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金属与非金属矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 2008年度审查表 持证单位 证 号 （赣）FM安许证字〔200 〕 经 办 人 联系电话 江西省安全生产监督管理局 填 表 说 明 一、本表适用于已取得安全生产许可证的金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库年度审查使用。 二、本表一证一表。除安监部门意见栏外，其余部分由申请年审单位填写并提供附件所列的文件、图纸。 三、本表应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 四、本表必须如实填实，持证单位不得向安监部门提供虚假资料。 五、申请年审单位应当在年度审查表封面“持证单位”栏中加盖本单位印章。 六、“培训教育”栏专职安全人员、特作人员持证人数指持有效证件的人数，未按规定进行复审的人数视为持无效证件人员。 七、“主要事故隐患”栏填写安全评价报告、检测检验报告以及安监部门检查和企业自查发现的主要事故隐患。如本栏填写不下，可另附说明书。 八、县级发证本表一式两份，由县安监部门审查，并在审查机关结论中签署审查结论。市级发证本表一式三份，由县级安监部门签署初审意见后，由市级安监部门在审查机关结论栏中签署审查结论。省级发证本表一式四份，经县级安监部门初审（省属以上企业由其主管部门初审）、市级安监部门复核后，报省安监局审查。 持证单位 名称 证号 （赣）FM安许证字〔200 〕 有效期 自200 年 月 日至200 年 月 日 主要负责人 许可内容 联系人 联系电话 证照情况 采矿许可证 发证机关 证号 有效期 年 月 日至 年 月 日 工商执照 发证机关 证号 年检日期 民爆物品使用许可证 发证机关 证号 有效期 年 月 日至 年 月 日 培训教育 负责人 本年度培训时间 专职安全员 总人数 持证人数 特作人员 总人数 持证人数 从业人员 总人数 培训人数 事故情况 事故时间 事故类别 伤亡人数 经济损失 罚款 万元 停产时间 雇主责任 保险 从业人数 投保人数 投保续保时间 保费 元 安全质量 标准化 本年度达标级别 验收评价单位 明年计划达标级别 安全设备设施检测检验情况 检测检验单位 检测检验内容 检测检验结论 检测日期 重大危险源普查登记情况 是否进行重大危险源普查 普查上报的内容是否齐全 本年度主要事故隐患及整改情况 隐患名称 整改情况 本年度安全措施费用提取和使用情况 本企业年度销售总收入 万元 安全措施费用提取额 万元 本年度使用情况 项目 金额 合计 新建、改建、扩建工程 工程名称 预评价备案部门 安全设施设计审查部门 工程开工时间 竣工验收部门 年度审查安全检查情况 （包括现场检查情况） 安监部门检查人员签名 年 月 日 县级安监部门初审意见（省属企业由其主管部门出具初审意见） （单位盖章） 年 月 日 市级安监部门复核意见 （单位盖章） 年 月 日 审查机关 结论 （单位盖章） 年 月 日
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