资源描述：
附件1 金属非金属矿山安全生产标准化达标企业申请表 申请企业情况 名称 地址 联系人 联系电话 从业人数 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员） 生产规模 产量 万吨/年 产值 万元/年 专职安管机构 名称 负责人 专职安管人员 数量 人 其中大学以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年。 矿山开采方式 □露天开采 □地下开采 □联合开采 尾矿库等别 □二等以上 □三等 □四等及四等以下 矿山企业上级法人单位情况 名称 联系电话 联系人 安全生产许可证核发机构 有效期 安全生产许可证号 主要负责人 安全资格证号 企业自评情况 自评机构主要负责人 自评机构主要成员 标准化创建时间 年 月 日 企业自评起止时间 年 月 日至 年 月 日 自评结果 地下开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 露天开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 尾矿库 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 矿山企业 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 小型露天采石场 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 申请企业第一负责人承诺 第一负责人（签字） 企业（公章） 年 月 日 上级法人单位意见 负责人（签字） 上级法人单位（公章） 年 月 日 地方县安全生产监督管理部门意见 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 地方市安全生产监督管理部门意见 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 附件2 金属非金属矿山安全标准化达标企业申请材料 一、矿山企业安全标准化达标企业申请所需提供的材料 1、金属非金属矿山安全标准化达标企业申请表； 2、企业自评报告； 3、咨询机构咨询报告未聘请咨询机构咨询服务的可不出具; 4、采矿许可证、营业执照等证照复印件;新建、改建、扩建项目履行完安全设施“三同时”批复文件;考评机构出具的考评报告及推荐意见； 5、企业负责人、安全管理人员、特种作业人员证书复印件； 6、地下矿山上一年度内安全检测检验报告； 7、县级安监部门出具的上一年度内未发生死亡以上事故的证明； 8、不超过六个月的主要开采及辅助系统的实测图、系统图； 9、法规规范规定的其他需要提供的材料。 二、企业安全标准化创建自评报告内容及要求 （1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、就业人员、主要生产工艺流程、生产方式和主要设备设施，安全标准化系统创建时间及试运行时间）； （2）相关证照及人员持证情况； （3）安全管理机构及人员（机构设置及人员配备情况）； （4）安全生产管理制度（安全生产责任制及主要管理制度建立情况）； （5）安全生产教育和培训（教育培训计划和档案、教育培训内容）； （6）安全生产投入与安全设施“三同时”（安全生产投入、安全设施“三同时”履行情况）； （7）事故及应急管理（装备、队伍、预案综合预案和专项预案及演练、演练结果总结评述分析,演练后对预安案的修订等情况）及演练等情况）； （8）本企业主要生产及辅助系统风险辨识及可靠性分析； （9）安全生产绩效（近三年事故伤亡人数、事故起数、职业病发生人数、存在的问题与改进后的措施等情况）； （10）安全标准化创建工作总结及自评打分情况（附自评评分表）； （11）自评结论及申请考评。 附件3 考评报告格式 编号豫（省、设区市代号）AQBKXXXX（201X） 企业（单位） 金属非金属矿山安全标准化 考评报告 XXXXXXXXX（考评机构） 二〇一X年X月X日 盖章 目 录 1前言 2考评对象介绍 2.1 考评对象 2.2 考评企业基本情况 3考评机构/小组介绍 3.1考评机构概述 3.2 考评小组 4 考评介绍 4.1 考评目的 4.2 考评范围和依据 4.2.1考评范围 4.2.2考评依据 4.3 考评时间 4.4 考评方法 4.5 抽样方法 4.6 考评内容 5 考评结果概述 5.1 各单元考评综述与建议 5.1.1安全生产方针与目标 5.1.2 安全生产法律法规与其他要求 5.1.3 安全生产组织保障 5.1.4 风险管理 5.1.5安全教育与培训 5.1.6 生产工艺系统安全管理 5.1.7 设备设施安全管理 5.1.8 作业现场安全管理 5.1.9 职业卫生管理 5.1.10安全投入、安全科技与工伤保险 5.1.11检查 5.1.12应急管理 5.1.13事故、事件报告、调查与分析 5.1.14 绩效测量与评定 5.2 各元素考评打分汇总表 5.3百万工时伤害率 5.4百万工时死亡率 6．考评对象主要生产及辅助系统风险辨识及可靠性分析； 7.文件考评综述； 8 现场考评综述； 9 纠正措施与建议； 10 考评结果与等级推荐意见。 11 附件 11.1企业自评报告； 11.2企业申请表 11.3 相关图纸资料 11.4 考评对象落实现场考评纠正与建议的回复 11.5 考评机构对考评对象落实现场考评纠正与建议的复核意见 10 附件4 金属非金属矿山安全生产标准化达标考评认定书 矿山企业情况 名称 地址 安全生产许可证核发机构 有效期 安全生产许可证号 联系电话 联系人 从业人数 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员） 生产规模 产量 万吨/年 产值 万元/年 专职安管机构 名称 负责人 矿山企业上级法人单位情况 名称 地址 联系人 联系电话 考评机构及考评情况 考评机 构 名称 负责人 姓名 联系电话 联系人 姓名 联系电话 传真 EMail 地址 考评起止时间 年 月 日至 年 月 日 考评专家组 组长 副组长 成员 考评推荐等级 地下开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 露天开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 尾矿库 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 矿山企业 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 小型露天采石场 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 考评机构意见 负责人（签字） 考评单位（公章） 年 月 日 认定意见 1、 同意考评组意见； 2、 该企业达到安全标准化 级标准； 3、 证书号 4、 有效期至 , 年 月 日。 单位公章 年 月 日 经办人（签字） 审核人（签字） 年 月 日 处（室）负责人（签字） 年 月 日 局负责人（签字） 年 月 日 附件5 企业自评结果汇总表 序号 元 素 标准化分值 自评得分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 总分 标准化等级 标准化得分 百万工时伤害率 百万工时死亡率 自评等级 企业名称（盖章） 年 月 日 附件6 考评机构打分说明汇总表 序号 标准化元素 应得分 实得分 扣分说明 考评小组组长 成员 考评定时间 年 月 日 考评机构
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