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矿山地质环境保护与治理恢复方案审查申请登记表 矿 山 企 业 矿山企业名称 法 人 代 表 联系电话 单 位 地 址 矿 山 名 称 采矿许可证 □新申请 □持有 □变更 以上情况请选择一种并打“√” 编 制 单 位 单 位 名 称 法 人 代 表 资质证书名称 发 证 机 关 证书编号 联 系 人 联系电话 审 查 申 请 申请单位（矿山企业）盖章 联系人 联系电话 日 期 填表说明1、矿山企业栏由开办矿山申请人填写； 2、编制单位栏由恢复治理方案编制单位详细填写； 3、审查申请栏由矿山企业填写，主要内容为矿山企业已委托相关资质单位编制完成恢复治理方案，企业向国土资源部门申请审查。
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