市应急局上报省应急厅代县大红才公司透水事故。13时51分，忻州市委接到忻州市应急局关于代县大红才公司透水事故首报。14时34分，省应急厅通过国家应急指挥综合业务系统上报应急管理部。 三、事故救援及善后处置情况 （一）救援情况 事故发生后，省重大生产安全事故应急指挥部立即启动省级二级响应，成立了由原省委常委、常务副省长胡玉亭为指挥长的现场指挥部。应急、自然资源、公安、环保等部门负责同志率领工作组第一时间赶赴现场指导救援，忻州市和代县党委政府主要负责同志，以及市县有关部门和单位及时赶赴现场参与救援。应急管理部、国家矿山安监局和省、市、县紧急调集国家矿山应急救援大同队、汾西队、大地特勘队和太钢队等地方专业救援队，以及武警山西总队和山西消防救援总队共26支队伍、总计1084人，携带水泵69台（套）、高压排水管1.8万米以及生命探测仪、皮划艇、潜水装具等17套装备开展抢险救援。国家卫生健康委派出3名医疗专家赶赴现场，省、市、县三级卫生健康部门共派驻14辆救护车和69名医护人员（含9名省级专家、9名市级专家）24小时全天候保障，及时开展现场医疗处置、救治和疫情防控工作。经过7天6夜全力救援，至16日22时许，13名遇难者遗体全部找到，救援工作结束。 整个救援共铺设水管8000余米，修复井下被冲毁的巷道500余米，架设电缆2150米，铺设通信光缆1500米，井下水位累计下降垂高40.3米，斜长累计推进346.25米，排水量24000立方米，清理泥砂总量约450立方米。整个救援过程行动迅速、指挥有力、科学专业，未发生次生事故，未发生疫情感染。 （二）善后处置情况 事故发生后，代县政府立即成立了大红才“6.10”事故善后处置工作领导组，下设13个善后工作小组，对遇难者家属展开了“一对一”的善后协商处理工作，并邀请苍南县人社部门参与，依据有关规定及时核算工亡赔偿标准。截止6月30日下午，大红才公司与遇难者家属全部签订工亡事故补偿协议，一次性进行了补偿，遇难者遗体全部火化，家属安全返乡。 四、现场勘查与原因分析 （一）现场勘查 1.Ⅰ采区井口、硐口位置测量情况 本次现场勘查对大红才公司Ⅰ采区所有井口、硐口位置进行了测量。共实测14个井口、硐口位置（详见附件3），其中斜坡道硐口4个（1号斜坡道、4号斜坡道、13号硐、14号硐即老图3号斜井），竖井井口5个（大竖井、1号竖井、2号竖井、3号竖井、通风井），平硐硐口5个（亿安硐、平8号硐、8号硐、探矿硐、11号硐）。井口、硐口位置坐标见下表。 井口、硐口位置坐标一览表 序号 井口、硐口名称 X Y H 备注 1 1号斜坡道 4328703.578 38428865.437 1378.900 设计废弃 2 4号斜坡道 4328674.987 38429233.279 1389.500 设计废弃 3 13号硐 4328535.420 38429269.780 1412.204 4 大竖井 4328409.180 38429309.530 1448.690 5 1号竖井 4328643.400 38429398.883 1410.800 废弃 6 2号竖井 4328538.004 38429616.404 1429.970 7 3号竖井 4328632.201 38429313.217 1420.450 废弃 8 通风井 4328350.696 38428881.464 1483.310 设计废弃 9 亿安硐 4328942.003 38428628.985 1322.600 设计废弃 10 平8号硐 4328408.364 38429783.114 1437.770 废弃 11 8号硐 4328227.992 38429984.869 1474.000 设计废弃 12 探矿硐 4328229.159 38429287.771 1470.660 废弃 13 14号硐（3号斜井） 4328448.453 38429477.736 1438.400 废弃 14 11号硐 4328476.694 38428821.045 1417.460 废弃 CGCS2000国家坐标系 以上井口硐口中1号斜坡道硐口、4号斜坡道硐口和亿安硐硐口位于矿区范围以外。其中1号、4号斜坡道于2008年资源整合前已建成，亿安硐于2014年前已建成。 2.Ⅰ采区井下测量情况 测量人员在专家指导下，主要对4号斜坡道硐口位置、井下透水位置及淹没位置进行了详细测量，标绘了分岔巷道位置（详见附件4）。 经实地测绘，4号斜坡道硐口到透水口水平距离为1249.5m，高差77.6m。透水口位置坐标X4328279.58，Y38429810.08，Z1316.44。4号斜坡道井口距淹没区掘进面水平距离1626.3m，高差196.3m。淹没区掘进作业面位置坐标X4328418.48，Y38429839.51，Z1193.24。透水口到淹没区1192m掘进作业面水平距离为1230.3m，高差118.7m，透水口下方见有淤积泥沙石（见图1），厚度为0.2-2.4m。 图1透水口现状 （二）原因分析 1.水源的形成 1事故区域附近采空区积水 经现场勘查，本次透水事故发生在I采区1310m（设计范围外）采矿作业面，透水口标高1316.44m。 经调查了解，从2020年8月开始，大红才公司在8号硐附近地面钻孔抽排井下1348m采空区积水，抽排2个月后，在积水尚未抽完的情况下停止抽水。 2020年11月，大红才公司施工队伍从4号斜坡道（设计范围外）进入，至1279m水平处（13号斜坡道与4号斜坡道交叉口）向东向上掘进112m，至1310m水平处向南掘进90m长的运输平巷，形成1310m水平采矿作业面。在采掘过程中，个别地段顶板有渗水现象，但大红才公司未对渗水来源进行分析，也未采取探放水措施。 2021年4月4日至6月5日，1310m采矿作业面由张诗友工队实施采矿作业，由运输平巷90m处先沿西北280方向进行采矿，矿体厚度3m左右，向前推进60余米后，因矿脉变薄尖灭，西作业面停止采矿。随后施工队伍又在运输平巷90m处沿东南110o方向进行采矿，向前推进22.5m（即透水口处），接近上部1320m采空区，发现透水口处岩石破碎，裂隙发育有渗水加大现象，且由于没有找到矿脉，于2021年6月5日停工。 以上情况表明1310m上部采空区存在一定积水。 大红才矿业公司I采区地表无常年水体，6月9日至10日降雨没有形成积水，排除发生积水倒灌硐口的情况。 （2）事故前降雨 2021年6月9日10时许，矿区开始降雨，降雨持续到6月10日09时。据代县气象局提供资料显示，矿区附近6月9日09时51分至22时51分，降雨量为12.5mm；6月10日02时22分至08时56分，降雨量为0.2mm。从地面塌陷发生到6月10日7时20分事故发生，当地共降雨7小时，降雨量为8.8mm。经测算上游汇水面积约3km2，上游汇水量约为26400m3，径流进入井下汇水量约为13200m3。 2.导水通道的形成 （1）开采保安矿柱造成地面塌陷 按照2018年安全设施设计要求，4号矿体东西走向近2000m，中间地表修建有主行洪沟，为了保证主行洪沟的安全，设计在主行洪沟下方留设保安矿柱，以保证地下开采不会对地表形成错动塌陷，确保雨季地表径流不渗入井下。该保安矿柱也是I、II采区的分界保安矿柱。 通过现场勘查和调查，2016年以前在1435m、1365m和1348m水平巷道已将I、II采区贯通，保安矿柱部分被回采。其中1348m水平形成长约340m，宽17m，高度15m的采空区。 2019年6月至事故发生前，大红才公司利用已废弃的8号斜坡道重新在保安矿柱内及附近进行采掘施工。新施工巷道累计长度已达1360m，并在1348m水平保安矿柱内继续采矿，采空区空顶范围进一步扩大，造成2021年6月9日18时许主行洪沟附近地面塌陷。降雨汇水径流进入塌陷坑，通过采空区和贯通巷道泄入I采区1310m作业面上部的1320m采空区内。 （2）塌陷坑未及时处理 2021年6月9日18时许，I采区与II采区交界处发生地面塌陷（塌陷坑靠近透水口边缘距离透水口约370m，塌陷坑地表最低标高与透水口高差约164m）。塌陷坑呈东西椭圆状，最长130m，最宽65m，坑深15m-40m，塌陷面积5648m2。该塌陷坑直接造成I采区东边主行洪沟塌陷，使得塌陷坑上游汇水径流沿塌陷坑直接进入井下采空区。 地面塌陷发生后，大红才公司仅通知II采区井下工作人员撤离，并未通知I采区井下工作人员撤离，且未对主行洪沟塌陷进行及时处理，也未向当地政府和有关部门报告。 （3）1310m采矿作业形成薄弱岩层面 1310m东作业面（2021年6月5日前）的采掘活动加大了透水口附近岩石破碎程度，裂隙增多，形成了薄弱岩层面，扰动了透水口上部1320m采空积水区的稳定性。同时，上部采空区积水长期浸泡薄弱岩层，也加速破坏了薄弱岩层的稳定性，为后期透水发生埋下了安全隐患。 经询问和现场勘查，至6月10日事故发生，透水口处没有新的作业痕迹，且经调查，6月10日0时至7时20分，I、Ⅱ采区均无爆破作业，说明透水事故发生未受到采掘作业或爆破震动影响。 五、事故直接原因及性质 （一）直接原因 经调查认定，事故直接原因是违规开采主行洪沟下方保安矿柱，造成主行洪沟塌陷，降雨汇水径流沿塌陷坑进入采空区，与未彻底治理的采空区积水相汇，积水量迅速增加，水压增大，突破违规在1310m水平采矿作业形成的与1320m采空区之间的薄弱岩层，导致透水事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，代县大红才矿业有限公司“610”重大透水事故是一起生产安全责任事故。 六、存在的主要问题 （一）有关企业主要问题 1.大红才矿业公司 安全生产管理组织机构不健全，矿区“五大员”形同虚设；未落实安全生产责任制、领导带班下井制度和探放水等制度；Ⅰ采区在采空区治理期间就开始基建和违法采矿，不按设计要求施工，擅自打开废弃封堵硐口，任意开掘采矿工作面以采代建；对Ⅰ采区1号硐和4号硐相邻矿山的井巷相互贯通、在突水威胁区域或可疑区域进行采掘作业未进行探放水、违规开采保安矿柱等重大事故隐患不治理、不报告；采空区抽排水不彻底；未向承包单位进行外包工程的技术交底，对承包单位的安全生产工作不检查、不管理、不统一协调指挥，五个工队交叉作业，未签订安全管理协议，未发现施工队层层转包并及时制止；随意调用Ⅱ采区火工品到Ⅰ采区使用；主要负责人未经培训合格上岗作业，从业人员未进行“三级”安全教育培训；未提取和使用安全费用，安全投入严重不足；安全生产操作规程不落实停留在纸面上；对事故应急救援预案不修订、不演练；Ⅱ、Ⅲ采区长期超能力生产；长期存在违法占用建设用地、耕地、林地、未利用地的行为，在Ⅰ采区界外设置斜1井、斜4井、亿安硐3个硐口；存在事故迟报行为。以上违法违规行为导致发生重大生产安全责任事故，负事故主要责任。 2.苍南县顺兴矿业有限公司 不履行安全生产主体责任，对项目部疏于管理，致使项目部不具备安全生产条件；向不具备安全生产条件的个人出租资质证书；自然人卢成速将承包的基建和采矿工程违规发包层层转包给无资质人员；与其他四个同在Ⅰ采区内作业的工队没有互相签订安全生产管理协议；违规施工、违法采矿。以上违法违规行为导致发生重大生产安全责任事故，负事故主要责任。 3.陕西弘德建筑工程有限公司 向不具备安全生产条件的个人出租资质证书，违规开采保安矿柱造成重大安全事故隐患，与其他四个同在Ⅰ采区内作业的工队没有互相签订安全生产管理协议。以上违法违规行为导致发生重大生产安全责任事故，负事故次要责任。 4.陕西耀杰建设集团有限公司 向不具备安全生产条件的个人出租资质证书，未对所属项目部的安全管理进行安全生产教育培训与考核，未制定完备的安全生产规章制度和操作规程，未组织应急演练，未制定施工方案，未加强项目部现场作业安全管理，与其他四个同在Ⅰ采区内作业的工队没有互相签订安全生产管理协议。 5.山西震益工程建设监理有限公司 未按监理规范“项目监理机构3.1.3”、建设项目安全设施“三同时”监督管理办法第十九条第一款规定和建设工程安全管理条例第十四条第一款、第二款、第三款规定对大红才公司Ⅰ采区基建工程进行监理，致使整个基建施工未按基建初步设计和安全设施设计要求施工。以上违法违规行为导致发生重大生产安全责任事故，负事故主要责任。 6、忻州同力爆破工程有限公司 在Ⅰ采区进行爆破作业时，作业现场无安全人员在场专门值守；未按民用爆炸物品安全管理条例第三十七条第二项规定保存领取、发放民用爆炸物品的原始记录。 7.山西瑞源矿业投资有限公司 Ⅲ采区存在超能力生产，分别于2019年采矿501131吨、2020年采矿1077308吨、2021年采矿386587吨，共计采矿1965026吨。核定产能30万吨/年，三年共计超能力生产1065026吨。 8.山西中条山工程设计研究有限公司 在2018、2019年两次参与大红才公司Ⅰ采区采空区综合治理工程设计工作时，对Ⅰ采区采空区调查工作开展不认真，治理设计等内容的编写工作不严不实等问题失管失察； 未实地核查了解Ⅰ采区1270m中段以上采空区的分布、范围、数量，在2018、2019年两次设计方案中轻易采信矿方提供的情况，草率出具了“1270中段以上采空区，矿方考虑存在安全隐患，已经采取崩落、封堵处理，现已封堵无法进入”及“1300m以上原有采空区，矿方已经于2018年底自行崩落治理完成”与实际情况不符的结论，对该结论审核把关不严。 （二）有关部门主要问题 1.代县应急管理局 对全县非煤矿山企业的日常安全监督、督促、指导不到位，常年存在执法人员配备不足，执法力量薄弱，全县非煤矿山企业的日常执法检查工作均安排在安全生产工作站进行，且大部分工作站人员无执法证件，导致执法主体、人员不符合法定要求。 对大红才公司Ⅰ采区监管不到位；对该企业存在的未按设计组织施工，基建期间以采代建，超能力、超定员生产，施工队伍层层转包，井下水患比较突出等问题失管失察；以文件落实文件，未严格按照文件要求开展相应的整治检查工作；未按山西省应急管理厅关于持续推进金属非金属地下矿山采空区排查治理工作的通知要求对Ⅰ采区的采空区和存在的隐患进行排查。 2.忻州市应急管理局 对国务院安委会办公室关于加强矿山安全生产工作的紧急通知国家矿山安全监察局关于开展非煤矿山安全生产专项检查的通知忻州市应急管理局关于开展非煤矿山安全生产专项检查的通知等相关文件落实不到位；对Ⅰ采区基建和采空区治理工程日常监督检查不到位；对忻州市应急综合行政执法队长期存在执法力量不足的情况不重视，导致其未能正常履行职责。 3.代县自然资源局 对大红才公司长期存在的违法占用建设用地、耕地、未利用地的行为以罚代管，监管、查处、整改不力；未对Ⅰ采区斜1井、斜4井、亿安硐3个界外硐口实施有效封堵，导致企业利用违法硐口组织生产建设，进一步造成企业管理混乱。 4.代县公安局 对忻州同力爆破工程有限公司未按民用爆炸物品安全管理条例第三十七条第二项规定保存领取、发放民用爆炸物品的原始记录的问题监管不到位。对忻州同力爆破工程有限公司代县项目部大红才公司Ⅰ采区民爆器材购买申请审核把关不严，批准炸药、雷管购买许可证的申请理由与代县应急管理局火工材料使用意见函内容不符。 5.忻州市公安局 对代县公安局民用爆炸物品管理工作监督指导不到位，未发现代县公安局存在的对忻州同力爆破工程有限公司大红才公司Ⅰ采区民爆器材购买申请审核把关不严的问题。 （三）地方党委政府主要问题 1.代县聂营镇党委政府 未认真履行安全生产属地管理职责，督促企业落实主体责任。隐患排查治理流于形式；在采空区治理和基建复工复产验收中把关不严；未发现大红才公司长期存在的以采代建、违规承包转包、违法占地等行为。 2.代县县委县政府 贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位；对非煤矿山安全生产工作重视不够，吸取山东栖霞市笏山金矿“110”重大爆炸事故教训不深刻，对全县非煤矿山领域隐患排查工作虽进行了安排部署，但在实际工作中未严格督促相关职能部门依法履行监管职责，对大红才公司长期存在的违法违规行为管理不到位。 3.忻州市市委