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申请编号 受理编号 申请日期 受理日期 金属与非金属矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 四川省安全生产监督管理局制 填 写 说 明 一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统以及其他非煤矿山依照四川省非煤矿矿山企业安全生产许可证实施细则（试行）第二十四条的规定申请办理安全生产许可证延期手续。 二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹要清楚、工整。 三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 四、 企业申请办理安全生产许可证延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容，与工商营业执照内容一致；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。 五、 申请书表格中的“申请延期理由”栏按照四川省非煤矿矿山企业安全生产许可证实施细则（试行）第二十四条的规定填写申请办理安全生产许可证延期手续的理由。 六、 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及申请安全生产许可证延期的报告。 申 请 单 位 名称 地址 邮编 从业人数 专职安全员人数 工商注册号 登记日期 经济类型 登记机关 经办人 法定代表人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 取 证 单 位 名称 地址 从业人数 专职安全员人数 主要负责人 邮政编码 经办人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 申请 延期 理由 取证 单位 意见 主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 申请 单位 意见 法定代表人（签字） （单位盖章） 年 月 日 县级安监部门意见 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 市级安监部门意见 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日
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