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申请编号 受理编号 申请日期 受理日期 金属与非金属矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理局制样 填 写 说 明 一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。 二、 申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。 三、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 四、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 五、 申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法 1. 具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。 2. 企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。 3. 只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。 六、 申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码； 七、 申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容； 八、 申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采（开采矿种名称应与采矿许可证一致）、尾矿库运营等。 九、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。 申 请 单 位 名称 地址 邮政编码 从业人数 专职安全员人数 工商注册号 登记日期 登记机关 主要负责人 经济类型 联系人 联系电话 取 证 单 位 名称 地址 主要负责人 邮政编码 联系人 联系电话 开采矿种 矿山类型 生产能力 从业人数 专职安全员人数 采矿许可证 发证机关 证 号 投产日期 设计服务年限 投产验收单位 验 收 文 号 申请许可范 围 取证单位 意 见 主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人（签字） （单位盖章） 年 月 日 附 件 申请企业提供非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法规定的相关文件、资料和图纸，其中下列文件、资料和图纸由发证机关存档 一、 依法应取得的勘探许可证、采矿许可证、营业执照复印件。 二、 企业负责人、安全管理人员安全考核合格证明。 三、 特种作业人员操作资格证书证明。 四、 从业人员安全教育培训考核合格证明。 五、 工伤保险单复印件。 六、 矿山生产系统的安全评价报告。 七、 事故应急救援预案。 八、 其他需要存档的材料。
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