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上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青,新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）及救治工作相关要求,,,,01,02,,,02,04,新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）,新型冠状病毒感染的肺炎医疗救治工作相关要求,,方案制定背景,2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现不明原因肺炎病例，对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析结果为一种新型冠状病毒。结合流行病学史、临床特点、实验室检查、胸部影像学特点及病原学结果，判定为一种新型冠状病毒感染引起的肺炎。为进一步加强对病例的早期发现、治疗，提高救治能力，减少疾病传播，制定本方案。,,,冠状病毒（Coronaviruses）,单股正链RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）正冠状病毒亚科（Orthocoronavirinae）。分为α、β、γ和δ四个属。可以感染许多动物物种蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、鲸、马、山羊、猴子等。人。对热敏感，56℃30分钟、乙醚、75乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。,,已知感染人的冠状病毒有6种,α属的229E、NL63。β属的OC43、HKU1、MERSr-CoV、SARSr-CoV。HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV可引起肺炎。此次为一种新型冠状病毒β属（WHO命名为2019-nCoV）。,MERS-CoV2012,,此次疫情的病例特点,流行病学特点目前收治病例多数有武汉市华南海鲜市场暴露史。部分病例为家庭聚集性发病。临床表现发热，乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难，严重者急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。,,,此次疫情的病例特点,实验室检查发病早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少。部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。,,,8,8,病例1发病到入院8天,新型冠状病毒肺炎影像学表现,病例2发病到入院20天,,,此次疫情的病例特点,现有资料显示发病到入院的中位时间是9天。部分病例疾病进展较快，发病到出现呼吸困难仅7天左右。患者年龄集中在40-60岁，暂未发现儿童患者。危重症约占15。多为老年人、有基础病者及肥胖者。,,,病例定义,观察病例流行病学史发病前两周内有武汉市旅游史；或武汉市相关市场，特别是农贸市场直接或间接接触史。临床表现发热。具有上述肺炎影像学特征。发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。经规范抗菌药物治疗3天病情无明显改善或进行性加重。,,,病例定义,确诊病例在观察病例的基础上，采集痰液、咽拭子等呼吸道标本行病毒全基因组测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。目前）危重症病例符合下列任一条。呼吸衰竭。脓毒症休克。合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。,,,病例介绍（1）,女，49岁。2019.12.29入院。华南海鲜城商户。主诉间断发热、咳嗽、咳痰、憋气1周。诊疗经过12月23日发热，体温37-38℃，咳嗽，白黏痰，不易咳出，伴胸闷不适，在诊所治疗3天。12月27日发热症状改善，仍咳嗽、咳痰，胸闷、乏力症状未见好转，活动时明显，就诊于某三级医院，CT示肺部感染，间质性肺炎，予抗感染对症治疗未见效，以“不明原因肺炎”转院治疗。,,病例介绍（1）,入院时情况T36.7℃，HR86次/分,R32次/分，BP135/65mmHg，SPO288。肥胖体型，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。呼吸道常见病原检测甲、乙流核酸、肺炎支原体核酸、肺炎衣原体核酸、嗜肺军团菌核酸、腺病毒核酸、痰普培、痰真菌培养均为阴性。,血气（鼻导管吸氧5升/分）PH7.50，PCO238mmHg，PO270mmHg，cLac1.6mmol/l，HCO3-29.6mmol/L，BE6.4mmol/l.P/F指数175入院诊断重症肺炎（病毒性肺炎），ARDS重症监护，氧疗，对症支持治疗,,1-11,,,病例介绍（1）,,,病例介绍（2）,男,61岁。常年在武汉市华南海鲜批发市场采购货物，有冷冻禽类接触史。主诉发热、咳嗽11日，加重并呼吸困难4天。2019年12月20日左右发热，咳嗽、咳白粘痰，并倦怠无力、食欲减退，在社区门诊接受抗病毒、抗细菌治疗（具体不详）6天，病情无明显好转。12月27日病情加重，感胸闷、心慌、气喘、呼吸困难，并头痛、眩晕，收住院治疗。12月28日300因病情进行性加重，转入ICU，接受抗病毒、抗细菌、化痰、平喘、对症等治疗，病情仍无好转。12月30日1430患者呼吸困难加重，诊断呼吸衰竭，接受气管插管、呼吸机通气。12月31日2200因考虑病毒性肺炎、呼吸衰竭，于转入武汉定点医院ICU。,,,病例介绍（2）,入院时T36℃，HR118次/分,R38次/分，BP167/86mmHg（去甲肾上腺素静脉泵入，不稳定，间断测不出）,神志处于昏迷状态，烦躁，呼之不应，痛刺激无明显反应，GCS评分5，全身湿冷，唇紫绀，颈强直，3指，双肺呼吸音低弱，双下肺可闻及少量细湿罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛。,,,病例介绍（2）,入院时血气分析（100氧浓度）ph7.04，pco252毫米汞柱，po234毫米汞柱，na133毫米汞柱，k3.0毫米汞柱，葡萄糖20毫摩尔/升，乳酸14.2毫摩尔/升，钙0.94毫摩尔/升，碳酸氢根14.1毫摩尔/升，be-16.5毫摩尔/升，so237。氧合指数34。,入院诊断呼吸衰竭。重症肺炎。急性呼吸窘迫综合征。休克。急性肾损伤。心肌损伤、心功能不全。严重酸碱平衡-电解质紊乱。,,,病例介绍（2）,全血细胞计数五分类[2020-01-01060138]Rh血型阳性;白细胞计数17.96109/L↑;ABO血型鉴定B型;红细胞计数3.891012/L↓;血红蛋白浓度109g/L↓;红细胞压积34.8↓;血小板计数315109/L;平均红细胞体积89.5fL;平均红细胞血红蛋白量28.0pg;平均红细胞血红蛋白浓度313g/L↓;中性粒细胞百分数90.2↑;淋巴细胞百分数6.7↓;单核细胞百分数2.8↓;嗜酸性粒细胞百分数0.0↓;嗜碱性粒细胞百分数0.3;中性粒细胞绝对值16.21109/L↑;淋巴细胞绝对值1.21109/L;单核细胞绝对值0.49109/L;嗜酸性粒细胞绝对值0.00109/L↓;嗜碱性粒细胞绝对值0.05109/L;RDW-CV13.8;红细胞分布宽度43.8fL;血小板分布宽度16.8;平均血小板体积9.9fL;血小板压积0.31;未成熟粒细胞百分比0.5;未成熟粒细胞计数0.08109/L;,,,病例介绍（2）,生化39项[2020-01-01072602]总胆红素15.7μmol/L;直接胆红素12.2umol/L↑;间接胆红素3.5μmol/L;谷丙转氨酶35U/L;谷草转氨酶59U/L↑;总蛋白61.1g/L↓;白蛋白25.7g/L↓;胱抑素C1.79mg/L↑;葡萄糖12.5mmol/L↑;胆碱脂酶6184U/L;肌酸激酶493U/L↑;肌酸激酶同功酶47U/L↑;乳酸脱氢酶676U/L↑;钾4.8mmol/L;钠138mmol/L;氯104mmol/L;钙1.97mmol/L↓;低密度脂蛋白胆固醇1.72mmol/L↓;C-反应蛋白96.7mg/L↑;肌红蛋白测定436.4ng/mL↑;高敏肌钙蛋白231.5pg/mL↑;,,,病例介绍（2）,,,俯卧位机械通气。1月1日ECMO支持。抗感染、抗休克、纠正酸中毒等。对症支持治疗。01月09日2047患者心率突然为0。ECMO血流速快速下降至0.2升/分。死亡。,,病例介绍（2）,,鉴别诊断,主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS、MERS病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。,,,病例报告,医务人员发现符合病例定义的观察病例后，应立即进行隔离治疗，并报告医疗机构相关部门和辖区疾控中心，由医疗机构在2小时内组织院内专家会诊，并采集标本进行常见呼吸道病原检测。无检测条件的医疗机构送辖区疾控中心检测。检测后，如不能排除，应组织区县级专家会诊；仍不能排除者由医疗机构进行网络直报，病种选择“不明原因肺炎”。后续根据病原学检测结果进行订正。,,,治疗,应在具备有效隔离条件和防护条件的医院隔离治疗，危重症病例应尽早收入ICU治疗。一般治疗卧床休息，支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；监测生命体征、指氧饱和度等。根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋）、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。,,,治疗,氧疗包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通等。抗病毒治疗目前尚无有效抗病毒药物。可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦治疗。抗菌药物治疗避免盲目或不恰当使用抗菌药物，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kgd。中医药治疗根据症候辨证施治。,,,危重症治疗,治疗原则在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。呼吸支持无创机械通气2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取肺泡复张手法、俯卧位通气、高频振荡通气或体外膜氧合等治疗。循环支持充分液体复苏的基础上，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。,,,,,01,02,,,02,04,新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）,新型冠状病毒感染的肺炎医疗救治工作相关要求,,内容,,预检分诊和发热门诊工作要求,首例新型冠状病毒感染的肺炎病例确认程序和报送要求,,总体要求,高度重视二级以上医疗机构严格落实医疗机构传染病预检分诊管理办法,设立独立的发热门诊严格执行发热门诊接诊、筛查流程认真落实发热病人登记报告制度发热门诊要在独立区域设置规范诊疗发热门诊应配备有临床经验的相关领域医务人员采取严格消毒隔离措施，做好个人防护做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，有效控制疫情坚持首诊负责制，及时识别可疑病例落实责任各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要严格执行责任追究和倒查制度,预检分诊和发热门诊工作要求,,设立独立的发热门诊发热门诊和观察室要在独立区域设置应有明显的标识保持通风良好，落实消毒隔离措施防止人流、物流交叉，落实医疗废物管理相关制度严格执行发热病人接诊、筛查流程落实发热病人登记报告制度,加强预检分诊和发热门诊工作,,预检分诊点设置,医疗机构应设立预检分诊点，不得用导医台（处）代替。应设立在门诊醒目位置，标识清楚，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件。预检分诊点要备有发热病人用的口罩、体温表、流水洗手设施或手消毒液、预检分诊病人基本情况登记表等。医务人员按一般防护着装，即穿工作服、戴工作帽和医用口罩，解除病人后应进行手清洗和消毒。发热病人应由预检分诊工作人员陪送至发热门诊，异常或意外情况及时报告。实行24小时值班制（晚间可设在急诊，但应设有醒目标识）。,,发热门诊设置,一、发热门诊要远离其他门诊、急诊，独立设区，设立醒目标识。设立独立的医务人员工作区域和专用通道有备用诊室，设隔离卫生间本地区一旦发现新型冠状病毒感染的肺炎，发热门（急）诊工作人员采取必要防护措施二、设隔离标识明显的隔离观察室，分布设立医务人员和病人专用通道。留观患者单间隔离，有内设独立卫生间病情允许时应道戴外科口罩，并限制在留观室内获得三、建立接诊病人登记制度。四、建立终末消毒登记本。五、发热门诊（室）医务人员实行24小时值班制度。,,隔离病区及负压病房设置,隔离病区设置通风良好，与其他病区相隔离，有明显标识布局合理，设立缓冲带，三区无交叉三区之间使用不同颜色区分设立医务人员和患者专用通道隔离病房应设有专用的卫生间、洗手池隔离区应设置重症病房或具备监护和抢救条件的病室医务人员加强个人防护患者戴外科口罩，限于病房内获得为主隔离病房门必须随时保持关闭,负压病房设置空气流向为办公区→走廊→缓冲间→隔离病房隔离病房外的走廊与患者病房之间设立缓冲间，防护用品置于缓冲间内医务人员应在缓冲间内穿戴防护用品后进入隔离病房；离开病房时，应在缓冲间摘脱防护用品。所有诊疗护理工作和患者生活活动均在病室内完成,,隔离病区及负压病房设置,隔离病区设置通风良好，与其他病区相隔离，有明显标识布局合理，设立缓冲带，三区无交叉三区之间使用不同颜色区分设立医务人员和患者专用通道隔离病房应设有专用的卫生间、洗手池隔离区应设置重症病房或具备监护和抢救条件的病室医务人员加强个人防护患者戴外科口罩，限于病房内获得为主隔离病房门必须随时保持关闭,负压病房设置空气流向为办公区→走廊→缓冲间→隔离病房隔离病房外的走廊与患者病房之间设立缓冲间，防护用品置于缓冲间内医务人员应在缓冲间内穿戴防护用品后进入隔离病房；离开病房时，应在缓冲间摘脱防护用品。所有诊疗护理工作和患者生活活动均在病室内完成,,确认程序,适用于我国湖北省武汉市以外地区出现首例新型冠状病毒感染的肺炎确认。,首例新型冠状病毒感染的肺炎病例确认程序和报送要求,谢谢,
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