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附件2 金属非金属矿山安全标准化 考 评 申 请 表 申请单位 申请日期 申请单位 单位地址 单位性质 □国有 □集体 □民营（私营） □合资 □外资 □其它 生产规模 产值 万元 员工总数 人 安全管理 人员 人 特种作业 人员 人 类型 □露天矿山 □地下矿山 □尾矿库 □小型露天采石场 法人 电话 联系人 电话 传真 自评时间 本次申请 □首次考评 □延期 □一级 □二级 □三级 □四级 □五级 如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称 企业取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构 本企业安全标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 本人签字 组长 成员 企业基本情况 安全管理状况 企业在提交申请书时,应附以下文件资料 □采矿许可证复印件 □安全生产许可证复印件 □工商营业执照复印件 □安全标准化管理制度相关文件 □矿山企业自评报告 □自评报告扣分项汇总表 □其它材料 企业自评得分 企业自评结论 法人签名 申请单位盖章 年 月 日 安全监管部门意见 负责人签名 申请单位盖章 年 月 日
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