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附见3 金属非金属矿山安全生产标准化考评备案表 矿山企业情况 名称 联系电话 联系人 从业人数 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员） 生产规模 产量 万吨/年 产值 万元/年 专职安管机构 名称 负责人 矿山企业上级法人单位情况 名称 联系电话 联系人 考评机构及考评情况 考评机构 名称 负责人 姓名 联系电话 联系人 姓名 联系电话 传真 EMail 地址 考评起止时间 年 月 日至 年 月 日 考评专家组 组长 副组长 成员 考评结果 地下开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 露天开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 尾矿库 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 矿山企业 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 小型露天采石场 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 考评机构意见 负责人（签字） 考评单位（公章） 年 月 日 3
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