重庆市金属非金属矿山及相关行业.doc

附件2 重庆市金属非金属矿山及相关行业 建设项目（工程）“三同时”安全 预评价报告审查、备案表 二 ○ ○ 年 月 日 重庆市金属非金属矿山及相关行业建设项目（工程） 安全预评价报告评审申请表 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 现有人数 隶属关系 详细地址 邮政编码 企业法人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 E-mail 单位概况 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设投资万元 项目建成后生产规模产值或产量 项目建成后职工人数和专职安全员数 项目预计试运行时间年-月-日 项目预计正常投产时间年-月-日 项目概况 三、项目设计情况 建设项目可行性研究报告 设计 单位 名 称 通讯地址 联系方式 资质证书号 设计单位法人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 完成设计时间 设计说明 四、项目安全预评价情况 评价 机构 名 称 通讯地址 资质证书号 评价机构法人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 安全预 评价 报告 情况 评价组组长 电 话 报告名称 报告完成时间 年 月 日 评价结论 安全预评价机构 （盖章） 年 月 日 建设单位 （盖章） 年 月 日 重庆市金属非金属矿山及相关行业建设项目（工程） 安全预评价报告审查、备案表 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 在册人数 隶属关系 详细地址 邮政编码 企业法人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 E-mail 单位概况 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设投资万元 项目建成后生产规模产值或产量 项目建成后职工人数和专职安全员数 项目预计试运行时间年-月-日 项目预计正常投产时间年-月-日 项目概况 三、项目安全预评价情况 评价 机构 名 称 通讯地址 资质证书号 评价机构法人 姓 名 传 真 电 话 E-mail 安全预 评价报告情况 评价组组长 电 话 报告名称 完成时间 年 月 日 预评价结论 四、项目安全预评价报告评审情况 评审组织单位 名 称 通 讯 地 址 评审单位法人 姓 名 传 真 电 话 E-mail 专家评审意见 评审 组长 姓 名 职称职务 所属单位 所学专业 从事专业 电 话 安全评价资格证书编号 主持评审时间 主持评审地点 评审 成员 姓 名 职称职务 所属单位 所学专业 从事专业 电 话 评审 成员 姓 名 职称职务 所属单位 所学专业 从事专业 电 话 评审 成员 姓 名 职称职务 所属单位 所学专业 从事专业 电 话 评审 成员 姓 名 职称职务 所属单位 所学专业 从事专业 电 话 评审 成员 姓 名 职称职务 所属单位 所学专业 从事专业 电 话 五、项目安全预评价报告审查情况 审查 机构 名 称 通讯地址 审查机构法人 姓 名 传 真 电 话 E-mail 审查机构意见 （盖 章） 年 月 日 建设单位意见 （同意/不同意）审查机构意见。 （盖 章） 年 月 日 六、项目安全预评价报告备案情况 备案 机构 名 称 通讯地址 备案机构联系人 姓 名 传 真 电 话 E-mail 区县（自治县、市）安监局备案意见 备案编号 （盖 章） 年 月 日 市安监局备案意见 备案编号 （盖 章） 年 月 日