金属与非金属矿山企业_4.doc

申请编号 受理编号 申请日期 受理日期 金属与非金属矿山企业 安全生产许可证 申请书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理局制样 申 请 单 位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全员人数 工商注册号 登记日期 登记机关 主要负责人 经济类型 联 系 人 联系电话 取证单位 名 称 地 址 主要负责人 邮政编码 联 系 人 联系电话 开采矿种 矿山类型 生产能力 从业人数 专职安全员人数 采矿许可证 发证机关 证 号 投产日期 设计服务年限 投产验收单位 验 收 文 号 申请许可范 围 取证单位 意 见 主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 申请单位 意 见 主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 附表2 非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表 建设项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 联系方式 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案机关 预评价报告备案号 建设项目生产能力 项目总投资预算 其中安全设施投资预算 建设项目简介 项目重大危险源，主要危险、危害因素 预评价意见落实情况 建设单位 （盖章） 年 月 日 附表3 非煤矿矿山建设项目安全设施竣工验收申请表 建设项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 联系方式 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案单位 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 建设项目施工单位 验收评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案号 建设项目生产能力 建设项目总投资 其中安全设施投资 建设项目安全设施试运行状况 验收评价意见的落实情况 建设单位 （盖章） 年 月 日 安徽省省特种作业人员安全技术培训申请表 姓 名 性 别 出生年月 照 片 籍 贯 文化程度 参 加 工 作 时 间 原操作证类别及取证日期 申报培训工种及操作范围 身份证号码 毕业学校含专业 现工作单位 本工种 工 龄 操作证号 工 作 简 历 现 单 位 意 见 （公章） 年 月 日 体 验 记 录 及 结 论 医院 责任医生 培 训 单 位 审 查 意 见 （公章） 年 月 日 考 核 单 位 意 见 （公章） 年 月 日 考核成绩 理论知识 实际操作 考 评 员 考 评 员 填表说明 （1）本表一式三份。培训单位一份，考核单位一份，本人档案一份。 （2）企业、事业单位参加培训人员须由单位安全部门签章。 （3）学员自备与身份证同底版照片两张，分别用于IC卡和登记表。 安徽省安全生产监督管理局制