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金属非金属矿山安全生产标准化企业申请表 矿山企业情况 名称 联系电话 联系人 从业人数 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员） 生产规模 产量 万吨/年 产值 万元/年 专职安管机构 名称 负责人 专职安管人员 数量 人 其中大学以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年。 矿山开采方式 □露天开采 □地下开采 □联合开采 尾矿库等别 □二等以上 □三等 □四等及四等以下 矿山企业上级法人单位情况 名称 联系电话 联系人 矿山企业自评情况 自评机构主要负责人 自评机构主要成员 标准化创建时间 年 月 日 企业自评起止时间 年 月 日至 年 月 日 自评结果 地下开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 露天开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 尾矿库 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 矿山企业 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 小型露天采石场 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 企业主要负责人承诺 第一负责人（签字） 企业（公章） 年 月 日 考评机构推荐意见 负责人（签字） 上级法人单位（公章） 年 月 日 县（市、区）安全生产监督管理部门意见 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 地级市安全生产监督管理部门意见 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 填写说明 1.企业必须对申请表的真实性负责。 2.考评机构应出具推荐意见。 3.共同填写项为第1页；申请五级安全标准化的企业由县（市、区）安全监管部门出具意见；申请三、四级安全标准化的企业还应由地级市安全监管部门出具意见。 广东省安全生产监督管理局制样 2
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