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申请编号 受理编号 申请日期 受理日期 金属与非金属矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理局制样 填 写 说 明 一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十二条的规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。 二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 四、 企业申请直接办理安全生产许可证的延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请直接办理安全生产许可证的延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。 五、 申请书表格中的“申请延期意见”栏按照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十二条的规定填写申请直接办理安全生产许可证延期手续的理由。 六、 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及申请安全生产许可证直接延期的报告。 申 请 单 位 名称 地址 邮编 经济类型 工商注册号 登记日期 登记机关 主要负责人 联系人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 取 证 单 位 名称 地址 主要负责人 邮政编码 联系人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 申请 延期 意见 取证 单位 意见 主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 申请 单位 意见 法定代表人（签字） （单位盖章） 年 月 日
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