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福建省金属非金属矿山企业主要负责人安全资格（合格）证申请表 填表日期 年 月 日 姓名 身份证号 二寸 相片 性别 民族 职务 政治面貌 健康状况 职称 毕业院校 所学专业 学历 从事职业 企业类别 （生产或经营） 工作单位 邮政编码 通讯地址 联系电话 （手机） 主要工作经历（含时间、单位、从事职业） 参加安全培训情况（时间、地点、内容、是否结业） 所在单位审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 （盖章） 年 月 日 考核发证安全生产监督管理部门意见 注申请人如实填写本表，附学历证明、身份证复印件各一张，两寸照片两张
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