社区老年慢性病患者预先指示接受度及影响因素研究.pdf

3949 E-mailzgqkyx 中国全科医疗 / 社区卫生服务工作研究 社区老年慢性病患者预先指示接受度 及影响因素研究 杨振，张会君 * 【摘要】 背景 随着老龄化进程不断加快，我国老年慢性病患者逐年增多，因急慢性并发症的发生发展，其医 疗事务的沟通决策能力将受到严重影响。因此提前进行老年慢性病患者的医疗照护规划与需求表达十分必要。目的 调查社区老年慢性病患者对预立医疗照护计划（advance care planning，ACP）实施偏好，并分析其影响因素。方法 于 2019 年 10 月2020 年 1 月，采用便利抽样法抽取锦州市社区老年慢性病患者 280 例为调查对象。采用一般资料问 卷、老年人死亡态度量表、改良 Barthel 指数评定量表、ACP 接受程度调查问卷对其进行问卷调查。采用多重线性逐 步回归分析影响社区老年慢性病患者 ACP 接受度的因素。结果 回收有效问卷 271 份，有效回收率为 96.8。社区老 年慢性病患者死亡态度总分为（73.4212.96）分，日常生活活动能力总分为（83.9921.07）分，社区老年慢性病患 者 ACP 接受度总分为（66.208.31）分。老年人死亡态度中逃离导向的死亡接受维度（r-0.206，P0.001）、死亡 逃避维度（r-0.260，P0.001）与 ACP 接受度呈负相关，自然接受维度（r0.303，P0.001）与 ACP 接受度呈正相 关；日常生活活动能力（r-0.361，P0.001）与 ACP 接受度呈负相关。多重线性逐步回归分析结果显示，ACP 接受 度 73.7401.602 文化程度 -0.234 逃离导向的死亡接受 0.673 自然接受 -0.403 死亡逃避 -0.141 日常生活 活动能力。结论 社区老年慢性病患者 ACP 接受程度整体呈中等偏上水平，死亡态度和日常生活活动能力是影响其 ACP 接受度的重要因素。社区医务工作者除向来诊的老年慢性病患者提供医疗卫生服务外，还应以口头沟通、宣传手 册和海报等多种形式介绍 ACP 的相关知识，以提高老年慢性病患者对 ACP 的整体认知；居委会及社会工作团体可在 老年慢性病患者中定期开展死亡教育和临终关怀的相关知识讲座，使老年慢性病患者抱有积极的死亡态度及对临终关 怀的有效理解，进而提高老年慢性病患者对 ACP 的接受程度。 【关键词】 老年人保健服务；社区卫生服务；慢性病；预先指示；影响因素分析 【中图分类号】 R 197.322 【文献标识码】 A DOI10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.538 杨振，张会君．社区老年慢性病患者预先指示接受度及影响因素研究［J］．中国全科医学，2020，23（31） 3949-3953．［］ YANG Z，ZHANG H J．Acceptance of advance directives and influencing factors among elderly patients with chronic diseases in the community［J］．Chinese General Practice，2020，23（31）3949-3953． Acceptance of Advance Directives and Influencing Factors among Elderly Patients with Chronic Diseases in the Community YANG Zhen，ZHANG Huijun* School of Nursing，Jinzhou Medical University，Jinzhou 121001，China *Corresponding authorZHANG Huijun，Professor，Master supervisor；E-mail806678519 【Abstract】 Background The prence of chronic disease in the elderly is increasing with the accelerating process of aging in China. The development of short- and long-term complications of chronic diseases，may seriously affect these patients ability of communication and decision-making in medical affairs. Therefore， it is essential for them to timely make an advance care plan to state their needs clearly. Objective To investigate the preference and influencing factors of making an advance care plan in community-dwelling elderly patients with chronic diseases. s From October 2019 to January 2020，280 community- dwelling elderly chronic disease patients were selected from Jinzhou by convenient sampling . The Demographic Data Questionnaire developed by our research group，Elderly Death Attitude Scale（EDAS），Modified Barthel Index and Patients Advance Care Planning Acceptance（PACP） Questionnaire were used to investigate them. Multiple linear regression analysis was used to analyze the factors associated with the acceptance of advance care planning. Results 271 valid questionnaires were 基金项目辽宁省自然科学基金指导计划项目（20180550956） 121001 辽宁省锦州市，锦州医科大学护理学院 * 通信作者张会君，教授，硕士生导师；E-mail806678519 数字出版日期2020-07-10 扫描二维码查看 原文 培训视频 3950 E-mailzgqkyx 随着我国老龄化进程的日益加剧，老年人口不断增 多，同时以具有致残率高、病程长、社会资源消耗大等 特点的心脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病为主的慢性病 已严重威胁到老年人身心健康［1］。预先指示又称预立 医疗照护计划（advance care planning，ACP），是指在 个体意识清醒并具有行为决策能力时，根据自身的意愿 选择满意的临终医疗护理措施，并与家属及医护表达意 愿的过程［2］。ACP 的开展可以减少不必要医疗并增加 医疗资源的有效利用率［3］，同时，ACP 的开展也可促 进患者对生命意愿的表达，进而减少患者与家属间的决 策冲突［4］。目前，ACP 在我国仍处于探索和发展阶段， 对于社区老年慢性病群体 ACP 接受度的研究甚少，探 讨社区老年慢性病患者对 ACP 的态度及影响因素有利 于我国开展本土化的社区老年慢性病群体 ACP 干预。 本研究旨在调查社区老年慢性病患者对 ACP 的态度、 感受及实施偏好并分析其影响因素，为在社区老年慢性 病患者中推广与应用 ACP 提供参考依据。 1 对象与方法 1.1 研究对象 根据多因素分析对样本量的要求，样 本量至少是变量数的 510 倍［5］。本研究共纳入 24 个 变量，因此，本研究的样本量至少为 120，考虑到 20 的样本流失率及便利抽样的误差，最终拟定发放问卷 280 份。于 2019 年 10 月2020 年 1 月，采用便利抽样 法抽取锦州市社区老年慢性病患者 280 例为调查对象。 纳入标准（1）年龄≥ 60 岁；（2）患有≥ 2 种慢性 病（包括高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑梗死、 风湿性关节炎、 慢性肾炎、 慢性支气管炎和哮喘等） ； （3） 过去1年内就诊于社区卫生服务中心≥2次。 排除标准 （1）严重认知及精神障碍者；（2）由于各种原因导致 的沟通障碍及表达不清者； （3）非自愿参与本研究者。 本研究经锦州医科大学伦理委员会审批，调查对象均签 署知情同意书。 1.2 研究方法 1.2.1 问卷调查 （1） 一般资料问卷由研究组自行设计， 包括年龄、性别、婚姻情况、医疗保险、文化程度、月 收入水平 6 部分内容。（2）老年人死亡态度量表，包 括死亡恐惧与焦虑、逃离导向的死亡接受、自然接受、 趋近导向的死亡接受及死亡逃避 5 个维度 25 个条目， 分值范围 25125 分，其总量表的 Cronbachs α系数为 0.850，分维度的 Cronbachs α系数为 0.5410.837［6］。 （3）改良 Barthel 指数评定量表，用以评定日常生活 活动能力，2007 年由 LEUNG 等［7］汉化并推广使用， 量表包括 10 个条目，分值范围 0100 分，分值越低表 明日常生活活动能力越受到限制。（4）患者 ACP 接受 程度调查问卷，由任小静等［8］编制，包括对 ACP 的态 度、对 ACP 的感受、关于 ACP 的打算 3 个维度 19 个 条目，按 Likert 5 级计分，得分范围为 1995 分，总得 分越高说明对 ACP 的接受程度越高。本研究中问卷总 的 Cronbachs α系数为 0.776。 1.2.2 资料收集 调查员在调查前接受统一的 ACP 相 关知识培训，现场一对一发放问卷，调查员对每位符合 纳入标准的社区老年慢性病患者解释 ACP 相关概念， 获得患者知情同意后，现场填写问卷。本研究对 280 例 社区老年慢性病患者进行问卷调查， 出于对死亡的敏感， 9 例中途退出，最终回收有效问卷 271 份，有效回收率 为 96.8。 1.3 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据 录入与分析。计量资料用（xs）表示，两组间比较采 用独立样本 t 检验，多组间比较采用单因素方差分析； ACP 接受度与日常生活活动能力、死亡态度的相关性采 collected，and the effective recovery rate was 96.8. The average scores of EDAS，activities of daily living and PACP in the respondents were （73.4212.96），（83.9921.07） and（66.208.31），respectively. Escape-oriented death acceptance dimension（r-0.206，P0.001） and death escape dimension（r-0.260，P0.001） were negatively correlated with ACP acceptance，while natural acceptance dimension（r0.303，P0.001） was positively correlated with ACP acceptance. Activities of daily living（r-0.361，P0.001） was negatively correlated with ACP acceptance. Multiple linear regression analysis showed that the acceptance of ACP was 73.740 1.602 education level-0.234 escape-oriented death acceptance 0.673 natural acceptance-0.403 death escape-0.141 activities of daily living. Conclusion The acceptance of ACP in elderly patients with chronic diseases in community was above the middle level. Death attitude and activities of daily living were the important factors influencing the acceptance of ACP. In addition to providing medical and health services to elderly patients with chronic diseases，community medical workers should also give them ACP-related health education via oral ，brochures and posters to improve their overall awareness of ACP. Neighborhood committees and social work groups can regularly give lectures on death education and hospice care to these patients to make them have a positive attitude towards death and an effective understanding of hospice care，thereby improving their acceptance of ACP. 【Key words】 Health services for the aged；Community health services；Chronic diseases；Advanced directives； Root cause analysis 3951 E-mailzgqkyx 用 Pearson 相关分析；ACP 接受度的影响因素分析采用 多重线性逐步回归分析。 以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 社区老年慢性病患者的一般资料 共纳入 271 例 患者，其中男 103 例（38.0），女 168 例（62.0）； 年龄以 7079 岁为主，占 40.6（110/271）；婚姻情 况以已婚为主，占 63.8（173/271）；医疗保险以新型 农村合作医疗保险为主，占 37.6（102/271）；53.1 （144/271）的老年慢性病患者学历为高中及以下；月 收入水平以 2 000 元为主，占 48.3（131/271）。 2.2 社区老年慢性病患者死亡态度、日常生活活动能 力、ACP 接受程度得分情况 社区老年慢性病患者死 亡态度总分为（73.4212.96）分，死亡恐惧与焦虑 维度得分为（14.694.19）分，逃离导向的死亡接受 维度得分为（13.114.66）分，自然接受维度得分为 （15.832.86）分，趋近导向的死亡接受维度得分为 （14.073.66） 分， 死亡逃避维度得分为 （15.724.51） 分；日常生活能力总分为（83.9921.07）分；ACP 接 受度总分为（66.208.31）分，ACP 的态度维度得分为 （10.912.45） 分， ACP的感受维度得分为 （36.544.53） 分，ACP 的打算维度得分为（18.743.17）分。 2.3 不同基本情况老年慢性病患者 ACP 接受程度得分 比较 不同婚姻情况、文化程度、月收入水平的社区老 年慢性病患者 ACP 接受程度得分比较，差异有统计学 意义（P0.05，见表 1）。 2.4 老年人死亡态度、日常生活活动能力与 ACP 接受 度得分的相关性分析 将死亡态度及其各维度得分、日 常生活活动能力与 ACP 接受度及其各维度进行 Pearson 相关分析。结果显示，死亡态度中逃离导向的死亡接受 维度、死亡逃避维度与 ACP 接受度总分呈负相关，自 然接受维度与 ACP 接受度总分呈正相关；日常生活活 动能力与 ACP 接受度总分呈负相关（P0.05，见表 2）。 2.5 社区老年慢性病患者 ACP 接受度影响因素的多重 线性逐步回归分析 以ACP接受度得分总分作为因变量 （赋值以实际值纳入），以单因素分析中有统计学意 义的因素 （赋值婚姻情况， 已婚1， 未婚2， 离异/丧 偶 3；文化程度，未受过教育 1，高中及以下 2，大 学及以上 3；月收入水平，4 0003） 及与ACP接受度总分有相关性的因素 （赋值 以实际值纳入） 为自变量， 进行多重线性逐步回归分析， α入0.05，α出0.10。结果显示，文化程度、逃离导 向的死亡接受、自然接受、死亡逃避、日常生活活动能 力为老年慢性病患者 ACP 接受度的影响因素（P0.05， 见表 3）。回归方程为ACP 接受度 73.7401.602 文 化程度 -0.234 逃离导向的死亡接受 0.673 自然接 受 -0.403 死亡逃避 -0.141 日常生活活动能力。 3 讨论 3.1 社区老年慢性病患者 ACP 接受度的现状分析 经 调查员充分解释相关概念后，社区老年慢性病患者对 ACP 接受度总分为（66.208.31）分，整体呈中等偏上 水平。此结果与王心茹［9］的研究结果一致，并高于针 对血液透析患者［10］、呼吸衰竭患者［11］的调查得分， 说明在我国不同的社会群体中，对社区老年慢性病患者 群体开展 ACP 更具有可行性。医护人员应对合并多种 慢性病老年人的身体状况给予综合评估与诊断，同期开 展 CP 相关宣教，以促进医患沟通、临床决策和临终意 愿的表达。 3.2 社区老年慢性病患者 ACP 接受度的影响因素分析 3.2.1 文化程度 文化程度越高的社区老年慢性病患者 对 ACP 的接受程度越高，与 KANG 等［12］的研究一致。 究其原因，文化程度较高的老年人能够正确认识自身的 疾病状况，对其预后有比较清晰的认知，在意识清醒并 有医疗决定能力时能够冲破传统文化的限制，主动表达 临终医疗照护的意愿。在调查过程中老年人虽对 ACP 表1 不同基本情况老年慢性病患者ACP接受程度得分比较 （xs， 分） Table 1 Scores of patients Advance Care Planning Acceptance Questionnaire obtained by elderly patients with chronic diseases with different basic conditions 基本情况例数 ACP 接受 程度得分 F（t） 值 P 值 年龄（岁）1.9440.145 6010160.108.01 7011066.378.59 806067.738.15 性别0.023a0.982 男10366.188.56 女16866.218.18 婚姻情况4.6720.010 已婚17365.688.69 未婚2770.787.64 离异 / 丧偶7165.727.10 医疗保险1.3390.262 城镇职工医疗保险7166.308.27 城镇居民医疗保险8165.798.99 新型农村合作医疗保险10267.027.81 无1762.827.73 文化程度7.8560.001 未受过教育7664.478.93 高中及以下14465.727.09 大学及以上5170.109.44 月收入水平（元）3.5780.029 4 0004468.619.20 注ACP 预立医疗照护计划；a为 t 值 3952 E-mailzgqkyx 接受度较高，但认知水平有限，往往需要调查者多次向 其讲解 ACP 的相关知识方可理解。这提示应在老年人 中通过多形式、多渠道宣传和开展 ACP，使 ACP 在老 年群体中得到普遍认知。 表 2 社区老年慢性病患者死亡态度、日常生活活动能力与 ACP 接受 度得分的相关性分析（r值） Table 2 Correlation analysis of death attitude, activities of daily living ability and Advance Care Planning acceptance score in community elderly patients with chronic diseases 变量 ACP 接受 度总分 ACP 的 态度得分 ACP 的 感受得分 ACP 的 打算得分 死亡态度-0.100-0.107-0.106-0.026 死亡恐惧与焦虑-0.069-0.070-0.147a-0.025 逃离导向的死亡接受 -0.206a-0.214a-0.162a-0.148a 自然接受0.303a0.108a0.353a0.201a 趋近导向的死亡接受 -0.040-0.191a0.0060.036 死亡逃避-0.260a-0.363a-0.328a-0.158a 日常生活活动能力-0.361a-0.246a-0.351a-0.247a 注aP0.05 表 3 社区老年慢性病患者 ACP 接受度影响因素的多重线性逐步回归 分析 Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of ACP acceptance of elderly patients with chronic diseases in the community 变量b（95CI）SEbt 值P 值 常量73.740（65.385，82.095）4.243-17.3780.001 文化程度1.602（0.325，2.880）0.6490.1312.4700.014 逃离导向的死亡接受-0.234（-0.425，-0.043）0.097-0.131-2.4160.016 自然接受0.673（0.372，0.974）0.1530.2314.4020.001 死亡逃避-0.403（-0.595，-0.211）0.098-0.219-4.1330.001 日常生活活动能力-0.141（-0.183，-0.099）0.022-0.357-6.5370.001 注R20.311，R2调整后0.298，F23.883，P0.001；- 表示无此项 内容；文化程度以赋值的具体值纳入 3.2.2 逃离导向的死亡接受 死亡态度中逃离导向的死 亡接受是指个体恐惧生活的情绪高于恐惧死亡的情绪， 将死亡视作逃离痛苦的现实世界的渠道［6］。逃离导向 的死亡态度是影响老年慢性病患者对 ACP 接受程度的 因素，可能是因为老年慢性病患者长期遭受多种慢性病 的折磨，疾病致残率较高，家庭的经济投入较大，导致 其对生活不抱有希望，甚至出现极端情绪和行为；但家 人往往孝亲文化思想较为浓厚，默默承担家庭的经济压 力和精神压力，因此，患者认为与家人谈论临终医疗会 产生决策冲突，往往会隐瞒病情、逃避 ACP 相关话题， 甚至为尽快摆脱痛苦而产生自杀的情绪及行为。 3.2.3 自然接受 本研究结果显示，对死亡持有积极自 然接受态度的老年慢性病患者对 ACP 的接受度较高。 死亡态度中的自然接受是指认为死亡是生命中不可缺少 的一部分，是生命过程的一个自然阶段，个体既不恐惧 死亡，也不追求死亡［6］。董佩芳等［13］对 216 例老年 人进行死亡态度调查，结果显示有生命垂危患者接触史 的老年人绝大多数采取自然接受的死亡态度，促使其开 始对死亡的思考和 ACP 的讨论，进而对 ACP 的态度、 感受及打算会更强烈。 本研究结果与其一致。 究其原因， 老年人在一生中大多都经历过亲人或朋友的离世，接受 死亡是不可避免的事实，并亲眼见到亲人或朋友在临终 末期所经历的痛苦。这都将促进老年慢性病患者对死亡 的思考与临终医疗决策的讨论。 3.2.4 死亡逃避 死亡逃避是指不讨论死亡相关话题及 尽可能地回避与死亡相关的象征物［6］。相关研究表明， 人们对死亡始终抱有反感、恐惧的负性态度，甚至会认 为谈论死亡就会给自身及家人带来不幸［14］。本研究结 果显示，死亡逃避态度是社区老年慢性病患者接受 ACP 的重要影响因素，二者呈负相关关系。究其原因，老年 人受传统文化的影响， 其生死观念根深蒂固， 重生讳死， 对死亡有极大的恐惧，始终采取否定的、躲避的、非理 性的负面态度， 不愿意与家人谈论临终医疗决定的话题， 担心其失去生的希望和战胜疾病的信心，有人认为谈论 死亡会加重死亡及导致死亡［15］。 3.2.5 日常生活活动能力 日常生活活动能力越低的老 年慢性病患者对 ACP 的接受度越高，与 MILES 等［16］ 的研究结果一致。这可能与社区老年人的年龄偏大，加 之合并多种以病程长、病死率高、致残率高和预后差为 特点的慢性病有关，其身体状况波动幅度较大，老年慢 性病患者对其自身将来的身体状况抱有很大的不确定 感，以及对临终末期可能遭受的痛苦的恐惧与担忧，因 而亟须考虑并表达自身终末医疗和照护措施的决定。因 此社会团体和医护人员除了关注老年慢性病患者躯体功 能外，还需对合并多种慢性病且日常生活活动能力较差 的老年人进行心理辅导和普及、开展 ACP 教育。 3.3 社区老年慢性病群体中 ACP 的教育与普及 社区 卫生服务中心是社区老年慢性病患者进行医疗保健服务 的重要场所。因此，社区医务工作者除向来诊的老年慢 性病患者提供医疗卫生服务外，还应以口头沟通、宣传 手册和海报等多种形式介绍 ACP 的相关知识，以提高 老年慢性病患者对 ACP 的整体认知，并在建立与更新 健康管理档案的同时，将 ACP 纳入健康管理档案中， 促使老年慢性病患者与家属的沟通。社区是老年慢性病 患者日常生活的重要载体，居委会及社会工作团体可在 老年慢性病患者中定期开展死亡教育和临终关怀的相关 知识讲座，使老年慢性病患者抱有积极的死亡态度及对 临终关怀的有效理解，进而提高老年慢性病患者对 ACP 的接受程度。 患者家属在ACP的开展中扮演着重要作用。 患者家属应积极主动地同患者沟通交流，在精神上给予 3953 E-mailzgqkyx 信任，在生活中给予支持，促使老年慢性病患者表达其 临终末期的真实医疗照护意愿和需求。老年慢性病患者 应在社区卫生中心的医疗卫生服务中改变消极的健康卫 生保健观念与行为，并提升 ACP 的认知，在社区及社 会工作团体死亡态度的宣传中转变消极的死亡观念，在 与家属的沟通交流过程中积极表达自己的临终医疗照护 意愿，促进医疗决策，完成 ACP。 综上所述我国关于 ACP 的研究、开展、推广尚处 于起步阶段，研究对象主要集中在晚期癌症患者、姑息 患者等。本研究结果显示，社区老年慢性病患者对 ACP 的接受程度得分高于一般研究对象，并受死亡态度及日 常生活活动能力等因素的影响。我国社会团体及医疗工 作者可针对社区老年群体的特性开展死亡教育、临终关 怀及 ACP 相关知识的宣教工作，以减少临终决策冲突， 推动国内安宁疗护的发展。 由于时间和精力有限，本研究仅选取了锦州市 271 名社区老年慢性病患者作为研究对象，因此样本代表性 上受到一定的局限，在今后的相关研究中可将调查范围 及调查人群进一步扩展；由于国内 ACP 的开展处于起 步阶段， 本研究对ACP准备度相关的影响因素纳入有限， 在今后的相关研究中，可采用混合型研究等方法，探索 出更多的影响因素，对结果做进一步的补充说明。 作者贡献杨振负责数据收集与整理、统计学处理、 结果的分析与解释、论文撰写与修订；张会君负责文章 的构思与设计、研究的实施与可行性分析、质量控制及 审校，并对文章整体负责、监督管理。 本文无利益冲突。 参考文献 ［1］GARNETT A，JENNY P，MARKLE-REID M，et al．Self-report tools for assessing physical activity in community-living older adults with multiple chronic conditionsa systematic review of psychometric properties and feasibility［J］．Canadian Journal on Aging，2020， 39（1）1-19．DOI10.1017/S0714980819000357. ［2］LUM H D，SUDORE R L，BEKELMAN D B．Advance care planning in the elderly［J］．Med Clin North Am，2015，99（2） 391-403．DOI10.1016/j.mcna.2014.11.010. ［3］OHANLON C E，WALLING A M，OKEKE E，et al．A framework to guide economic analysis of advance care planning［J］． J Palliat Med，2018，21（10）1480-1485．DOI 10.1089/jpm.2018.0041． ［4］邓仁丽，杨柳．大陆预立医疗照护计划的临床实践［J］． 医 学 研 究 与 教 育，2019，36（1）46-52．DOI10.3969/j. issn.1674-490X.2019.01.009. 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