（空表）金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表.doc

附件1 金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表 1.本验收表依据金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）（原国家安全监管总局令第75号）及金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲（安监总管一2015‟68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。 2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。 3.验收中以原安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。 4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10的比例进行现场检查。 5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。 6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。 一、程序符合性 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 1 “三同时”情况 1.1 安全设施设计 ■ 检查内容安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。 检查方法查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 1.2 项目完工情况 ■ 检查内容建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法查阅单项工程验收资料、自查报告。 1.3 安全设施验收评价 ■ 检查内容是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 2 相关单位资质 2.1 施工单位 ■ 检查内容安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。 检查方法查阅施工单位资质证书。 2.2 监理单位 △ 检查内容施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。 检查方法查阅监理单位资质证书。 子项验收结论 二、开拓与开采 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 1 开采范围 1.1 矿区保安矿柱 基本 ■ 检查内容矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 1.2 中段（分段）保安矿柱 基本 ■ 检查内容中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 1.3 井筒保安矿柱 基本 ■ 检查内容井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 2 安全出口 2.1 通地表的安全出口 基本 ■ 检查内容通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 2.2 中段和分段的安全出口 基本 ■ 检查内容中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 子项验收结论 3 采矿方法 3.1 采矿方法的种类 基本 △ 检查内容采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.2 采场的安全出口 基本 △ 检查内容采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.3 采场点柱、保安间柱等 基本 △ 检查内容采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.4 采场支护（包括采场顶板和侧帮、底部结构等的支护） 基本 △ 检查内容支护形式、支护参数。 检查方法查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 3.5 采空区及其它危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施 专用 △ 检查内容采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 3.6 工作面人机隔离设施 专用 △ 检查内容人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 3.7 自动化作业采区的安全门 专用 △ 检查内容自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安全设施设计一致；安全门与自动化采区信号连锁控制系统的可靠性。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 5 有轨运输巷道 5.1 各类巷道（含平巷、斜巷、斜井、斜坡道等）的人行道 基本 △ 检查内容人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5.2 巷道支护 基本 △ 检查内容支护形式、支护参数 检查方法查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 5.3 人行巷道的水沟盖板 专用 △ 检查内容人行巷道水沟盖板的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 6 斜坡道与无轨运输巷道 6.1 人行道 基本 △ 检查内容人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.2 巷道支护 基本 △ 检查内容支护形式、支护参数 检查方法查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 6.3 斜坡道的缓坡段 基本 △ 检查内容斜坡道缓坡段的坡度、长度、间距是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.4 斜坡道与无轨运输巷道躲避硐室 专用 △ 检查内容躲避硐室的位置、断面、间距，支护形式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.6 斜坡道与无轨运输巷道井口门禁系统 专用 △ 检查内容门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 7 人行天井与溜井 7.1 梯子间及防护网、隔离栅栏 专用 △ 检查内容人行天井的梯子间及防护网、隔离栅栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 7.2 井口安全护栏 专用 △ 检查内容安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 7.3 废弃井口的封闭或隔离设施 专用 △ 检查内容全部废弃井口的封闭或隔离设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 7.4 溜井井口安全挡车设施 专用 △ 检查内容溜井井口安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 7.5 溜井口格筛 专用 △ 检查内容溜井口格筛的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 10 其他 10.1 工业场地边坡的安全加固及防护措施 基本 △ 检查内容工业场地边坡的安全加固及防护措施，如加固工程竣工报告、防护网等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 10.2 崩落法、空场法开采时的地表塌陷或移动范围保护措施 专用 △ 检查内容防护网、警示标志的设置位置及设置方式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 三、通风、空气预热及制冷降温 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、要求及方法 存在问题 检查 结果 1 主要通风井巷 1.1 专用进风井及专用进风巷道 基本 △ 检查内容专用进风井及专用进风巷道数量、位置、断面及支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.2 专用回风井及专用回风巷道 基本 △ 检查内容专用回风井及专用回风巷道数量、位置、断面及支护是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.3 风井内的梯子间 专用 △ 检查内容梯子间设置位置、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.4 风井井口和马头门处的安全护栏 专用 △ 检查内容安全护栏设置位置和规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 1.5 通风构筑物 专用 △ 检查内容风门、风墙、风窗、风桥等通风构筑物设置位置、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 2 风机 2.1 主通风机 基本 △ 检查内容主通风机型号、数量、位置、供电和通风机房的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.2 通风机反风 专用 △ 检查内容反风方式、反风设施设置、反风时间、反风效率是否与批复的安全设施设计一致 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 2.3 主通风机的备用电机 专用 △ 检查内容主通风机的备用电机型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.4 主通风机的电机快速更换装置 专用 △ 检查内容主通风机的电机快速更换装置的数量、位置和规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.5 辅助通风机 专用 △ 检查内容辅助通风机型号、数量和位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.6 局部通风机 专用 △ 检查内容局部通风机型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.7 风机进风口的安全护栏和防护网 专用 △ 检查内容风机进风口的安全护栏和防护网设置位置和规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 2.8 控制系统 基本 △ 检查内容通风系统控制设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 2.9 阻燃风筒 专用 △ 检查内容阻燃风筒规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 四、防治水 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 2 地表截排水工程 2.1 地表截水沟 基本 △ 检查内容地表截水沟的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.2 地表排洪沟（渠） 基本 △ 检查内容地表排洪沟（渠）的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.3 防洪堤 基本 △ 检查内容防洪堤的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 五、排水系统 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 1 主水泵房、接力泵房、各种排水水泵、排水管路、控制系统 基本 ■ 检查内容主水泵房、接力泵房的各种排水水泵、排水管路、控制系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 2 主水仓、井底水仓、接力排水水仓 基本 △ 检查内容主水仓、井底水仓、接力排水水仓的大小、数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3 排水沟 基本 △ 检查内容排水沟的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4 监测与控制设施 专用 △ 检查内容排水系统的监测与控制设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5 水泵房及毗连的变电所（或中央变电所）入口的防水门及两者之间的防火门 专用 △ 检查内容水泵房及毗连的变电所（或中央变电所）入口的防水门及两者之间的防火门的位置、规格、数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6 水泵房及变电所内的盖板、安全护栏（门） 专用 △ 检查内容水泵房及变电所内的盖板、安全护栏（门）的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 7 支护 基本 △ 检查内容硐室支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、竣工图纸。 子项验收结论 六、供水系统 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施 类别 检查 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 1 供水水池 基本 △ 检查内容供水水池的大小及位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2 供水设备 基本 △ 检查内容供水设备的型号、数量、位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3 供水管道 基本 △ 检查内容供水管道的规格、数量、位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4 井下用水地点 基本 △ 检查内容井下用水地点的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 七、消防系统 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 1 消防供水系统 专用 △ 检查内容消防供水系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2 消防水池 专用 △ 检查内容消防水池的大小、位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3 消防器材 专用 △ 检查内容消防器材的型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4 火灾报警系统 专用 △ 检查内容火灾报警系统是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5 防火门、消火栓 专用 △ 检查内容防火门、消火栓的规格、数量、位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6 有自燃发火倾向区域的防火隔离设施 专用 △ 检查内容有自燃发火倾向区域的防火隔离设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 八、供配电 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 1 供配电系统 1.1 矿山电源、线路、地面和井下供配电系统 基本 ■ 检查内容矿山上一级电源、线路回路数、配电级数、线路型号、规格、线路压降、主变压器容量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 1.2 井下各级配电电压等级 基本 △ 检查内容各级配电电压等级是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 1.3 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 2 井下电气设备 2.1 电气设备类型 基本 △ 检查内容高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设备型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.2 提升、通风、排水系统的供配电设施 基本 △ 检查内容高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设备型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 3 电缆 3.1 地表向井下供电电缆 基本 △ 检查内容下井电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 3.2 井下高、低压电缆 基本 △ 检查内容井下电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 4 防雷及电气保护 4.1 地面建筑物防雷设施 专用 △ 检查内容防雷等级，避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告和防雷防静电检测报告、现场抽查。 4.2 地面架空线路转下井电缆处防雷设施 基本 △ 检查内容架空线路上需装设避雷器的位置是否装设避雷器以及避雷器的型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.3 高压供配电系统继电保护装置 基本 △ 检查内容继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告或设备调试记录、试验报告。 4.4 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检查内容低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.5 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 检查内容裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 5 接地系统 5.1 接地 基本 △ 检查内容36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5.2 接地电阻 基本 △ 检查内容主接地极断开时，井下总接地网上任一接地点测得的接地电阻值，每一移动式和手持式电力设备与最近的接地极之间的保护接地电缆芯线和其他接地线的电阻值是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 5.3 总接地网、主接地极 基本 △ 检查内容井下总接地网构成，由地面经风井或钻孔对井下部分电气设备分区供电时分区井下总接地网的设置，井下各开采水平总接地网之间连接情况主要开采水平井下主接地极数量，主接地极材质、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 5.4 局部接地极 基本 △ 检查内容局部接地极的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 7 井下照明 7.1 照明电源线路 基本 △ 检查内容电源线路的专用性是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 7.2 灯具型式 基本 △ 检查内容灯具型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 7.3 避灾硐室应急供电设施 专用 △ 检查内容应急供电电源容量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告或现场抽查。 7.4 变配电硐室应急照明设施 专用 △ 检查内容应急照明布置和照度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 九、安全避险“六大系统” 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 1 监测监控系统 1.1 有毒有害气体监（检）测 专用 △ 检查内容有毒有害气体监（检）测的传感器（在线式的一氧化碳或二氧化氮、烟雾、硫化氢、二氧化硫等；便携式一氧化碳、氧气、二氧化氮、温度等）种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.2 通风系统监测 专用 △ 检查内容通风系统监测的传感器（风速、风压、开停等）种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.3 视频监控 专用 △ 检查内容视频监控的设备种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.4 地压监测 专用 △ 检查内容地压监测设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 1.5 维护与管理 专用 △ 检查内容台账、记录、报表是否符合国家有关规定。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 2 人员定位系统 2.1 硬件 专用 △ 检查内容人员定位系统的硬件（主机、传输接口、读卡器、识别卡、传输线缆）种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.2 软件功能 专用 △ 检查内容人员定位系统的软件功能是否符合国家有关规定。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.3 维护与管理 专用 △ 检查内容台账、记录、报表是否符合国家有关规定。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 3 紧急避险系统 3.1 自救器与逃生用矿灯配备 专用 △ 检查内容自救器与逃生用矿灯配备情况与数量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.2 事故应急预案与避灾线路图及避灾路线的标识 专用 △ 检查内容事故应急预案与井下避灾线路图准备情况以及路线标识设置情况是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.3 紧急避险设施 专用 △ 检查内容紧急避险设施的规格、位置与配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.4 紧急避险设施外部标识、标志 专用 △ 检查内容标识牌、反光显示标志是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.5 管缆及设备接入 专用 △ 检查内容管缆及设备接入口的密封措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 3.6 避灾硐室进出口隔离门 专用 △ 检查内容隔离门、设防水头高度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 3.7 避灾硐室对有毒有害气体的处理能力 专用 △ 检查内容有毒有害气体的处理能力，配备的空气净化及制氧或供氧装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 3.8 避灾硐室内配备的检测报警装置与备用电源 专用 △ 检查内容检测报警装置与备用电源的配备情况是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.9 避灾硐室内配备的生存设施 专用 △ 检查内容避灾硐室内配备操作说明、食品、饮用水、急救箱、工具箱和人体排泄物收集处理装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.10 避灾硐室支护 基本 △ 检查内容硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 4 压风自救系统 4.1 压风自救设备 专用 △ 检查内容自救器型号及数量、压风自救管道系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.2 出口风压、风量 专用 △ 检查内容出口风压、风量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.3 日常检查与维护工作 专用 △ 检查内容日常检查与维护工作记录是否符合国家有关规定。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 5 供水施救系统 5.1 供水施救设备 专用 △ 检查内容供水施救管道系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5.2 出口水压、水量 专用 △ 检查内容出口水压、水量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 5.3 日常检查与维护工作 专用 △ 检查内容日常检查与维护工作记录是否符合国家有关规定。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 6 通信联络系统 6.1 有线通信联络硬件 专用 △ 检查内容有线通信联络硬件的种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.2 有线通信联络功能 专用 △ 检查内容有线通信联络的功能是否符合国家有关规定。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 6.3 有线通信联络线缆敷设 专用 △ 检查内容有线通信联络的电缆敷设路由、方式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 6.4 无线通信联络系统 专用 △ 检查内容无线通信联络系统的设备种类、数量、安装位置、功能是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 6.5 维护与管理 专用 △ 检查内容台账、记录、报表是否符合国家有关规定。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 十、排土场 验收人（签字） 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查 类别 检查内容、要求及方法 存在问题 检查结果 1 排土场场址 1.1 场址 基本 ■ 检查内容排土场场址是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 1.2 底部排渗设施 专用 △ 检查内容排土场软弱土层处理和底部排渗设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 2 排土工艺 2.1 安全平台、阶段高度、总堆置高度、总边坡角 基本 △ 检查内容排土场排土工艺、排土顺序、排土场阶段高度、总堆置高度、安全平台宽度、总边坡角、废石滚落可能的最大距离、相邻阶段同时作业的超前堆置距离等参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.2 铁路车档 专用 △ 检查内容铁路独头卸载线端部车档，车档的拦挡指示和红色夜光警示牌，独头线的起点和终点障碍指示器的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.3 挡车设施 专用 △ 检查内容汽车排土卸载平台边缘挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 3 截（排）水设施 3.1 截水沟 基本 △ 检查内容截水沟的宽度、纵坡度、边坡系数及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.2 排水沟 基本 △ 检查内容排水沟的宽度、纵坡度、边坡系数及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.3 排水隧洞 基本 △ 检查内容排水隧洞的宽度、高度、纵坡度及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.4 截洪坝 基本 △ 检查内容截洪坝的坝顶标高、堤顶宽度、边坡系数、填筑及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 4 排土场安全措施 4.1 堆石坝等拦挡防护措施 基本 △ 检查内容排土场滚石、泥石流、滑坡等灾害防治措施的实施情况，包括设计堆石坝等拦挡措施的实施情况，其它相关安全保证措施的落实情况是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.2 地基处理措施 专用 △ 检查内容地基处理措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法安全设施验收评价报告。 4.3 排土场监测 专用 △ 检查内容排土场边坡监测设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 十一、安全管理 验收人（签字）