资源描述：
金属与非金属矿山安全标准化企业申请表 矿山企业情况 名 称 联系电话 联系人 从业人数 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员） 生产规模 产量 万吨/年 产值 万元/年 安全管理机构 名称 负责人 专职安全管理人 员 人数 人 其中大学以上 人；高级职称 人；平均工龄 年 矿山开采方式 □露天开采 □地下开采 □联合开采 尾矿库等别 □二等以上 □三等 □四等及四等以下 矿山企业上级法人单位情况 名 称 联系电话 联系人 矿山企业自评情况 自评组组长 自评组副组长 自评组主要成员 自评起止时间 年 月 日至 年 月 日 自评结果 安全管理 等级□一级 □二级 □三级 □不达标级 开采系统 地下开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □不达标级 □未参评 露天开采系统 等级□一级 □二级 □三级 □不达标级 □未参评 尾矿库 等级□一级 □二级 □三级 □不达标级 □未参评 矿山企业 等级□一级 □二级 □三级 □不达标级 申请金属与非金属矿山企业安全质量标准化等级 □一级企业 □二级企业 □三级企业 企业第一责任人承诺 第一责任人（签字） （公章） 年 月 日 企业上级法人意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日 地方安全生产监督管理部门意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日 省级安全生产监督管理部门意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日
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