1、安全生产许可证申请书.doc

申请编号 受理编号 申请时间 受理时间 福建省煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 矿井名称龙岩市新罗区岩山乡佳山村黄土坑煤矿 经 办 人 林墨毅 联系电话 0597-2666313 填写日期 2008 年 9月 25号 审查类别首次申请[ ] 延期申请[√] 变更申请[ ] 福建煤矿安全监察局制样 填写说明 1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 3．申请安全生产许可证的管理型煤矿企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况、下属矿井名称和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。 4．申请安全生产许可证的生产矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致，或明确矿井开采范围在采矿许可证范围内。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、管理型煤矿企业）的企业名称和企业情况。 5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 6．联系电话一栏填写固定电话号码。 7．矿井开拓方式一栏填写斜井、平峒或平硐暗斜井。 8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力；申请许可范围应注明井口名称（含标高） 9.矿井为非独立法人的，申请还应经其上级法人单位在“煤矿或公司意见”及“集团公司意见”栏内签注同意申办意见后，方可提出申请；矿井为独立法人的，直接在“煤矿或公司意见”栏内签注意见。 10．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可证实施办法中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，管理型煤矿企业填写序号第1-9项；煤矿生产矿井填写序号第1-8项和10-27项。表格填写不下可另附文件说明。 11．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 12.申请单位随申请书一并提交福建省煤矿企业申办安全生产许可证需提交文件资料要求的相关文件、资料和图纸。 矿井情况 名称 龙岩市新罗区岩山乡佳山村黄土坑煤矿 主要负责人 张潮龙 地址 龙岩市新罗区岩山乡佳山村 邮政编码 364022 经济类型 集体 隶属关系 乡镇 从业人员人数 80 采矿 许可证 发证机关 福建省国土资源厅 证号 3500000620101 投产验收 单位 龙岩市煤炭行业管理办公室 验收批准文号 投产日期 年 月 可采储量 124.1万吨 煤种 无烟煤 矿井开拓方式 平硐 开采煤层 37、38、39、41 矿井通风能力 4.2万吨/年 矿井核定生产能力 4万吨/年 瓦斯等级 低 评价单位 福建省煤炭工业科学研究所 评价完 成时间 申请许 可范围 主井750 风井765 矿（井） 意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表 序 号 条款 编号 项目内容 评估 结果 1 第五条 建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。 符合规定 2 第五条 设置技术管理机构和配备技术人员。 符合规定 3 第六条 安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。 符合规定 4 第七条 设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。 符合规定 5 第八条 主要负责人和安全生产管理人员考核合格。 符合规定 6 第九条 依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。 符合规定 7 第十条 制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。 符合规定 8 第十一条 制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。 符合规定 9 第十二条 制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。 符合规定 10 第十三条（一） 特种作业人员考核合格，有资格证书。 符合规定 11 （二） 从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。 符合规定 12 （三） 职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。 符合规定 13 （四） 依法进行安全评价，有安全评价报告。 符合规定 14 （五） 制定符合实际的矿井灾害预防和处理计划。 符合规定 15 （六）1 矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。 符合规定 16 2 在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。 符合规定 17 3 有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。 符合规定 18 4 矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。 符合规定 19 5 安全监控、瓦斯检查等符合要求。 符合规定 20 6 防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合要求。 符合规定 21 7 矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合要求。 符合规定 22 8 矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。 符合规定 23 9 有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统。 符合规定 24 10 按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。 符合规定 25 11 使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。 符合规定 26 12 矿井配备足够数量的自救器。 符合规定 27 13 有反映实际情况的各种图纸，采掘面有符合实际的作业规程。 符合规定 申请单位主要负责人 自我评估时间 年 月 日（加盖公章）