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附件3、 金属非金属矿山安全生产标准化达标企业申请表 申请企业情况 名 称 地 址 联系人 联系电话 从业人数 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员） 生产规模 产量 万吨/年 产值 万元/年 专职安管机构 名称 负责人 专职安管人员 数量 人 其中大学以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年。 矿山企业上级法人单位情况 名 称 联系电话 联系人 安全生产许可证核发机构 有效期 安全生产许可证号 主要负责人 安全资格证号 企业自评情况 自评机构主要负责人 自评机构主要成员 标准化创建时间 年 月 日 企业自评起止时间 年 月 日至 年 月 日 自评 结果 矿山企业 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 小型露天 采石场 等级□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 企业第一负责人承诺 第一负责人（签字） 企业（公章） 年 月 日 上级法人单位意见 负责人（签字） 上级法人单位（公章） 年 月 日 县级安全生产监督管理部门意见 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 设地市安全生产监督管理部门意见 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 - 2 -
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