湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿“11·29”重大透水事故调查报告.docx

湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司 源江山煤矿“1129”重大透水事故调查报告 事故调查组 2021年3月4日 目 录 一、事故发生单位概况2 （一）导子煤业有限公司2 （二）源江山煤矿2 （三）源江山煤矿周边矿井情况9 （四）地方党委政府、监管监察部门、中介机构履职情况10 二、 事故发生经过和事故救援情况18 （一）事故发生经过18 （二）事故救援情况19 （三）事故信息报告及响应20 （四）事故善后处理21 （五）事故应急救援评估21 三、事故发生的原因和事故性质22 （一）直接原因22 （二）间接原因22 （三）事故性质25 四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议25 （一）涉嫌犯罪，司法机关己采取措施人员25 1.源江山煤矿25 2.导子二矿28 （二）建议移送司法机关追究刑事责任人员29 1.源江山煤矿29 2.导子二矿29 3.湖南省煤田地质局第一勘探队30 （三）纪委监委已采取留置措施的公职人员31 1.耒阳市导子镇煤管站31 2.耒阳市导子镇党委、政府31 3.耒阳市自然资源局31 4.耒阳市应急管理局31 5.耒阳市公安局32 6.耒阳市政府32 （四）其他公职人员的党纪政务处分32 （五）对事故单位行政处罚建议32 （六）其他建议34 五、事故防范和整改措施34 湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司 源江山煤矿“1129”重大透水事故调查报告 2020年11月29日11时30分，湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿（以下简称源江山煤矿）发生重大透水事故，造成13人死亡，直接经济损失3484.03万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记亲自询问了事故情况，刘鹤副总理、王勇国务委员等中央领导同志作出重要批示；应急管理部党委书记黄明、国家矿山安全监察局局长黄玉治多次视频连线事故现场，应急管理部副部长（时任国家矿山安全监察局副局长）宋元明连夜带领工作组赶赴事故现场，指导抢险救援工作；湖南省委书记许达哲、时任代省长毛伟明、常务副省长谢建辉、副省长陈飞赶赴事故现场，开展事故抢险救援工作。 依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法规规定，国家矿山安全监察局商湖南省人民政府，成立了源江山煤矿“1129”重大透水事故调查组（以下简称事故调查组），由国家矿山安全监察局牵头，湖南省人民政府配合，湖南煤矿安全监察局、湖南省应急厅、省公安厅、省总工会派员参加，并委托湖南煤矿安全技术中心聘请煤矿防治水等方面专家参与事故调查工作。同时邀请湖南省纪委监委组成责任事故追责问责审查调查组，同步开展相关工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查，调查取证，查阅资料，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。 一、事故发生单位概况 （一）导子煤业有限公司 该公司成立于2014年1月，位于耒阳市导子镇董溪村，公司有股东5人，蒋良贱任法定代表人、蒋小成任总经理、黄以忠任监事，公司下辖源江山煤矿和导子二矿2个煤矿。2015年6月因股东矛盾，公司解体，源江山煤矿、导子二矿成为相互独立的生产经营单位，蒋小成、蒋亚平负责导子二矿安全生产和经营，蒋良贱、黄以忠、伍小刚负责源江山煤矿的安全生产和经营。 （二）源江山煤矿 1.矿井基本情况 （1）矿井历史沿革情况。源江山煤矿为股份制企业源江山煤矿营业执照（耒阳市市场监督管理局2020年8月4日登记）企业类型为“有限责任公司分公司（自然人投资或控股）”，经营范围为“煤炭开采、销售（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）”。 ，位于耒阳市白沙矿区靖江井田内，周边有3处乡镇煤矿，分别是导子二矿、楠木山煤矿和四家冲井。在导子二矿西北部界外为未划定矿权的国家资源区域，事故前源江山煤矿和导子二矿均在国家资源区域开采。 源江山煤矿始建于1992年9月，2002年4月投产，核定生产能力为6万吨/年；矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井和风井，准许开采深度为200m至-400m标高；2008年洪水淹没井口后停产；2011年转让给蒋良贱经营，开始在-230m水平掘进东暗斜井和北暗斜井越界至导子二矿；2012年该矿停产，越界区域被水淹没；2013年恢复整改，2014年4月恢复正常生产；2015年6月因股东矛盾矿井停产，之后-230m水平以下被水淹没；2017年9月开始排水，2017年12月恢复整改；2018年4月开始继续掘进东暗斜井和北暗斜井；2019年12月两暗斜井在国家资源区域-500m水平贯通后开始违法组织生产，直至事故发生。 （2）矿井技改扩能情况。2015年6月，湖南省落后小煤矿关闭退出工作领导小组办公室（以下简称“省关退办”）确定源江山煤矿作为升级改造保留矿井湖南省落后小煤矿关闭退出工作领导小组办公室关于衡阳市落后小煤矿关闭退出保留矿井规划的复函（湘煤关退办〔2015〕9号）耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿为升级改造保留矿井。 ，升级改造为9万吨/年；2017年5月与双红公司红桥二矿兼并重组，2018年12月省关退办批准该矿技改扩能至15万吨/年，但该矿一直未组织实施；2020年省关退办将该矿列入“具备条件升级改造煤矿”，规划生产能力30万吨/年湖南省应急管理厅 湖南煤矿安全监察局 湖南省能源局关于印发的通知（湘应急联〔2020〕7号）“耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿被列为“具备条件升级改造矿井”，生产能力拟由6万吨/年升级改造至30万吨/年。” ；2020年7月该矿申请产能调整为15万吨/年，调整方案已上报省政府但未批复，属停工停产待建矿井。 （3）矿井证照情况。2018年至2020年，该矿办理了3次短期采矿许可证延续登记，有效期至2021年8月28日；安全生产许可证于2016年10月13日被依法注销；矿长王增勇取得了安全生产知识和管理能力合格证，有效期至2023年8月12日。 2.矿井机构设置和人员配备情况 2017年12月该矿恢复整改后，共有职工166人。其中生产安全管理人员13人、地面辅助人员40人、井下作业人员113人，包工队13支，采用“三 八”作业制；该矿设立了调度室和行政办公室，负责煤矿日常具体事务管理，未设立安全生产和技术管理等职能部门；成立了运输队和机电队，负责井下提升运输、机电设备维修等工作；采掘作业全部承包给13支包工队。 该矿股东3人，总股本金13490万元，其中黄以忠3620万元，蒋良贱和伍小刚合计9870万元；董事长、法定代表人蒋良贱，主持全面工作，负责地面和对外协调；主要投资人黄以忠，负责全矿安全生产工作，兼出纳；主要投资人伍小刚负责煤炭销售工作，兼会计；总经理周冬林，协助黄以忠工作；矿长黄增勇，负责井下安全生产工作；副矿长谢光菊，负责生产、采掘布置工作，主要负责-500m水平（超深越界区域）的全面管理；总工程师郑艾军，负责矿井技术管理和扩能改造工作；副矿长张维，负责井下带班和矿井安全管理工作；副矿长王勋飘，负责矿井开拓、通风管理和岩巷掘进工作；副矿长蒋连方，负责地面机电运输管理工作；副矿长王运武，负责井下机电运输管理工作。五职技术员配备有机电技术员蒋满云、通风技术员由副矿长王勋飘兼任、地测技术员由总经理周冬林兼任；配备瓦斯检查员兼安全员3人。 3.矿井安全管理情况 该矿建立的安全生产责任制等管理制度大多数没有针对性和可操作性，全矿采用一个通用采煤作业规程和岩巷掘进作业规程。 煤矿下井带班人员为8名矿领导。其中，副矿长谢光菊、张维、王勋飘每月带班都在20个以上，除谢光菊带班时到超深越界区域（-500m水平）检查外，其他带班矿领导只在采矿许可区域内带班。为逃避政府部门监管，带班矿领导谢光菊在矿领导交接班记录上不填写超深越界区域巡查路线。 4.矿井防治水工作开展情况 源江山煤矿水文地质类型中等，正常涌水量20.8m3/h，最大涌水量75m3/h。矿井采用四级排水从-500m水平经-390m水平→-230m水平→0m水平排至地面。 该矿未按规定设置防治水机构、配备专业技术人员和专用探放水设备，未严格执行“三专两探一撤”煤矿防治水“三专两探一撤”是指煤矿按要求配备防治水专业技术人员、建立专门的探放水队伍、配齐专用的探放水设备，采用物探、钻探等方法进行探放水，且在遇到重大险情时必须立即停产撤人等工作的统称。 措施。2020年3月18日和6月8日，该矿委托耒阳市矿山救护队，对-500m水平61煤、7煤作业地点进行了老空区积水探测，提交了探测报告，该矿未按照要求对探测“异常区”进行探放水，即组织生产。 5.矿井超深越界开采及隐瞒情况 （1）超深越界及密闭设置情况。经调查，源江山煤矿2011年5月前就已经从矿井东北部越界进入导子二矿，越界施工巷道总长度2198m；2020年5月在超深越界区域-500m水平开始布置巷道式采煤工作面回采。事故前该矿越界施工巷道总长度超过4000m、超深103m。 2018年8月，耒阳市自然资源局要求源江山煤矿在井下指定位置设置4处国土密闭自然资源部门为了对煤炭资源实施有效监管，防止煤矿超深越界开采，在煤矿井下已超深越界或即将超深越界的巷道内设置的、标有红色编号的永久性密闭。 。2018年9月源江山煤矿在井下0m水平设置了1、2号国土实体密闭，在-230m水平通往-500m水平超深越界区域进、回风巷的采矿边界分别设置了3、4号国土密闭。其中3号密闭为活动铁门，主要用于-500m水平超深越界区域人员出入、进风和煤炭运输，通往-500m水平的供电电缆、压风管路通过挖沟埋入地下；4号密闭为砖混孔格状结构，主要用于-500m水平超深越界区域回风。 2019年5月，源江山煤矿为了畅通-500m水平超深越界区域的回风通道，私自把2号国土密闭改装成“2号半密闭”（在密闭上部安装了1台轴流式通风机，用于辅助通风，在密闭一侧开设小门，用于人员出入）；2019年6月至8月，该矿3次向耒阳市自然资源局申请“借道通风”，补办2号国土密闭改装手续；2019年8月耒阳市自然资源局依据有关规定依据耒阳市人民政府办公室关于规范煤矿超深越界巷道密闭调整工作的通知（耒政办发〔2013〕90号）相关规定。 ，批准了该矿2号密闭改为“2号半密闭”。 （2）隐瞒超深越界情况。一是该矿蓄意隐瞒超深越界开采，不在图纸上标注超深越界区域巷道，篡改巷道真实标高数据，将超深越界区域的-450m谎称为-300m，-500m谎称为-350m；二是在政府部门下井检查时，煤矿电话通知井下人员关闭3号活动铁门密闭，并焊上扁铁、拆除活动轨道、清除生产活动痕迹，伪装成没有打开过铁门的假象；三是不在-500m水平超深越界区域安装安全监测监控系统和人员位置监测系统；四是瓦斯检查记录、调度记录、带班下井记录、安全检查记录、会议记录等均不记载超深越界区域情况。 6.矿井违法生产情况 2018年4月源江山煤矿以整改之名开始违法组织生产。为了应对驻矿盯守和政府部门检查，以主斜井井口工业广场没有空闲房间为由，有意安排驻矿盯守人员住在离出煤井口较远的副斜井井口工业广场；采取白天将煤存于井下、晚上集中提运，且在晚上提煤期间切断主斜井井口视频监控电源（该视频装置与耒阳市应急管理局监控中心联网），提煤结束后再恢复正常；不向入井职工发放人员位置识别卡、不如实登记下井人数（每班登记下井人数为4人）等方式隐瞒违法生产行为。 2020年10月24日，耒阳市相关部门向源江山煤矿下达了停产指令，并采取了焊接入井钢轨、贴封条等措施。该矿拒不执行停产指令，安排人员砸开入井钢轨焊接点、移除入井钢轨和主井提升绞车上的封条，组织人员生产出煤。在离主斜井井口300多米的工业广场入口安设的铁门处，安排人员24小时值守，如有检查人员到矿检查，及时停止绞车运行，恢复井口钢轨焊接和封条，伪装成没有生产的假象。 7.民爆物品申领审批情况 2014年4月，源江山煤矿取得了非营业性爆破作业单位许可证民用爆炸物品安全管理条例（中华人民共和国国务院令第466号）第三条规定“国家对民用爆炸物品的生产、销售、购买、运输和爆破作业实行许可证制度。未经许可，任何单位或者个人不得生产、销售、购买、运输民用爆炸物品，不得从事爆破作业。严禁转让、出借、转借、抵押、赠送、私藏或者非法持有民用爆炸物品。” ，至事故前2次换证，有效期至2020年9月23日。 2016年10月13日以后，源江山煤矿为证照不全矿井，依据耒阳市煤矿火工产品管理办法耒阳市煤矿火工产品管理办法（耒办通〔2011〕84号）规定，证照齐全有效的生产矿井或取得采矿许可证，并批复初步设计和安全设施设计的建设矿井，才有资格向耒阳市公安局危爆大队申请购买火工品。煤矿批供火工品必须经耒阳市应急管理局审核同意，耒阳市公安局危爆大队才能按程序批供。 有关规定，没有资格申请购买火工品。实际上该矿常以整改之名申请购买火工品。2020年共11次向耒阳市公安局危爆大队申请购买火工品，且火工品申请量都大于实际所需量，剩余火工品由仓库保管员违规储存到备用仓库中，作为停供后违法生产之用。 开源煤业公司四家冲井“1023”运输事故发生后，源江山煤矿接到耒阳市公安局危爆大队电话通知，派人到危爆大队领取封条自行封存火工品，并拍照发送至耒阳市公安局危爆工作群后，安排人员拆除封条，继续使用火工品违法组织生产。 8.事故区域基本情况 源江山煤矿重大透水事故发生在超深越界区域-500m水平。该区域主要可采煤层为61煤和7煤，煤层倾角51～56，属于急倾斜煤层煤矿安全规程（国家安全生产监督管理总局令第87号）附录“主要名词解释”中“急倾斜煤层”是指“地下或露天开采时倾角在45以上的煤层“。 ，煤层厚度2.2～2.5m。2019年底源江山煤矿穿过导子二矿井田超深越界至国家资源区域-500m水平开采61、7煤层中华人民共和国矿产资源法第三条第一款“矿产资源属于国家所有，由国务院行使国家对矿产资源的所有权。地表或者地下的矿产资源的国家所有权，不因其所依附的土地的所有权或者使用权的不同而改变。国家保障矿产资源的合理开发利用。禁止任何组织或者个人用任何手段侵占或者破坏矿产资源。” ，分别沿煤层布置有61煤运输巷和7煤运输巷，并开口伪倾斜布置煤层上山工作面，坡度25～35，长度50～70m不等。事故发生前，导子煤业有限公司导子二矿越界至国家资源区域，开采了源江山煤矿-500m水平上部的61煤层，形成采空区并大量积水。 源江山煤矿-500m水平未形成正规生产系统，通风、供电、排水系统均不完善，采煤工作面未形成2个安全出口；未安装安全监测监控系统和人员位置监测系统；采用剃头下山布置煤矿“剃头下山”开采，是指在下山开采过程中，主要进、回风巷仍在继续向下延伸时，就组织工作面进行开采或掘进的一种开采模式。在这种开采模式下，采区的主要进、回风巷尚未贯通，通风、供电、排水等系统均没有形成和完善，就已经开始布置采煤工作面进行生产，属于一种边开拓、边采掘的开采模式。 、巷道式采煤国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于发布的通知（安监总煤装〔2008〕49号，2008年3月11日发布）附件第21条“巷道式采煤系指不能形成全风压通风，没有两个安全出口，以掘代采的采煤方式。发布之日起禁止使用。” 、放顶煤工艺，多头作业，使用坑木支护，有的采煤工作面使用压风管路通风。 事故前，-500m水平共布置5个采掘工作面，均承包给无资质的私人包工队。其中61煤运输巷布置了一上山和二上山工作面，承包给李孝成队；7煤运输巷布置了一上山和二上山工作面，分别承包给周成荣队和杨君队；-500m水平岩石运输巷布置一个石门掘进工作面，承包给朱文队。 （三）源江山煤矿周边矿井情况 1.导子煤业有限公司导子二矿。规划升级改造产能为30万吨/年湖南省应急管理厅 湖南煤矿安全监察局 湖南省能源局关于印发的通知（湘应急联〔2020〕7号）“耒阳市导子煤业有限公司导子二矿被列为“具备条件升级改造矿井”，生产能力拟由6万吨/年升级改造至30万吨/年。” ，2018年6月1日安全生产许可证被依法注销；采矿许可证准许开采深度为200m～-500m标高，有效期至2021年9月21日，属停工停产待建矿井。 该矿股东2人，分别为蒋亚平（占股58）、蒋小成（占股42），配备矿级管理人员6人总经理王勋亚，矿长黄森辉，总工程师王贞祥，生产副矿长梁瑞武，安全副矿长王立生，机电副矿长蒋连威。 矿井采用斜井开拓，主斜井、暗副斜井越界长度分别达 700m、600m，在-470m水平布置下山至-510m水平超深越界开采。在-350m水平采用剃头下山开采了61煤层，形成大片采空区并积水。2018年7月停止排水后， 2019年11月采空区积水从-350m水平巷道自然流出。 2.开元煤业有限公司楠木山煤矿。属正常生产矿井，核定生产能力45万吨/年。该矿-390m水平东翼底板运输巷越界进入四家冲井井田；-390m水平西翼一石门下山超深至-468m标高，平面越界70m、超深68m。 3.开元煤业有限公司四家冲井。正常生产矿井，核定生产能力15万吨/年。该矿在-300 m水平越界进入导子二矿（原群联村煤矿区域）井田。 4.四矿巷道贯通情况。经调查，源江山煤矿、导子二矿、楠木山矿和四家冲井共有6处巷道贯通。其中导子二矿与四家冲井有3处贯通、与楠木山煤矿有2处贯通、与源江山煤矿有1处贯通。 （四）地方党委政府、监管监察部门、中介机构履职情况 1.自然资源管理部门 （1）耒阳市自然资源局。对煤矿国土密闭监管责任缺失。未按规定对源江山煤矿井下国土密闭施工进行监督和验收；在日常检查煤矿国土密闭期间，明知源江山煤矿设置的3号、4号国土密闭不符合要求，未要求源江山煤矿立即改正。 办理采矿许可证短期延续登记不严格。2019年以来，3次初审源江山煤矿采矿许可证短期延续登记材料，明知湖南省煤田地质局第一勘探队未对源江山煤矿是否存在超深越界行为作出明确结论，在未组织核查清楚的情况下，仍然初审通过该矿采矿许可证短期延续登记；2020年明知源江山煤矿存在越界巷道，在办理该矿采矿许可证短期延续登记时，仍然出具“至今未发现源江山煤矿存在超深越界行为”的虚假证明。 对中介服务机构监督管理缺失。未认真审查核实湖南省煤田地质局第一勘探队3次作出的源江山煤矿巷道测量鉴定报告结论，对报告不能够真实全面反映源江山煤矿超深越界开采等问题失察。 不正确履行职责。2011年原耒阳市国土资源局发现源江山煤矿存在越界开采行为，未按矿产资源法中华人民共和国矿产资源法（2009年修正）第四十条规定“超越批准的矿区范围采矿的，责令退回本矿区范围内开采、赔偿损失，没收越界开采的矿产品和违法所得，可以并处罚款；拒不退回本矿区范围内开采，造成矿产资源破坏的，吊销采矿许可证，依照刑法有关规定对直接责任人员追究刑事责任。” 等法律法规依法查处。2018年又发现源江山煤矿存在超深越界开采行为，未按国土资源违法行为查处工作规程中华人民共和国国土资源部关于印发的通知（国土资发〔2014〕117号）“4.3 查处国土资源违法行为的实施主体县级以上人民政府国土资源主管部门组织实施国土资源违法行为查处工作，具体工作依法由其执法监察工作机构和其他业务职能工作机构按照职责分工承担。本规程所称国土资源执法监察工作机构是指履行执法监察职责的县级以上人民政府国土资源主管部门执法监察机构、队伍，包括执法监察局、处、科、股和执法监察总队、支队、大队等。县级人民政府国土资源主管部门可以根据需要依法明确国土资源管理所、执法监察中队承担相应的国土资源执法监察工作。” 依法处置，也未移送至耒阳市综合行政执法局查处。 （2）衡阳市自然资源与规划局。未按照省安委会湖南省重点行业领域安全生产监管责任分工（湘安发【2020】4号）要求，对煤矿超深越界开采进行监管；未按照衡阳市安全生产专项整治三年行动工作措施（衡安办【2020】21号）的要求，开展煤矿安全生产专项整治；贯彻落实湖南省矿山超深越界监督检查三年专项行动方案不到位，未按照文件要求对耒阳市自然资源局进行督促指导；未督促耒阳市自然资源局开展煤矿超深越界违法开采排查和依法查处楠木山矿、导子二矿超深越界开采的违法行为；对耒阳市自然资源局煤矿日常监管工作未进行督促指导。 2.煤矿安全监管部门 （1）导子镇煤管站。驻矿盯守形同虚设，默许源江山煤矿安排盯守人员住在远离出煤井口工业广场；2019年违规同意源江山煤矿借道通风；明知源江山煤矿不具备购买火工品资格，仍在该矿购买火工品申请表上审署“同意”意见；驻矿盯守人员擅离职守，驻矿期间未检查源江山煤矿出煤井口视频监控装置，对视频监控异常信息视而不见；发现源江山煤矿工人未带识别卡下井的违规事实后，未进一步核查，也未向上级报告，对源江山煤矿违法组织生产行为严重失察。 （2）耒阳市应急管理局。日常监管走过场，不按要求下井检查，对煤矿违法生产视而不见，发现源江山煤矿有违规提升煤炭迹象，既不下井核查，收集违法生产证据，也未向上级报告，少数监管人员甚至在检查前向煤矿通风报信；未严格落实煤矿去产能政策，为本应关闭的源江山煤矿申报扩能提供帮助，使其最终得以保留；违规同意源江山煤矿借道通风；明知源江山等煤矿不符合申请火工品条件，仍然创立名目违规审批，2020年3次违规审批并函告源江山煤矿火工品供应计划；审批前未到现场核定源江山煤矿火工品库存量和需供量，审批后也未按规定监管该矿整改工程使用火工品数量；多次收到源江山煤矿出煤井口视频监控断线信息后，未及时核实查处；未及时向耒阳市综合行政执法局移送源江山煤矿违法生产案件，移送时故意把源江山煤矿“生产出煤”的重大隐患，更改为“未经批准擅自违规启动井下施工作业”的一般违法行为。 （3）衡阳市应急管理局。对煤矿违法生产监管不到位，默认、放任耒阳市煤矿以隐患整改为名行非法生产之实行为，对发现的问题往耒阳市应急管理局一交了事，没有跟踪落实；2020年未专门组织对耒阳市煤矿开展安全检查和综合督查；未按照2020年10月26日衡阳市人民政府煤矿安全生产工作专题会议要求，牵头组织监督检查耒阳市煤矿隐患排查整改情况；明知源江山煤矿申报技改扩能升级主要资料缺失，仍同意上报，最终使其得以保留。 3.民用爆炸物品管理部门 （1）导子镇派出所。未现场核实源江山煤矿火工品库存量，违规初审同意该矿提交的民用爆炸物品购买许可证申请表；日常监管失职，2019年1月至2020年10月，导子镇派出所对源江山煤矿日常检查57次，均未发现源江山煤矿存在非爆破员领取民爆物品、违规储存民爆物品、人员安全培训不到位等问题。 （2）耒阳市公安局。长期放松对煤矿火工品审批管理，火工品监管责任缺失。一是违规审批火工品。源江山煤矿自2017年12月非法生产以来，耒阳市公安局危爆大队向源江山煤矿违规审批火工品44次，审批炸药108.28吨、雷管12.5万发。其中超出耒阳市应急管理局供应计划审批26次，超量审批炸药38.85吨，无供应计划擅自审批8次，审批炸药20.64吨、雷管2.4万发，即使在源江山煤矿爆破作业单位许可证（非营业性）已过期、湖南煤监局衡阳分局和耒阳市政府要求对注销安全生产许可证的19处煤矿（含源江山煤矿）限供火工品的情况下，耒阳市公安局危爆大队还在2020年10月20日许可源江山煤矿购买炸药2.88吨、雷管0.8万发；二是日常监管失职。2017年12月至2020年11月，危爆大队监管二组对源江山煤矿日常检查29次；2019年1月至2020年10月，导子镇派出所对源江山煤矿日常检查57次，均未发现源江山煤矿存在非爆破员领取民爆物品、违规储存民爆物品、人员安全培训不到位等问题。四家冲井“1023”事故后，未按规定当场收缴或封存煤矿火工品，而是将封条交由煤矿自行张贴，事后也没有实地查看，致使源江山煤矿10月27日私自开封使用火工品；三是爆破作业单位许可初审把关不严。现场核查走形式。2020年8月，源江山煤矿申请延期非营业性爆破作业单位许可证，源江山煤矿在非营业性爆破作业单位到期换证申请表上登记的仓库数量为2个，源江山煤矿储存库区总平面图上的仓库数量也为2个（实际上有3个），耒阳市公安局危爆大队在对源江山煤矿民爆物品仓库进行现场核查时，出具的意见是现场核查与安评报告相符，只有2个仓库。资料审核不把关。耒阳市公安局危爆大队对源江山煤矿爆破作业单位到期换证初查意见表及相关资料进行初审，该表“在岗人员交纳社会保险证明”栏没有填写意见，“施工机械及检测、测量设备”栏的核查意见为“属实”，但实际源江山煤矿并未提供施工机械设备有关材料。 （3）衡阳市公安局。颁发非营业性爆炸作业单位许可证工作有漏洞。在煤矿申报资料不符合规定和现场检查问题没有整改的情况下，违规在民爆物品信息管理系统保留并激活源江山煤矿非营业性爆破作业单位许可证，有效期延至2023年9月23日。指导监督全市公安机关开展危险爆炸物品安全管理流于形式，对耒阳市公安局长期违规为源江山煤矿审批火工品的情况失察；未跟踪督查耒阳市公安局危爆大队对源江山煤矿库存火工品清退、收缴情况。 4.耒阳市综合行政执法局。不依法履行职责。2020年7月1日耒阳市自然资源局向该局移送“关于导子二矿和楠木山井两矿井下超深越界”一案，2020年8月在耒阳市人民政府督查室发函督促落实情况下，才对导子二矿和楠木山井超深越界开采的违法行为分别处9万元和6万元的罚款，未按重大隐患进行处理处罚；2020年 9月29日，该局收到耒阳市应急管理局关于源江山煤矿未经批准擅自启动施工作业的移送函，直到10月21日才安排其综合行政执法大队到源江山煤矿进行现场调查。在查实了源江山煤矿9月16日案发当班违法生产出煤的事实后，仅以“当事人拒不执行应急管理局下达的停止作业书”为案由给予行政处罚。 5.地方党委、政府 （1）导子镇党委、政府。煤矿安全监管属地责任缺失，收到市应急管理局监控中心发送的关于源江山煤矿视频监控信号中断的短信后，未及时安排驻矿盯守人员现场查看核实，也没有分析源江山煤矿每天同一时段（晚上）连续出现视频信号中断原因；未督促驻矿盯守人员到源江山煤矿出煤主斜井井口工业广场驻守；违规在源江山煤矿火工品审批单上签署同意意见；2019年违规同意源江山煤矿借道通风。 2耒阳市党委、政府。抓安全生产意识不强，官僚主义、形式主义突出，没有落实“人民至上，生命至上”的要求。重发展、轻安全，将全市证照不全、技改手续未批复的煤矿违法生产的煤炭纳入税费征收范围，默许手续不全、停产技改煤矿长期违法组织生产；对煤矿安全监管工作疏于管理，采矿秩序混乱，市级领导联系煤矿流于形式，既未明确联矿职责，也未督促检查考核；未督促市自然资源局和市综合行政执法局依法处置导子二矿与开元煤业公司楠木山矿超深越界行为；未及时废止耒阳市人民政府办公室关于煤矿超深越界巷道密闭管理实施办法（耒国土资发【2012】23号）文件，造成源江山煤矿借道通风合法化；对2020年10月19日耒阳市自然资源局提请市政府组织相关部门对全市煤矿开展联合测绘的要求不重视、未及时安排部署，对耒阳市煤矿长期超深越界开采行为打击不力；未在规定的期限内落实2020年8月衡阳监察分局联合衡阳市应急管理局下达的关于加强和改善煤矿安全监管工作的建议意见函湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局 衡阳市应急管理局关于加强和改善煤矿安全监管工作的建议意见函（衡煤监函〔2020〕29号）要求“重点排查已关闭矿井或被整合矿井，督促驻矿盯守人员切实履行24小时盯守责任，坚决查处未经批准擅自启封井筒（密闭）和非法违法组织生产和施工等行为以上建议意见请研究落实，并于2020年9月30日前将整改落实情况（附各单位整改报告及整改方案）回复衡阳市应急管理局和衡阳监察分局。” 相关要求；未按照衡阳市人民政府2020年10月26日组织召开的煤矿安全生产工作专题会议精神，对辖区内煤矿开展逐矿复查；对职能部门和导子镇党委、政府履行监管职责督导不到位，相关党员领导干部、驻矿盯守人员、煤矿安监员严重失职，煤矿企业安全生产主体责任未落实。 3衡阳市人民政府。贯彻落实新发展理念存在偏差，安全发展、人民至上、生命至上等理念树得不牢；对全国安全生产电视电话会议作出的部署和要求落实不到位，风险底线意识缺失，侥幸、麻痹心理突出，安全生产责任层层递减甚至虚空；未在规定的期限内落实湖南煤矿安全监察局关于加强和改善煤矿安全监管工作建议的函（湘煤监监察函【2020】73号）湖南煤矿安监局关于加强和改善煤矿安全监管工作建议的函（湘煤监监察函〔2020〕73号）要求进一步强化高压态势，持续开展“打非治违”行动。严厉打击煤矿超层越界开采、违规复工复产、升级改造煤矿手续不全违规建设及边改造边生产的行为。对开元公司楠木山煤矿涉嫌超深越界的违法行为，衡阳市安委会要实行挂牌督办，并将处罚情况在当地主要媒体公开曝光。要督促有关部门对煤矿安全生产许可证过期（注销）及责令停止建设矿井，采取有效监管措施，加强驻矿盯守，防止违法违规生产或建设。要强化升级改造煤矿的监管，严格落实“六个一律”要求，发现边改造边生产的，一律提请地方人民政府予以关闭。 ；市政府分管领导未按照2020年10月26日组织召开的煤矿安全生产工作专题会议要求，牵头组织联合督查组对耒阳市煤矿安全隐患全面排查情况进行专项检查。 6.湖南煤矿安监局衡阳监察分局。对耒阳市煤矿存在的安全风险分析研判不足，开展煤矿安全巡查工作不深、不细；对耒阳市政府煤矿安全生产监管工作的监督检查，只停留在发函告知层面，未及时督促耒阳市人民政府落实2020年8月下达的关于加强和改善煤矿安全监管工作的建议意见函湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局 衡阳市应急管理局关于加强和改善煤矿安全监管工作的建议意见函（衡煤监函〔2020〕29号）要求“重点排查已关闭矿井或被整合矿井，督促驻矿盯守人员切实履行24小时盯守责任，坚决查处未经批准擅自启封井筒（密闭）和非法违法组织生产和施工等行为以上建议意见请研究落实，并于2020年9月30日前将整改落实情况（附各单位整改报告及整改方案）回复衡阳市应急管理局和衡阳监察分局。” 。 7.湖南省煤田地质局第一勘探队。第一勘探队耒阳项目部技术服务中心工作人员严重失职，未按照合同要求和行业规范提供技术支撑，检查源江山煤矿国土密闭和测量巷道与真实情况严重不符。2018年以来42次下井检查源江山煤矿4处国土密闭，均未向耒阳市自然资源局监管巡查中队提出3号、4号国土密闭不符合要求的意见；2018年以来3次下井测量源江山煤矿巷道，未要求矿方打开3号活动铁门密闭进入超深越界区域核查；3次编制的源江山煤矿巷道测量鉴定报告均未真实反映源江山煤矿超深越界开采情况。 二、 事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2020年11月29日7时，矿长王增勇主持召开调度会，副矿长谢光菊、张维、总工程师郑艾军、值班长张雄峰、蒋善洪、王松桂和包工头李孝成、周成荣、杨君等参加了会议，共安排10个作业地点37人下井作业。其中-290m水平安排5个作业地点（2个采煤、3个维修）共19人（含绞车司机、机车司机等辅助工）；-500m水平（事故区域）安排5个作业地点共15人。其中，61煤一上山采煤工3人（董建彪、王桂恒、谭春文）、61煤二上山 采煤工4人（李孝国、邹邦才、朱启芳、冯本伦）、7煤一上山维修巷道1人（包工头周成荣）、7煤二上山采煤工3人（李甲平、唐胜军、李健）、-500m水平石门掘进工2人（黄元明、周山平）、-500m水平运输巷机车司机1人（陆喜元）、-500m水平井底车场挂钩工1人（王伍荣）；当班带班领导3人，分别是生产副矿长谢光菊、掘进副矿长王勋飘和带班长王松桂。 早8时，周成荣、董建彪等15人相继下井；8时50分，董建彪、王桂恒、谭春文3人到达-500m水平61煤一上山，查看完工作面迎头情况后，留下谭春文负责放煤，董建彪和王桂恒到61煤北运输巷推车；10时20分，工作面迎头传来煤炮声，一直响个不停；11时30分，董建彪从-500m水平大巷推空矿车至距61煤一上山口约10m处，看到大量煤和水从里面冲出来，且伴有“轰隆隆”的响声，水和煤瞬间涌至董建彪膝盖，董建彪用背一边挤矿车一边扒煤，向-500m水平大巷逃生，并大声喊“穿水了，快跑”。-500m井底车场的挂钩工王伍荣听见喊声后也立即向上逃生。两人逃生至-230m水平，电话向调度室值班员王正成报告了井下透水事故情况后，自行升井。在-290m水平作业的人员接到调度室电话后也全部自行安全升井。 （二）事故救援情况 14时50分，湖南省矿山救援白沙大队白山坪中队先期到达源江山煤矿开展救援工作；18时50分，成立了以副省长陈飞同志为总指挥的事故现场指挥部，迅速调集白沙、衡阳、邵阳、郴州等8支矿山救护队以及湘煤集团成建制队伍、消防救援力量、电力公司，以及省、市、县三级政府应急系统等共计1000余人参与救援；协调邻省江西矿山排水站、国内排水设备生产厂家进行排水设备支援。 总指挥部通过在源江山煤矿、导子二矿、楠木山矿、四家冲井四对矿井实施排水，同时在地面和井下施工救援钻孔。至12月3日13时，源江山煤矿积水排至-500m水平，四个煤矿累计排水量达35900m3。12月3～6日，在源江山煤矿-500m水平进行清淤搜救工作。至12月8日23时，先后进行侦察搜救4次，搜寻到5名遇难人员。 12月17日，根据国务院安委会关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知（安委〔2013〕8号）规定，衡阳市人民政府召开2020年第18次常务会议，研究专家组对“1129”源江山煤矿透水事故救援工作的评估意见和现场指挥部意见，鉴于井下8名被困者已无生存可能，且继续救援存在极大风险，决定终止事故救援工作。 （三）事故信息报告及响应 2020年11月29日12时48分，源江山煤矿向耒阳市应急管理局报告；13时49分，耒阳市应急管理局向衡阳市应急管理局和湖南煤矿安监局衡阳监察分局报告；14时，衡阳市应急管理局向湖南省应急管理厅报告；14时05分，湖南煤矿安监局衡阳监察分局向湖南煤矿安监局报告；14时40分，湖南煤矿安监局分别向国家矿山安全监察局、湖南省委省政府报告；14时48分，湖南省应急管理厅向应急管理部报告。 湖南省政府接到事故信息后，立即启动事故应急响应，湖南省政府、衡阳市及耒阳市党委政府及有关部门负责人陆续到达事故现场，全力组织事故抢险救援。 国家矿山安全监察局接到事故报告后，局领导率工作组连夜紧急赶赴事故现场，指导事故救援工作。 （四）事故善后处理 现场指挥部成立善后处置组，分13个工作小组，开展遇难和失联人员家属安抚工作。至12月15日，5名遇难和8名失联人员家属全部在赔偿协议上签字同意；12月17日赔偿款全部赔付到位，善后处理工作结束，矿区稳定。 （五）事故应急救援评估 本次事故救援，国家矿山安监局第一时间派副局长带领工作组赶赴现场指导，省委省政府响应快速，副省长坐镇指挥，各级政府部门高效运转，统筹调派全国的应急救援力量和应急救援资源