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附件7 金属非金属矿山建设项目 安全设施竣工验收申请表 建设项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 联系方式 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案单位 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 建设项目施工单位 验收评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案号 建设项目生产能力 建设项目总投资 其中安全设施投资 建设项目安全设施试运行状况(可另写附后) 验收评价意见的落实情况 建设单位(建设单位) (盖章) 年 月 日 县(市、区)安监部门意见 (盖章) 年 月 日 市安监部门意见 ( 盖章) 年 月 日
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