国家矿山安全监察（非煤矿山）文书样式（试行）.doc

附件1 国家矿山安全监察 （非煤矿山）文书样式 （试行） 目 录 1.非煤矿山安全监察档案首页 2.非煤矿山安全监察档案卷内目录 3.非煤矿山安全现场抽查检查方案 4.非煤矿山安全现场抽查检查记录 5.非煤矿山安全现场处置决定书 6.非煤矿山安全询问通知书 7.非煤矿山安全询问笔录 8.非煤矿山安全陈述、申辩笔录 9.非煤矿山安全监察送达收执 10.加强和改善非煤矿山安全监管建议书 11.非煤矿山安全监察移送书 12.非煤矿山重大事故隐患整改督办函 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全监察档案首页 单位 名称 案卷类别 案卷题名 起止日期 年 月 日至 年 月 日 本卷共 件 页 归档日期 年 月 日 承办人（签名） 档 号 保管期限 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全监察档案卷内目录 序号 文号 标题名称 日期 页号 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全现场抽查检查方案 一、被抽查检查单位 二、监察类型或方式 三、抽查检查时间 四、被抽查检查单位概况 五、抽查检查地点 六、抽查检查的主要内容和分工见明细表（附件国家矿山安全监察局XX局非煤矿山现场抽查检查分工明细表） 七、其他事项 附件国家矿山安全监察局XX局非煤矿山现场抽查检查分工明细表 编制人（签名） 日期 带队人（签名） 日期 审批人（签名） 日期 附件 国家矿山安全监察局XX局非煤矿山现场抽查检查分工明细表 抽检 事项 抽检内容 抽检主要资料及方法 抽检地点 抽检分工 调整情况 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全现场抽查检查记录 被抽查检查单位 抽查检查时间 抽查检查地点（路线） 采矿许可证 安全生产许可证 统一社会信用代码 监察员（签名） 执法证号码 记录人（签名） 执法证号码 陪同抽查检查人员 抽查检查情况 被抽查检查单位负责人意见 签名 日期 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全现场处置决定书 A非煤安全监察B处〔 〕D号 我局于 （时间） 现场抽查检查时，发现你单位存在重大事故隐患，现作出以下现场处理决定□责令停止使用以下设施设备 ； □责令从以下危险区域内撤出作业人员 ； □责令立即降低以下尾矿库水位 ； 如对本处置决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向国家矿山安全监察局申请行政复议，或6个月内向 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 现场监察人员（签名） 日 期 被抽查检查单位负责人（签名） 日 期 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被抽查检查单位，一份存档。 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全询问通知书 A非煤安全监察B询〔 〕D号 因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处） □身份证 □营业执照 □法定代表人身份证明或者委托书 □ 如无法按时前来，请及时联系。 监察机构地址 联系人 联系电话 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交被询问人，一份存档。 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全询问笔录 时 间 年 月 日 时 分至 时 分 地 点 调查事由 被调查人姓名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 职务（职业） 政治面貌 文化程度 电话 住址 调查人（签名） 记录人（签名） 备注被调查人员应在核对笔录后，书写“以上笔录我已看过，与我说的一致”， 并签名押印。 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全陈述、申辩笔录 时间 年 月 日 时 分至 时 分 地点 陈述、申辩人 性 别 年 龄 工作单位 职务（职业） 住 址 电 话 监察员（签名） 记录人（签名） 陈述、申辩记录我们是国家矿山安全监察局 局监察员，这是我们的证件（出示证件）。现对 听取你单位（个人）的陈述、申辩。 陈述、申辩人意见 陈述、申辩人（签名） 年 月 日 备注陈述、申辩人应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全监察送达收执 A非煤安全监察B送〔 〕D号 送达文书 文书编号 送达地点 送达方式 受送达单位负责人（个人）（签名） 日 期 送达人（签名） 日 期 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 加强和改善非煤矿山安全监管建议书 A非煤安全监察B建议〔 〕D号 签发人 经我局抽查检查， 市（县、区）在非煤矿山安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据中共中央办公厅 国务院办公厅关于国家矿山安全监察局职能配置、内设机构和人员编制规定，提出加强和改善非煤矿山安全监管的如下建议（见附件）。 请将处理意见于 年 月 日前函告我局。 附件1.非煤矿山安全监管工作存在的突出问题 2.加强和改善安全监管建议 我局地址 邮政编码 我局联系人（签名） 电 话 （矿山安全监察机构名称、公章） 年 月 日 备注本文书一式三份，一份主送当地人民政府（或非煤矿山安全监管部门），一份报送国家矿山安全监察局，一份存档。 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山安全监察移送书 A非煤安全监察B移〔 〕D号 签发人 经我局抽查检查，发现 存在 的问题（可附问题清单）。根据中共中央办公厅 国务院办公厅关于国家矿山安全监察局职能配置、内设机构和人员编制规定，以及中华人民共和国安全生产法第69条的规定，现移送你单位依法处理，并于 年 月 日前向我局书面反馈处理情况。 附件有关材料 份 页 我局地址 邮政编码 我局联系人 电 话 （矿山安全监察机构名称、公章） 年 月 日 备注本文书一式两份，一份交受移送单位，一份存档。 国 家 矿 山 安 全 监 察 非煤矿山重大事故隐患整改督办函 A非煤安全监察B督〔 〕D号 签发人 经我局抽查检查，发现 存在 等重大事故隐患（可附清单），已于 年 月 日移送你单位依法处理，并采取了相关现场处理措施。 为督促消除重大事故隐患，根据中共中央办公厅 国务院办公厅关于国家矿山安全监察局职能配置、内设机构和人员编制规定，现向你单位提出以下督办意见 1.对重大事故隐患进行挂牌督办，督促企业落实我局作出的现场处理决定，按照责任、措施、资金、时限、预案“五落实”的原则消除重大事故隐患。 2.重大事故隐患整改后，经你单位组织复查合格，企业方可恢复生产经营活动。 3. 请将督促整改及复查等情况，于 年 月 日前书面反馈我局。 附件有关材料 份 页 我局地址 邮政编码 我局联系人 电 话 （矿山安全监察机构名称、公章） 年 月 日 备注本文书一式三份，一份交主送单位，一份抄主送单位的上级单位，一份存档。