生产安全事故调查工作实务(贺奎).ppt

生产安全事故调查处理实务,市安监局执法总队贺奎（国家注册安全工程师、律师）6761368713983558378,一、生产安全事故的定义；二、事故调查处理的主要法律法规依据；三、事故调查的主要程序；四、事故调查权限规定五、事故调查的组织领导；六、事故的调查取证；七、事故的原因分析和性质认定；八、事故责任认定九、撰写事故调查报告；十、事故的处理；十一、案例,一、生产安全事故,生产安全事故报告和调查处理条例第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例。关于生产安全事故认定若干问题的函（政法函〔2007〕39号秘密）综上，生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。企业职工伤亡事故分类标准（ＧＢ６４４１８６）伤亡事故指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害（以下简称伤害）、急性中毒（以下简称中毒）。在企业职工伤亡事故报告和处理规定有关问题的解释（劳安字[1991]23号）第三条中所指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故解释为职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故，是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。,一、生产安全事故,生产经营活动的界定从事生产活动或者经营活动，既包括合法的生产经营活动，也包括违法违规的生产经营活动。开县汽修厂高处坠落事故、南岸3.22高处坠落事故其他原因的生产安全事故望江温泉9.8事故,一、生产安全事故,生产事故认定的原则关于生产安全事故认定若干问题的函（政法函〔2007〕39号秘密）一是严格依法认定、适度从严的原则；二是从实际出发，适应我国当前安全管理的体制机制，事故认定范围不宜作大的调整；三是有利于保护事故伤亡人员及其亲属的合法权益，维护社会稳定；四是有利于加强安全生产监管职责的落实，消灭监管“盲点”，促进安全生产形势的稳定好转。,生产安全事故调查事故是生产安全事故处置的重要部分,二、事故调查处理的主要法律法规依据,安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国493号令）国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定（国302号令）〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定（总13号令）安全生产违法行为行政处罚办法（总15号令）重庆市安全生产监督管理条例企业职工伤亡事故分类（GB6441－86）企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442－86）企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721－86）事故伤害损失工作日标准（GB/15499-95）,三、事故调查的主要程序,（1）成立事故调查组（2）事故现场处理（3）物证搜集（4）现场摄影（5）事故图绘制,（6）事故事实材料搜集（7）证人材料搜集（8）事故原因分析（9）事故调查报告（10）调查结案归档,四、事故调查权限规定,特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。,四、事故调查权限规定,目前我市绝大多数区县政府已将一般事故、较大事故（煤矿事故除外）的牵头组织调查权限授权给区县安监局。我市中央在渝和市属重点企业事故调查特别规定,事故调查牵头与参与单位493号令二十二条规定根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。493号令第十九条中有规定，其核心是政府主导。煤矿、消防、交通、特种设备等另有特殊规定的。,五、事故调查的组织领导*,事故调查组工作机制在493号令中对事故调查的工作机制有规定。调查组长由政府指定，组长主持事故调查组的工作。参加调查处理的部门和单位应当互相配合，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。调查组有关部门在事故调查中的职责。公安机关在事故调查处理中的职责在493号令第十七条中有规定。,五、事故调查的组织领导*,五、事故调查的组织领导*,重视专家在事故调查中作用493号令二十二条规定事故调查组可以聘请有关专家参与调查。第二十七条规定事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。永川11.21道路交通事故、江北区11.2坍塌事故,五、事故调查的组织领导*,事故调查组应当明确的几个问题1.事故调查组的组成必须依照493号令的规定执行；2.事故调查组的成员履行的行为是职务行为，代表其所属部门、单位进行事故调查工作；3.事故调查组成员都要接受事故调查组的领导；4.事故调查组聘请的参与事故调查的专家，也是事故事故调查组的成员。,事故调查组的职责493号令第二十五条规定（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。,五、事故调查的组织领导,五、事故调查的组织领导*,事故调查常用的工作方式和调查方法一事故调查的常用工作方式对重大事故、特别重大事故的调查，一般在调查组中设置若干工作小组，每一工作小组负责某一方面的具体调查工作，通常分设综合组、技术组、管理组等。各工作小组的分工大致如下1、综合组主要负责资料搜集和保管、信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道、汇总材料、协助善后工作、写出事故调查报告。2、技术分析组主要负责现场勘察、收集现场资料和物证，对事故现场技术状况进行分析，为事故抢救工作提供决策支持，并对事故的技术原因进行分析，认定事故性质，写出技术调查报告。3、管理调查组主要负责调查生产经营单位和相关部门在安全生产管理、安全培训和政府监管监察等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告。,事故调查组成立后，根据职责分工，分组开展调查取证工作，大体上可分为（1）事故现场处理（2）事故有关物证搜集（3）事实材料搜集（4）人证材料收集（要重视询问提纲）（5）制作影像图件,六、事故调查取证工作**,六、事故调查取证工作**,调查取证要为之后的行政处罚做准备.现场勘验和询问笔录在总局15号令27条有规定，但要讲求技巧，核心是应证据的合法和可采信的问题注意证据的闭合，避免孤证问题对现场勘验和询问笔录的探讨录相照相要讲角度，询问对象的确立要有针对性，先拟定提纲、注重时效、询问要以平等方式但要讲技巧，对拒不接受调查的依法走“正步”。关于瞒报事故的取证确认问题探讨。要求事故单位提供书面材料,七、事故原因分析和性质认定*,事故原因分析的基本步骤（1）整理和阅读调查材料（2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析）（3）确定事故的直接原因（4）确定事故的间接原因一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。,七、事故原因分析和性质认定*,事故原因分析主要是寻找事故结果与相关因素的因果关系，事故调查组要在全面审查证据的基础上分析事故发生的直接和间接原因。直接原因是导致事故发生的原因，它与事故结果存在非此即非彼的因果关系，包括了物的不安全状态和人的不安全行为；间接原因是事故直接原因存在的原因，它与事故直接原因存在有此即有彼的因果关系，包括了技术和设计上的缺陷、安全教育培训上的缺陷、安全管理缺陷以及身体和精神方面的缺陷。,七、事故原因分析和性质认定*,轨迹交叉论,物的因素,,,基础原因,社会因素,,管理缺陷,不安全状态,不安全行为,起因物,肇事人,受害人,致害物,事故,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,间接原因,直接原因,事故经过,物的原因,人的原因,接触,轨迹交叉理论的事故模型,直接原因分析在企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）中规定，属于下列情况为直接原因（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为,七、事故原因分析和性质认定*,间接原因分析在企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）中有规定了从7个方面的原因。１技术和设计上有缺陷２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识３劳动组织不合理；４对现场工作缺乏检查或指导错误；５没有安全操作规程或不健全；６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；７其它。也可直接从违法行为上去找原因，安全生产法上有27种涉及单位，7种涉及从业人员的违法行为；从国务院302号令及相关政策法规上，进一步去追寻间接原因。,七、事故原因分析和性质认定*,七、事故原因分析和性质认定*,直接经济损失的统计范围1、人身伤亡后所支出的费用（1）医疗费用含护理费用（2）丧葬及抚恤费用（3）补助及救济费用（4）歇工工资2、善后处理费用（1）处理事故的事务性费用（2）现场抢救费用（3）清理现场费用（4）事故罚款和赔偿费用3、财产损失价值（1）固定资产损失价值（2）流动资产损失价值,间接经济损失的统计范围1、停产、减产损失价值2、工作损失价值3、资源损失价值4、处理环境污染的费用5、补充新职工的培训费用6、其他损失费用,七、事故原因分析和性质认定*,找事故原因的体会要尽快找出事故发的直接原因，特别是对于一些情况复杂，有人为隐匿事故发生真相的情况，更要高度重视，要在第一时间内组织专家勘验现场，同时组织力量询问现场目击者和有关当事人。如果还不能找到事故的直接原因，则要及时与公安机关联系，要求公安机关尽快参与调查，抓住战机，为工作争取主动权。如果发现有人为的故意犯罪行为，更要及时移交公安机关立案侦察。要通过调查，尽可能了解其工艺流程和作业程序，用故障树的分析方式，理清事故发生的逻辑关系。调查人员要尽可能对相关的技术标准和专业法规要了解，如建安条例对参建各方的职责规定得很清处，建设安全事故就可从中对应找原因。要依靠专项监管和专业技术人员一起分析研究。,七、事故的原因分析和性质认定,事故调查必须认定事故性质，确定事故属于责任事故还是非责任事故。责任事故是由于人在生产活动中不执行有关规程、规章制度，安全管理存在失职、渎职行为等问题而导致的事故；非责任事故是由于自然界的因素而造成的不可抗拒的事故和目前科学技术条件限制而发生的难以预料的事故，包括自然事故和技术事故。,八、事故责任认定,事故责任分析就是分析造成事故原因的责任，对照事故原因分别确定造成不安全状态（事故隐患）的事故责任者、违章违规的责任者和失职、渎职的管理责任者；划定所有事故责任者的范围之后，再按责任者与事故的关系确定直接责任者和领导责任者，在二者之中，对事故发生起主要作用的，为事故的主要责任者。,八、事故责任认定,1直接责任者，即其行为与事故发生有直接责任的人员，如违章作业人员。2主要责任者，即对事故发生负有主要责任的人员。3领导责任者，即对事故发生负有领导责任的人员。,九、事故调查报告的撰写*,493号令第三十条规定事故调查报告应当包括下列内容（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。事故调查报告格式,十、事故的结案处理,结案处理在493号令第四章有明确的规定重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。,十、事故的结案处理,结案处理中几个需要明确的问题安监局能不能代替政府批复江北区事故10.25高处坠落事故安监局实施的处罚什么时候立案主要负责人的认定三人以下轻重伤事故如何处理（13号令第十四条）劳务单位能否作为处罚的主体如何描写事故的违法行为,十、事故的结案处理,事故查处的亲身感受为了避免行政复议和行政诉讼，除严格把握事故调查处理政策法规外，还应正视困难和矛盾，在行政处罚的正式程序之外，做一些细致的工作，如对执法对象的分析并与被处罚者当面沟通、谈话即“违法事实见面”等，提前摸底。这样既有利于达到教育的目的，同时，又增进了彼此的了解，此举在实践中效果较好；在发出处罚文书前，多请教法律和技术方面的人士，并与他们讨论，发现问题及时调整，没有把握不发处罚文书。在调查取证和定性及处罚中都要想到上法庭打官司如何应对的事情，做到有备无患。在调查中要注意控制局面，如对可能逃匿和转移财产甚至法人变更等给事故调查工作带来被动局面的要提前采取措施。,十一、案例,涪陵“5.2”坍塌事故原因分析及责任认定---各方责任主体必须对事故负责。施工单位基槽开挖未按设计要求进行放坡；违规在基槽边沿0.8米范围内堆放石土，增加了静荷载；13轴B-C段基槽直立壁开挖达1.8米，使外倾结构的边坡岩体失去支撑；对基槽的裂缝未及时发现并进行支撑、支护，导致岩体产生滑移坍塌。习惯性的安全意识不到位，安全责任不落实，业主、施工单位、监理单位对安全隐患视而不见，层层松懈导致的安全生产责任事故。对应建安条例6、30条追管理责任类似历史存留的安全隐患大量存在，此事故具有普遍教育意义。,市轻工校“52”坍塌事故原因分析图,直接原因,人违章在基槽边沿0.8米内。堆放石土,,,间接（管理）原因,未办理施工许可证,民工为参加安全培训,＋,,,,,安全监理不到位,,,,市轻工校,,重庆南湖建筑公司,,,重庆继兴监理公司,物（环境）外倾结构的边坡岩体失去支撑,,,＋,,责任单位,,＋,未按设计放坡,未进行安全技术交底,安全隐患排查不到位,＋,＋,重庆南湖建筑业公司,重庆南湖建筑公司,,,十一、案例,作业人员违规操作。在澄清池内作业时，没按规定工业设备、管道防腐工程施工及验收规范（HGJ229-1）规定，穿戴防毒口罩等劳动防护用品；八达公司违规施工。八达公司没有按照工业设备、管道防腐工程施工及验收规范的规定，在施工现场设置排风通风设备，致使池内有害气体含量超过极限浓度。,万州“4.19”中毒事故原因分析图,直接原因,作业人员违规操作人行为未穿戴防护服,,间接（管理）原因,监护人离开现场,,＋,,,,,安全培训不到位,,,施工单位,,施工单位,,,施工单位,物（状态）通风不良,未制定安全措施方案,管理人员未取得资格,＋,,,,,＋,＋,,责任单位,,＋,监理单位,施工单位,施工单位,＋,未设置安全管理人员,,,,未设置排风设施,,,施工单位,监理单位,十一、案例,北碚“4.23”特大道路交通事故原因分析及责任认定从车辆检测、修理、车辆管理、驾驶员管理、客车经营方式都存在诸多问题，典型的多米罗骨牌效应安全；事故原因分析和责任图,“423”特大道路交通事故原因分析图,直接原因,超速40→47km/h人违章超载25→32人,,减震器前无、后坏车带病ABS失灵4月5日损坏,,,下雨路滑路危险施工管理混乱无标志、无人管、无单向放行,,间接（管理）原因,企业管理不到位,部门监管不力,＋,,,,,维护保养做假（2月28日二保）,检测出假报告（4月11日检测）,＋,,,,,道路整治不符要求,道路施工违规,＋,,,,,北碚总站,,市汽运集团,市交运集团,市国资委,市交委,交警十二支队,市交警总队,市公安局,,,,,,,,,,维修北碚硕赛汽修厂,例保北碚总站,市汽运集团,市交运集团,市国资委,市交委,,,审批市运管局,监管市交通执法总队,,重庆巴士云山检测公司,审批、监管市质监局,,市城投路桥公司（路权）,北碚交通局,市国资委,,,＋,＋,＋,＋,,,,,,,北碚区政府,市交委,,,中建七局五公司重庆分公司,业主北碚交通发展公司,监理北碚交通监理公司,,,,,,主管北碚交通局,路管交警十二支队,北碚区政府,市交委,,,市交警总队,,,责任单位,,十一、案例,渝中区“4.16”和“江北4.15”事故调查启示对涉及的单位大，单位多，关系复杂的事故调查取证工作，首先依法大胆工作；其次一定要按规范程序推进；三是多依靠专家找准事故原因对应责任人。,