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附表1 浙江省金属非金属矿山企业安全标准化申请表 矿山企业情况 名 称 联 系 电 话 联系人 从 业 人 数 人（所有参加生产和管理人员） 开采矿种 生 产 规 模 产量 万吨/年 产值 万吨/年 专职安管机构 名称 负责人 专职安管人员 数量 人 其中高中以上 人，大学以上 人 初级职称 人，中级职称 人，高级职称 人 平均工作时间 年 矿山开采方式 口露天开采 口地下开采 矿山企业自评情况 自评组组长 自评组主要成员 自评时间 年 月 日 自 评 结 果 安全管理 得分 等级口一级 口二级 开采系统 得分 等级口一级 口二级 矿山企业 总分合计 等级口一级 口二级 金属非金属矿山企业申请安全标准化等级 口一级企业 口二级企业 企业第一责任人承诺 第一责任人签字 企业公章 年 月 日 县级安全生产监督管理部门意见 （省部属单位矿山企业管理部门意见） 责任人签字 县级监管部门公章 （省部属单位矿山企业管理部门意见） 年 月 日 市安全生产监督管理部门意见 责任人签字 市监管部门公章 年 月 日
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