耒阳市兴田煤业有限公司皂塘煤矿2018年“8·13”顶板事故（瞒报）调查报告.pdf

1 耒阳市兴田煤业有限公司皂塘煤矿 2018 年“813”顶板事故（瞒报）调查报告 2018 年 8 月 13 日 18 时，衡阳市耒阳市兴田煤业有限公司皂 塘煤矿（以下简称皂塘煤矿）发生一起顶板事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失 129 万元。事故发生后，煤矿隐瞒未报。 2019 年 12 月 16 日，衡阳市公安局扫黑办在收到湖南省扫黑 办关于举报耒阳市刘俊等人涉嫌违法犯罪线索的线索（湘扫 黑办转[2019]767 号）、经对比与 2019 年 4 月中央扫黑除恶第十 六督导组下发的关于举报南阳镇兴田煤业项目中，遭到刘俊黑 恶势力的欺压，并受到持枪威胁、欧打、砸毁办公室等问题 （编 号 X11-19-00593、X13-17-00292）的举报内容一致后，成立线索 核查小组，开展线索核查。2020 年 8 月 20 日，湖南省扫黑办对 刘俊涉嫌违法犯罪提出督办要求，衡阳市公安局成立“819”专 案组，对刘俊系列违法犯罪进行深挖彻查。2020 年 12 月 21 日， 衡阳市公安局以关于耒阳市“819”刘俊涉恶案相关线索的移 送函将相关线索移送衡阳市应急管理局。2021 年 1 月 6 日，衡 阳市安全生产委员会办公室以关于耒阳市兴田煤业有限公司皂 塘煤矿瞒报事故核查情况的函（衡安办函[2021]4 号）函告耒 阳市人民政府组织核查。2021 年 1 月 13 日，耒阳市人民政府指 定由耒阳市应急管理局牵头， 会同衡阳市公安局 “8 19” 专案组、 耒阳市公安局开展核查工作，2021 年 1 月 22 日向耒阳市人民政 2 府提交关于兴田煤业有限公司皂塘煤矿瞒报一起安全生产事故 的初查报告。2021 年 1 月 26 日，耒阳市人民政府以关于耒 阳市兴田煤业有限公司皂塘煤矿瞒报一起安全生产事故有关问题 的线索的函（耒政函[2021]8 号）函告衡阳市应急管理局，提 请依法成立事故调查组进行事故调查。2021 年 2 月 1 日，衡阳市 安全生产委员会办公室以关于耒阳市兴田煤业有限公司皂塘煤 矿瞒报事故再次核查情况的报告（衡安办函[2021]15 号）将有 关情况报告湖南煤矿安全监察局。2021 年 2 月 25 日，湖南煤矿 安全监察局以湖南煤矿安全监察局关于启动耒阳市兴田煤业有 限公司皂塘煤矿 2018 年“813”顶板事故（瞒报）调查的通知 （湘煤监调查函[2021]16 号），责成湖南煤矿安全监察局衡阳监 察分局会同耒阳市人民政府依法成立事故调查组开展事故调查。 遵照湖南煤矿安全监察局的通知要求，根据煤矿安全 监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律 法规的规定，2021 年 3 月 2 日至 5 日，由湖南煤矿安全监察局衡 阳监察分局牵头，会同耒阳市人民政府及其市监察委、应急管理 局、公安局、总工会等部门，并邀请衡阳市应急管理局、衡阳市 公安局“819”专案组参加，成立耒阳市兴田煤业有限公司皂塘 煤矿“813”顶板事故（瞒报）联合调查组（以下简称事故调查 组），组织开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”的要求，在衡阳市公安局“819”专 3 案组核查的基础上，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查清 了事故发生的原因、经过和瞒报情况，认定了事故的性质和责任， 提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对 事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。现报告如下 一、事故单位基本情况 ㈠㈠ 煤矿概况煤矿概况 1.1.煤矿开办情况。煤矿开办情况。皂塘煤矿位于耒阳市南阳镇田心村境内。 矿井始建于 1995 年 4 月，1998 年 8 月投产，原名耒阳市南阳镇 皂塘煤矿， 从 2008 年 10 月起相继整合耒阳市南阳镇金山岭煤矿、 振兴煤矿等煤矿后，2013 年 4 月更名为耒阳市兴田煤业有限公司 皂塘煤矿。2015 年经批准保留为规划技改扩能矿井，核定生产能 力 6 万吨/年，规划生产能力 15 万吨/年 ①，2018 年、2020 年又经 批准列为具备条件升级改造矿井，但技改扩能（升级改造）矿 井初步设计和安全设施设计一直没有批复。2021 年 1 月 27 日，经煤矿自愿申请、南阳镇人民政府提请，耒阳市人民政府以 关于依法关闭兴田煤业有限公司皂塘煤矿、导子煤业有限公司 导子二矿的决定（耒政函[2021]9 号文）依法对该矿作出关闭 决定，2021 年 2 月 22 日实施关闭。 2.2.煤矿股权情况。煤矿股权情况。皂塘煤矿属私营股份制企业，共计股东三 人，分别为刘俊、资少林和资明煌，其中刘俊占股 57，资少林 占股 24.94，资明煌占股 18.06。刘俊任法人代表兼董事长，负 ① 湖南省落后小煤矿关闭退出工作领导小组办公室关于衡阳市落后小煤矿关闭退出保留矿井规划的复函（湘煤 关退办[2015]9 号）附表 1衡阳市保留煤矿基本情况表二、升级改造保留矿井18.兴田煤业有限 公司皂塘煤矿现有生产能力 6 万吨/年，规划生产能力 15 万吨/年。 4 责煤矿决策管理和财务管理；资少林负责煤炭销售；资明煌只投 资入股，未参与煤矿管理。 3.3. 煤 矿 证 照 情 况 。煤 矿 证 照 情 况 。 皂 塘 煤 矿 采 矿 许 可 证 （ 证 号 C4300002011071120117482）2018 年 3 月 22 日到期后，2018 年 7 月 26 日重新办理新的采矿许可， 并再经连续三次延期后有效期至 2021 年 8 月 26 日。安全生产许可证（证号湘 MK 安许证字 [2016]1545G2Y3）2018 年 3 月 22 日到期，2018 年 5 月 17 日被湖 南煤矿安全监察局注销。 4.4.经营管理情况。经营管理情况。2016 年 10 月 9 日，刘俊、周桂英代表皂 塘煤矿与承包方代表黄云和签订耒阳市兴田煤业公司皂塘煤矿 井下采掘工程托管协议，按采出煤量散煤 248 元/吨、块煤 350 元/吨，将井下采掘工程托管给分别以秦显春、黄经斌为首的承包 方，协议期限六年（2016 年 10 月 10 日至 2022 年 10 月 9 日）， 2016 年 10 月 25 日正式托管。协议执行过程中，因双方对签订的 协议中的矿权转让、资产购置等存在异议，2017 年 4 月 30 日， 皂塘煤矿股东代表周桂英又与黄经斌签订了耒阳市兴田煤业公 司皂塘煤矿井下采掘工程托管协议的补充协议。 秦显春、黄经斌等人以个人投资形式承包皂塘煤矿井下全部 采掘工程，没有依法进行工商登记和单位注册，没有相关的资格 证明，不具备承包资质。承包初期，承包方以秦显春、黄经斌两 人为首，至 2017 年 3 月，承包方共有投资人 3 人、股东 4 人，分 别为秦显春、黄经松、黄经斌和黄云和，其中，黄云和没有出资， 5 以技术入股，占 20干股。截止 2017 年 8 月，承包方共投入资金 235 万元。 托管期间，刘俊委托刘君仁（未取得煤矿安全生产知识和管 理能力考核合格证）负责煤矿日常管理，陈平球负责煤矿后勤管 理，井下安全生产概由承包方负责，有关安全生产管理人员也全 部由承包方配备。 5.5.安全管理情况。安全管理情况。事故发生前，承包方主要管理人员为黄经 松、秦显春和黄云和三人。黄经松负总责，并具体负责对外协调 和承包费用结算；黄云和任承包方总经理，负责安全生产工作； 秦显春负责后勤和接待工作。并聘请张朝国任矿长，负责矿井安 全生产全面工作；汤正清任总工程师，负责矿井技术管理工作； 李建中任安全副矿长，负责矿井日常安全管理工作；洪如兵任机 电副矿长，负责矿井机电、运输管理工作；蒋公仕任生产副矿长， 负责矿井采掘作业和生产管理工作。配备有五职技术员，分别为 采矿技术员蒋明志、掘进技术员王美刚、通风技术员阳祖春、机 电技术员黄增粮、地测技术员王友庆。矿长张朝国持有煤矿矿长 资格证。 ㈡㈡ 开采技术条件开采技术条件 1.1.矿井地质概况。矿井地质概况。皂塘煤矿开采永耒矿区田心井田北部煤炭 资源，含煤地层为二叠系上统龙潭组上段，共含煤 5 层，分别为 1、2、5、6、7 煤层，其中 5、6、7 煤层为可采煤层，煤炭类型 为中灰、低硫、高热值无烟煤。事故地点开采 6 煤层。6 煤层位 6 于龙潭组上段的中下部，上距 5 煤层 41.0m～70.4m，下距 7 煤层 45.0～90.0m；煤层直接顶板为粉砂岩，局部相变为中细粒砂岩， 底板为细砂岩；煤层呈似层状产出，平均厚度 1.16m，构造相对 简单，赋存基本稳定，但局部变化较大。 矿井属低瓦斯矿井，水文地质类型中等，正常涌水量 90m 3/h， 最大涌水量 550m 3/h，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。 2.2.矿井生产系统。矿井生产系统。矿井采用斜井开拓，中央分列式通风，布 置有主井、排水井、风井三个井筒。主井井口标高126.021m、落 底标高-85.4m、坡度 28、斜长 450.3m，使用单钩串车提升，斜 巷人车运输人员，担负矿井全能提升运输任务；排水井井口标高 113.42m、落底标高-70.3m、坡度 28、斜长 391.3m，专门用于 本矿和相邻矿井的排水使用；风井井口标高130.46m、落底标高 -24.4m、坡度 31、斜长 300.8m，专门用于矿井通风。井下划分 有-25m、 -85m、 -178m 三个水平， 其中-25m 水平为回风水平， -85m 水平开采完毕，-178m 水平为生产水平，-250m 水平为规划技改水 平。主要布置有-25m 回风巷、-85m 运输巷、-178m 运输巷以及连 通各水平的暗斜井等开拓巷道。鉴于事发距今已接近三年，煤矿 已经关闭，人员早已遣散，调查取证困难，图纸资料缺失，无法 现场勘察，有关矿井当时的采掘部署、矿井供电、矿井排水、井 下运输以及矿井安全监控、人员位置、紧急避险、压风自救、供 水、通讯等系统的建设与运行情况等，本报告不再述及。 3.3.矿井作业制度矿井作业制度。。 矿井采用三班作业制 早班， 7 时 30 分-15 7 时 30 分；中班，15 时 30 分-23 时 30 分；晚班，23 时 30 分-次 日 7 时 30 分。劳力不足时，每天早、中二班作业。 ㈢㈢ 事故地点概况事故地点概况 事故发生在-178m水平东翼270m处6煤上山20m处维修地点。 6 煤上山掘进工作面布置在 6 煤底板中（揭煤后沿 6 煤层布 置），工作面坡度 20，计划与-140m 水平回风巷贯通形成-178m 水平东翼通风系统。该上山于 2018 年 8 月 8 日开门施工，巷道设 计长度 80m、上宽 1.6m、下宽 2m、高 2m，棚距 0.6m，采用梯形 木支架支护，支护材料为φ12cm 的松木，茅柴背帮背顶，事故发 生前已施工 40m。因局部煤层变厚（达 6m）,煤体松散，巷道压力 大，造成局部地段支架变形、断梁折柱、断面过小，影响运输和 行人。矿井研究决定对巷道进行扩刷维修，施工前未制定维修安 全技术措施。 该上山 8 月 13 日早班开始维修， 每班维修 2 架棚 （约 1.2m） 。 事故当班作业人员在开门以里 20m 处撤除旧支架顶梁时，由于未 先采取临时支护，加固作业地点的支架，导致巷顶松动煤矸突然 冒落，发生冒顶事故。 ㈣㈣ 安全监管情况安全监管情况 1.1.批准启动情况批准启动情况。。2018 年，皂塘煤矿先后二次经过批准，同 意启动。一是为消除国家安全体检发现的水患，保障煤矿安全渡 汛，2018 年 4 月 14 日，耒阳市煤矿安全生产整治领导小组办公 室以关于同意兴田煤业有限公司皂塘煤矿临时启动完善-178m 8 水平排水系统的通知（耒煤安整[2018]16 号）批准皂塘煤矿完 善-178m 水平排水系统，限期 3 个月。但 2018 年 5 月 13 日，耒 阳市煤矿安全生产整治领导小组办公室又依据耒阳市市委办公室 关于煤矿安全生产有关工作的会议纪要，下发关于全市煤 矿立即停止生产作业的通知（耒煤安整[2018]32 号），要求全 市煤矿从 2018 年 5 月 11 日起一律停止生产作业，只允许矿井通 风排水。二是耒阳市煤矿安全生产整治领导小组在 2018 年 8 月 8 日组织对皂塘煤矿现场验收后，2018 年 8 月 17 日下发关于同 意兴田煤业有限公司皂塘煤矿启动隐患排查整改和开拓延深施工 的通知（耒煤安整[2018]57 号），同意皂塘煤矿启动隐患排查 整改和开拓延深施工。但通知下达前，事故已经发生。 2.2.原耒阳市煤炭局安全监管情况。原耒阳市煤炭局安全监管情况。原耒阳市煤炭局负责全市 煤矿安全监管工作，下设四个区域性监管分局，其中南阳监管分 局负责监管南阳镇、大义乡所属煤矿。主要职责是对煤矿进行日 常安全监管和安全巡查，查处煤矿安全隐患和违法违规行为，其 中对正常生产建设的煤矿和经批准启动的煤矿每月现场检查不少 于 3 次，对不予启动的煤矿开展不定期巡查，每 2 至 3 天进行 1 次巡查。原南阳监管分局安全监管员邓建岸负责联系皂塘煤矿。 2018 年 7 月 11 日，原南阳监管分局监管检查发现皂塘煤矿有违 规组织生产出煤迹象，向皂塘煤矿下达了停止作业通知书（耒煤 安监停字﹝2018﹞第 0711 号），责令皂塘煤矿立即停止井下一切 采掘作业活动，撤出井下所有作业人员，只允许抽风排水。 9 3.3.南阳镇人民政府安全监管情况。南阳镇人民政府安全监管情况。南阳镇人民政府负责南阳 镇区域内煤矿属地监管，人大副主任黄利民分管煤矿安全生产工 作，下设煤管站负责煤矿安全监管和驻矿盯守，其中梁先党任皂 塘煤矿驻矿盯守人员，负责对皂塘煤矿进行 24 小时驻矿盯守。驻 矿盯守职责主要为检查煤矿安全监控系统、人员位置监测系统、 矿领导下井带班、煤矿职工下井和煤矿出煤出矸等情况。事故发 生前后，梁先党一直在矿驻矿盯守。 ㈤㈤ 非法生产情况非法生产情况 皂塘煤矿采矿许可证2018年3月23日至7月25日过期失效， 安全生产许可证 2018 年 3 月 22 日到期、2018 年 5 月 17 日被注 销，同时作为规划技改扩能煤矿，矿井初步设计和安全设 施设计尚未批复，按照国务院关于预防煤矿生产安全事故的 特别规定（国务院 446 号令） ①，矿井必须停工待建，只能通风 排水，严禁采掘作业；未经批准同意，不得启动整改；擅自组织 生产的，属于非法生产。但从衡阳市公安局专案组调取的皂塘 煤矿原煤销售台帐显示，皂塘煤矿 2018 年 4 月份至 8 月份，每 月都在生产销售煤炭，共计生产销售原煤 10760.99 吨，其中 4 月 份销售原煤 2440.3 吨、5 月份销售原煤 1229.35 吨、6 月份销售 原煤 2411.04 吨、 7 月份销售原煤 1580.3 吨、 8 月份销售原煤 3100 吨。 尽管期间的 2018 年 4 月 14 日至 5 月 11 日矿井经批准启动整 改， 但批准的整改工程只核定为-178m 水平水仓增容 （岩巷施工） ， ① 国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定（国务院 446 号令）第五条煤矿未依法取得采矿许可证、安 全生产许可证、煤炭生产许可证、营业执照和矿长未依法取得矿长资格证、矿长安全资格证的，煤矿不得从事生产。 10 不存在整改出煤的情况。尤其是经调查核实，2018 年 8 月 8 日耒 阳市煤矿安全生产整治领导小组现场验收一结束，尚未拿到正式 批文，皂塘煤矿就立即开始组织职工下井作业，其中事故地点 -178m 水平东翼 6 煤上山工作面就是当时开始安排作业的，以致 事故当日矿井本应停工停产，但由于擅自非法生产而酿成事故。 二、事故发生经过及救援情况 ㈠㈠ 事故发生经过事故发生经过 事故当班为 2018 年 8 月 13 日中班。15 时 30 分，矿总工程 师汤正清主持召开进班会。当班进班 11 人，分别为-178m 水平 6 煤上山工作面维修人员 4 人（大工田晓华兼班长、王莉智；小工 康中贵、宋明山），-250m 水平暗斜井上部车场掘进工作面 3 人， 管理人员 2 人，分别为带班矿领导 1 人（汤正清）、安全员 1 人 （刘兴福）；辅助人员 2 人。 16 时，作业人员开始下井。16 时 30 分，刘兴福、田晓华、 王莉智、康中贵、宋明山五人一起到达 6 煤上山维修工作面，首 先由刘兴福检查工作面瓦斯和安全状况。确认安全后，田晓华和 王莉智开始作业，由田晓华负责更换支架，王莉智在后方 5m 处砍 材料准备支架，康中贵、宋明山负责装运煤炭与支护材料。 18 时，当田晓华在低头挖柱脚、准备取出失修的支柱时，由 于事先未加固支护，就拆掉原有支架，导致巷道顶部松动的煤矸 突然冒落，将其当场掩埋。 ㈡㈡ 事故救援情况事故救援情况 11 事故发生后，王莉智、康中贵立即实施抢救，但由于顶板冒 落面积较大，垮落煤炭较多，二人见无法将田晓华救出，就叫宋 明山去通知其它工作面的人员参与抢救，并打电话向地面报告事 故情况。 汤正清、刘兴福等人接到事故报告后，马上带领人员赶到事 故地点。抢救人员在冒顶处下方进行清煤救人，但由于巷道堵塞 严重，顶部又不断冒落煤炭，抢救人员仍无法将被困人员从巷道 的下方救出。之后，蒋明志到达事故地点，采用加固支架，再打 挡板等方式清理煤炭，直至晚上 22 时，抢救人员才将田晓华从煤 炭中救出，救出时人已死亡，煤矿就用矿车将田晓华遗体运送出 井。至此，事故救援工作结束。 三、事故瞒报及善后处理情况 ㈠㈠ 事故瞒事故瞒报报及核查及核查情况情况 2018 年 8 月 13 日 18 时 10 分，矿长张朝国接到调度室事故 报告，随即通知承包方。承包方黄经松接到通知后，第一时间向 法人代表、董事长刘俊电话报告，但刘俊以“如果上报，矿里肯 定要停产整顿，可能会引起关闭，会对生产造成影响”为由，决 定隐瞒事故不报。 2019 年 4 月 2 日，湖南煤矿安全监察局接到群众举报，以湘 煤监调查函〔2019〕28 号文 ①批转耒阳市人民政府组织核查。2019 年 4 月 15 日，按照耒阳市人民政府的批示，由南阳镇人民政府牵 ① 湖南煤矿安全监察局关于核查群众举报耒阳市兴田煤业有限责任公司皂塘煤矿瞒报事故的函（湘煤监调查函 〔2019〕28 号文）我局接群众举报耒阳市兴田煤业有限公司皂塘煤矿瞒报 2018 年 8 月 13 日发生一起死亡 1 人 的顶板事故。请你市组织有关部门进行核查，于 60 日内将核查结果函告我局，并附相关证据。 12 头，原耒阳市煤炭局、应急管理局、综合执法局、南阳镇派出所 配合，组成核查组到皂塘煤矿进行实地调查核实，因当时该矿停 工停产、人员放假返乡，核查组只对该矿留守的管理人员和乡镇 驻矿盯守人员进行了询问，未核实出该矿 2018 年 8 月 13 日发生 过事故。 2019 年 7 月 5 日，耒阳市应急管理局接到耒阳市扫黑办移交 的督办意见书（耒扫黑督整〔2019〕59 号）后，又成立核查组对 接报信息进行复核， 并经公安机关批准同意对该矿董事长刘俊 （因 涉黑涉恶已被公安机关拘押）进行当面调查询问，刘俊回答不清 楚煤矿 2018 年 8 月 13 日发生过事故。 2020 年 2 月 18 日，湖南煤矿安全监察局接到原国家煤矿安 全监察局办公室信访事项交办单（办信交字〔2020〕第 3 号 后，以湘煤监调查函〔2020〕19 号文 ①批转衡阳市人民政府组织 核查。2020 年 3 月 9 日，衡阳市安全生产委员会又批转耒阳市人 民政府组织核查。2020 年 4 月 8 日，耒阳市人民政府牵头组织市 应急管理局、公安局、总工会，并邀请市监察委参加，现场对煤 矿（含托管方）部分控制人、承包人、管理人员，以及驻矿盯守 人员和死者家属等进行了调查询问， 被调查人员承认煤矿 2018 年 8 月 13 日发生过一起死亡 1 人的摩托车交通事故，煤矿也出具耒 阳市人民医院门诊外科开具的 “田晓华 2018 年 8 月 13 日车祸 （现 ① 湖南煤矿安全监察局关于核查群众举报耒阳市兴田煤业有限责任公司皂塘煤矿瞒报事故的函（湘煤监调查函 〔2020〕 19 号文） 2020 年 2 月 13 日， 国家煤矿安全监察局办公室转来 信访事项交办单 （办信交字 〔2020〕 第 3 号耒阳市兴田煤业有限公司皂塘煤矿瞒报 2018 年 8 月 13 日发生一起死亡 1 人的顶板事故请组织有关部门 进行核查，于 60 日内将核查结果函告我局，并附相关证据。 13 场死亡）”的居民死亡医学证明书。同时，经询问举报人， 举报人也改口称为讨回农民工劳务工资而进行了不真实的举报， 死者死于交通意外。 2021 年 1 月 13 日，耒阳市人民政府组织市应急管理局、公 安局，联合衡阳市公安局“819”专案组继续核查，先后赶赴重 庆、广州等地对相关的知情人员进一步调查核实。最终查实皂塘 煤矿 2018 年 8 月 13 日井下顶板事故。 ㈡㈡ 善后处理情况善后处理情况 死者田晓华遗体运至地面后，矿长张朝国立即要求调度室电 话通知医院，在经医生检查确认已经死亡后，死者遗体被运往邻 近资兴市殡仪馆。为防止死者家属举报，黄劲松建议刘俊与死者 家属私了，刘俊采纳了黄经松的建议。2018 年 8 月 14 日凌晨 5 时，死者父亲田景育接到儿子死亡信息，与亲戚朋友当天深夜赶 到资兴市东江湖宾馆。8 月 15 日，秦显春、黄经松、资少林等人 来到宾馆，以“田晓华因突发疾病死亡”进行协商，并经多轮洽 谈，最终一次性赔偿死者家属 129 万元。8 月 29 日，田晓华遗体 被火化。 为达到瞒报事故、火化遗体的目的，皂塘煤矿法人代表、董 事长刘俊等人还涉嫌伙同他人开具“田晓华 2018 年 8 月 13 日车 祸（现场死亡）”的居民死亡医学证明书，捏造伪证、谎报 事故（拟移送另案侦查）。 四、事故原因及性质 14 ㈠㈠ 事故直接原因事故直接原因 1.6 煤上山维修作业地点煤层变厚（达 6m），煤体松软破碎， 巷道压力大，支架变形、断梁折柱，具有极大冒顶危险性。 2.死者田晓华违章作业，在撤换原支架前没有进行加固，致 使巷道顶部松动的煤矸突然冒落，将其当场压埋致死。 ㈡㈡ 事故间接原因事故间接原因 1.1.非法违法组织生产。非法违法组织生产。无视法律法规规定和耒阳市煤矿安全 生产整治领导小组办公室关于全市煤矿立即停止生产作业的通 知（耒煤安整[2018]32 号）要求，拒不执行安全监管指令，在 技改设计未经批复、安全生产许可证已经过期且被注销，只允许 进行排水通风的情况下，非法违法组织生产，违规布置-178m 水 平 6 煤上山等工作面进行掘进作业，2018 年 4 至 8 月份月月生产 出煤，共计生产销售原煤 1.07 万吨。 2.2.违规外包以包代管。违规外包以包代管。违规将井下全部采掘工程托管给没有 依法进行工商登记注册、没有相应资格证明、不具备承包资质的 投资人；井下以包代管，委托未取得煤矿安全生产知识和管理能 力考核合格证的人员负责煤矿日常管理，安全生产概由承包方负 责，有关安全生管理人员也全部由承包方配备。 3.3.顶板管理不到位。顶板管理不到位。对煤矿安全规程有关顶板管理的规 定不执行、不落实，巷道掘进遇煤层突然变厚未加强支护，煤巷 掘进违规使用淘汰的木支护；巷道维修无措施施工，维修作业时 未安排管理人员现场盯守把关。 15 4.4.安全教育培训不到位。安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄、安全防范能力 缺失，不具备与岗位工作相适应的专业知识和专业技能，对作业 地点存在的安全风险和作业危害不熟悉、不知晓，对巷道维修的 施工顺序及操作流程不掌握，违章作业，冒险蛮干。 5.5.安全监管不到位。安全监管不到位。安全监管责任未压实，安全监管人员工 作责任心不强，联矿监管不严不细，驻矿监管如同虚设，对煤矿 长时间非法违法生产出煤监管不力，对煤矿发生事故失察。 ㈢㈢ 事故性质事故性质 经调查认定，皂塘煤矿“813”顶板事故是一起擅自非法违 法组织生产造成的安全生产责任事故。 四、责任划分及对责任者的处理建议 ㈠㈠ 建议不再追究责任的人员建议不再追究责任的人员 1.田晓华，男，群众，皂塘煤矿事故当班大工、班长。违章 作业，维修撤换支架前不进行加固，致使巷道顶部松动的煤矸突 然冒落，被当场压埋致死。违反煤矿安全规程第一百二十六 条之规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡， 不再追究。 ㈡㈡ 建议移送公安机关追究刑事责任的人员建议移送公安机关追究刑事责任的人员 2.刘俊，男，群众，皂塘煤矿主要控制人、法人代表兼董事 长。违规托管、以包代管井下采掘工程；在技改设计未经批复， 采矿许可证过期、安全生产许可证过期且被注销的情况下，非法 违法组织生产；事故发生后决定谎报、瞒报事故。违反安全生 16 产法第十八条、第八十条、第四十六条、第十七条之规定，对 事故发生负有主要责任，对事故的谎报、瞒报负有直接责任。根 据刑法第一百三十九条、第一百三十五条之规定，建议移送 司法机关追究刑事责任 ①③；依据生产安全事故报告和调查处理 条例第三十八条、第三十六条规定，由湖南煤矿安全监察局衡 阳监察分局对其事故责任处上年度收入 （2017 年工资 8000 元/月） 30的罚款，计 28800 元，对其瞒报事故行为处上年度收入 100 的罚款， 计 96000 元， 合计 124800 元 ①②； 自刑罚执行完毕之日起， 五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人 ③。 3.黄云和，男，群众，皂塘煤矿采掘工程承包人之一、承包 方总经理，负责煤矿安全生产全面工作。违规承包皂塘煤矿井下 采掘工程，参与非法违法组织生产，未履行事故报告法定职责， 顶板管理、安全教育培训不到位，对事故的发生及事故的谎报、 瞒报负有主要责任。违反了安全生产法第十八条之规定，根 据刑法第一百三十五条、第一百三十九条规定，建议移送公 安机关立案侦查 ②③④。依据生产安全事故报告和调查处理条例 第三十八条、第三十六条规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察 ① 生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）第三十六条事故发生单位及其有 关人员有下列行为之一的对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 60至 100 的罚款构成犯罪的，依法追究刑事责任（一）谎报或者瞒报事故的 ② 生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）第三十八条事故发生单位主要负 责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款构成犯罪的，依法追究刑事责任 （一）发生一般事故的，处上一年年收入 30的罚款 ③ 生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）第四十条事故发生单位对事故发 生负有责任的事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 ④ 【重大责任事故罪】在生产、 作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的， 处三年以下有期徒刑或者拘役。 17 分局对其事故责任处上年度收入（2017 年 8 月份进矿任职，议定 工资 10000 元/月，实领工资 4 个月）30的罚款，计 12000 元， 对其瞒报事故行为处上年度收入 60的罚款，计 24000 元，合计 36000 元 ①②。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产 经营单位的主要负责人 ③。 4.张朝国，男，群众，皂塘煤矿矿长、安全生产第一责任人， 负责煤矿安全生产全面工作。对煤矿安全生产督促检查不力，参 与非法违法组织生产，未履行事故报告法定职责，顶板管理、安 全教育培训不到位，对事故的发生和事故瞒报负有主要责任，违 反了安全生产法第十八条规定，根据刑法第一百三十五 条、第一百三十九条规定，建议移送公安机关立案侦查 ①②③。鉴于 其 2018 年 3 月份入职，2017 年未在皂塘煤矿领取报酬，不再处 罚；自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位 的主要负责人 ④。 ㈢㈢ 建议给予党纪政纪处分人员建议给予党纪政纪处分人员 5.邓建岸，男，群众，原耒阳市煤炭局南阳分局煤矿安全监 管员，联系皂塘煤矿安全监管。督促落实监管指令不到位，对煤 矿长时间非法违法生产监管失察。对事故发生负有重要责任。根 ① 生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）第三十六条事故发生单位及其有 关人员有下列行为之一的对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 60至 100 的罚款构成犯罪的，依法追究刑事责任（一）谎报或者瞒报事故的 ② 生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）第三十八条事故发生单位主要负 责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款构成犯罪的，依法追究刑事责任 （一）发生一般事故的，处上一年年收入 30的罚款 ③ 生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）第四十条事故发生单位对事故发 生负有责任的事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人 18 据公职人员政务处分法第三十九条第（二）款规定和安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，建议给 予政务警告处分。 6.梁先党，男，中共党员，南阳镇煤管站煤矿安全监管员， 负责皂塘煤矿驻矿盯守。驻矿盯守职责不落实，24 小时驻矿盯守 不到位，对煤矿长时间非法违法生产疏于监管，对煤矿发生事故 失察。对事故发生负有重要责任。根据公职人员政务处分法 第三十九条第（二）款规定和安全生产领域违法违纪行为政纪 处分暂行规定第八条规定，建议给予政务记过处分。 ㈣㈣ 建议给建议给予予行政处罚行政处罚的的责任单位责任单位 耒阳市兴田煤业有限公司皂塘煤矿无视法律法规规定，不执 行煤矿安全监管指令，非法组织生产，造成 1 人死亡，且事故发 生后隐瞒不报。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三 十七条、第三十六条规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察 分局对其事故责任罚款，计 15 万元；对其瞒报事故罚款，计 110 万元；合计 125 万元罚款 ①②。 五、事故防范和整改措施建议 ㈠㈠ 切实压实责任切实压实责任，，严防煤矿非法违法生产严防煤矿非法违法生产。。一是压实煤矿主 体责任。深刻汲取源江山煤矿“11˙29”重大透水事故和本起事 故的教训，推动煤矿切实增强法制意识和法制观念，严格按照法 ① 生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）第三十七条事故发生单位对事故 发生负有责任的，依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处 10 万元以上 20 万元以下的罚款 ② 生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）第三十六条事故发生单位及其有 关人员有下列行为之一的， 对事故发生单位处 100 万元以上 500 万元以下的罚款（一） 谎报或者瞒报事故的 19 律法规和国家标准、行业标准办矿管矿，坚决防范和杜绝煤矿证 照不全非法生产、未经批准违法违规生产和超深越界开采、边技 改边生产以及以产代整、以产代改等非法违法生产行为。二是压 实乡镇驻矿盯守责任。紧盯停产整顿、停止建设、证照过期（注 销）和未经批准启动的矿井，督促乡镇党委政府加强对驻矿盯守 的监督管理，落实属地监管责任，保障煤矿 24 小时不间断专人驻 矿盯守到位，保障驻矿盯守人员尽职履责、盯死看牢。三是压实 部门监管责任。进一步落实落细部门监管职责，督促应急、能源、 公安、自然资源、发改等部门严格按照各自职责落实对煤矿安全 生产、资源开采、电力供应、民爆物品、矿产品税费征收等综合 监管，督促加强部门间的工作协调和配合，建立健全联合监管机 制，构建工作合力，形成监管震慑。 ㈡㈡ 强化监管执法强化监管执法，，推动落实推动落实““四个到位四个到位””。。一是停工停产矿 井必须停到位。对未予批准启动的矿井，要严禁井下任何采掘与 维修作业，只允许进行通风排水。二是非法违法行为必须查处到 位。一经发现煤矿存在的无证或证照不齐非法生产、违规转包分 包、巷道式开采、超深越界开采、边技改边生产等行为，要坚决 按照省安委办关于“四关闭一到位”的断然措施进行处置。三是 重大隐患必须整改到位。对于“四关闭一到位”安全体检或安全 监管检查发现的重大事故隐患，必须按照“一单四制”的要求进 行挂牌督办，煤矿未整改到位并整改销号前，不得批准复工复产。 四是技改矿井必须监管到位。对已批复的技改扩能矿井，只能进 20 行技改扩能作业，并严格按照批准的设计和工程顺序进行施工， 严禁煤矿超技改范围作业和边技改边生产。 ㈢㈢ 加强外包监管加强外包监管，，严禁违规承包转包井下工程严禁违规承包转包井下工程。。组织有关单 位和部门对辖区煤矿违规承包转包分包情况即行开展一次全面排 查，发现煤矿将井下采掘作业和井巷维修作业以独立工程发包给 其他企业或个人，将技改建设项目和新水平延深开拓工程承包或 转包给不具备资质或违规挂靠施工资质的施工单位和个人，以及 煤矿对外包工程的安全管理、现场检查和监督考核存在“三不管” 现象的，要督促煤矿立即整改，整改不到位的，要按“四关闭一 到位”断然措施予以关闭。 ㈣㈣ 加强顶板管理加强顶板管理，，推进支护改革推进支护改革。。督促煤矿严格按照煤矿 安全规定的规定实施采掘作业，采掘作业前必须编制作业规程， 情况发生变化时，必须及时修订并补充安全措施，严禁煤矿无设 计随意开门掘进巷道；井巷维修必须要有安全技术措施，严防顶 板冒落和支架歪倒，尤其在独头巷道维修支架时，必须保证通风 安全并由外向里逐架维修，架设和撤除支架时，必须事前加固支 架。要积极推进科技进步，引导和鼓励煤矿采用新技术、新工艺 和新材料，坚决淘汰落后的采掘工艺和支护方式。 ㈤㈤ 坚持依法依标坚持依法依标，，加强关闭矿井后续管理加强关闭矿井后续管理。。目前，皂塘煤矿 已被决定关闭退出，并已相继关闭了技改主井和风井。对已关闭 的井筒，要严格按照国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别 规定（国务院 446 号令）的关闭标准关闭到位。对于尚未关闭 21 的主井，要认真落实关闭矿井“一对一”的监管责任，督促封闭 井口、现场盯守和加强巡查，并落实“电子封条”管控 ①；未经批 准同意，严禁擅自保留利用井筒。 ㈥㈥ 抓实水患管控抓实水患管控，，强化区域水害治理强化区域水害治理。。皂塘煤矿关闭前，与 相邻矿井存在水力联系，该矿关闭后井下停止排水，势必对相邻 煤矿构成水患威胁。要举一反三，督促安全监管部门组织对源江 山煤矿、导子二矿、皂塘煤矿等已实施关闭矿井和友谊煤矿、枫 树煤矿和观山坳煤矿等已决定关闭矿井在矿井关闭后对周边矿井 的水害威胁情况进行评估，责成周边矿井加强井下水情监测和预 警，认真落实“三专两探一撤”措施，及时消除事故隐患。要建 立政府主导、部门配合、专家参与、企业负责的区域水害联防联 治机制，有效防范重特大水害事故发生。 ㈦㈦ 规范事故报告规范事故报告，，依法依规报告煤矿事故依法依规报告煤矿事故。。进一步加强法律 法规宣传，引导、督促煤矿企业和有关单位严格按照煤矿安全 监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规 的规定及时如实报告煤矿生产安全事故，严厉打击煤矿迟报、漏 报、谎报和瞒报事