郭村煤矿事故案例汇编（省内外事故）.doc

郭村煤矿事故案例汇编 （省内外事故） 编制单位培训科 编制时间2014年10月1日 目 录 案例1河南长虹矿业有限公司“3.21”重大煤与瓦斯突出事故3 案例2河南大有能源股份有限公司千秋煤矿“3.27”较大冲击地压事故4 案例3辉县市龙田煤业有限公司程村矿井“5.17”顶板事故4 案例4登封市向阳煤业有限公司“5.17”较大顶板事故4 案例5郑州煤炭工业（集团）有限责任公司米村煤矿“5.18”爆炸事故5 案例6河南大有能源股份有限公司千秋煤矿“327”较大冲击地压事故调查报告6 案例7河南神火兴隆矿业有限责任公司泉店煤矿“725”机电事故13 案例8湘煤集团金竹山矿业公司土朱煤矿“317”较大瓦斯爆炸事故14 案例9皖北煤电集团有限责任公司任楼煤矿“312”较大瓦斯爆炸事故调查报告16 案例10四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“511”重大瓦斯爆炸事故调查报告27 案例11丰城曲江煤炭开发有限责任公司“9.30”重大煤与瓦斯突出事故调查报告43 案例12山西汾西正升煤业有限责任公司“928”重大水害事故调查报告54 案例13吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“329”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告70 案例14四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿“829”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告84 案例15和龙市庆兴煤业庆兴煤矿“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告99 案例16黑龙江省友谊县龙山镇煤矿十井“9.22”重大火灾事故调查报告108 案例17双鸭山矿业集团有限公司安泰煤矿 “511”较大顶板事故调查报告116 案例18丰城曲江煤炭开发有限责任公司“9.30”重大煤与瓦斯突出事故调查报告121 案例19云南省曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下海子煤矿“4.7”重大水害事故调查报告132 案例20云南省曲靖市富源县后所镇红土田煤矿“4.21”重大瓦斯事故调查报告145 案例1河南长虹矿业有限公司“3.21”重大煤与瓦斯突出事故 2014年3月21日，河南长虹矿业有限公司二1-21010机巷发生一起重大煤与瓦斯突出事故，突出煤岩量970吨、瓦斯量31381立方米，造成13人死亡。经调查，事故直接原因是该矿为煤与瓦斯突出矿井，所采二1煤层为突出煤层；二1-21010机巷在出现喷孔、顶钻、响煤炮等突出预兆，实际已进入突出危险区域后，未采取区域综合防突措施，仍采用抽排瓦斯的局部防突措施，没有消除突出危险性；违章指挥工人冒险作业，在修棚打穿杆时扰动煤体，诱发煤与瓦斯突出。 该事故暴露出以下问题 ， 一是该矿违章指挥工人冒险作业。未按照防突措施计划在二1-21010机巷实施区域防突措施，在出现喷孔、顶钻等突出预兆和局部措施校检指标超限的情况下，仍未采取有效措施消除突出危险性，继续组织掘进作业。 二是该矿未严格执行矿井防突措施。在二1-21010机巷煤厚大于4.2m地段，未按防突措施规定增加局部措施钻孔排数和数量；钻孔抽排时间不符合不低于2小时的规定，且抽放管路未安装计量装置。 三是矿井地质预报不到位。地质预报人员未到现场实测收集数据，仅根据该矿通防部前探钻孔记录出具地质预报通知单，未发现二1-21010机巷掘进工作面前方地质构造异常。 四是矿井安全管理混乱。安全管理资料、施工记录不全；二1-21010机巷掘进工作面未配备专职瓦检员，打钻工兼职防突预测员，事故当班放炮员无证上岗；当出现喷孔现象后，现场人员没有按照防突措施规定停电、撤人；在二1-21010机巷工作面掘进同时安排避难硐室施工，造成5名避难硐室施工人员死亡，导致事故扩大。 五是矿井上级公司及其管理机构安全生产监管不力。在审批该矿突出危险性区域划分结果过程中，对河南理工大学煤矿安全工程技术研究中心没有严格按照国家相关规定进行区域突出危险性预测审查不严，对突出危险性区域划分不准确；对该矿没有严格按照防治煤与瓦斯突出规定要求编制的防突措施审批把关不严；对该矿二1-21010机巷出现的喷孔、顶钻、响煤炮、瓦斯异常等情况没有督促采取有效措施；对该矿隐患排查、现场安全管理，特别是防突工作督促检查不到位。 六是河南理工大学对瓦斯鉴定资质管理不严、出具的突出危险性预测报告结论不准确。河南理工大学科技处和煤矿安全工程技术研究中心对出具的中平能化集团河南长虹矿业有限公司二1煤层区域突出危险性预测研究报告审查把关不严，在瓦斯鉴定资质使用和管理方面存在漏洞；提交突出危险性预测报告人员未严格按规定对该矿进行区域突出危险性预测，突出危险性区域划分不准确，给该矿二1-21010机巷按非突出危险区管理提供了错误依据。 案例2河南大有能源股份有限公司千秋煤矿“3.27”较大冲击地压事故 2014年3月27日，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿21032回风上山掘进工作面发生一起冲击地压事故，造成6人死亡、13人受伤。据调查，事故发生区域以北二1、二3煤层已全部采完，以东、以西二1、二3煤层大部分已采，处在大煤柱孤岛（500m900m）高应力区，所采取的防冲措施未能消除该区域冲击危险，采矿扰动诱发了冲击地压事故。 该矿为冲击地压矿井，在2008年、2011年先后发生两起重大冲击地压事故造成23人死亡后，没有认真吸取以往事故教训，对防治冲击地压工作重视不够，所采取的防冲措施没有起到作用，在采掘巷道布置、支护材料选型、矿山压力监测、敏感指标选用等方面存在问题，且在安全管理方面存在漏洞，21032回风上山掘进工作面在其防冲专项设计未经义煤集团审批同意的情况下擅自施工。 案例3辉县市龙田煤业有限公司程村矿井“5.17”顶板事故 2014年5月17日，辉县市龙田煤业有限公司程村矿井14141综采工作面东顺槽发生一起顶板事故，造成1人死亡。据初步调查分析，14141综采工作面东顺槽底板注浆钻场和工作面安全出口交界处顶板压力大，作业人员在该处更换抬棚梁时，未进行先行支护就将原抬棚单体液压支柱泄压，致使原抬棚区域顺槽梁所受压力突然增大，造成支撑第三架顺槽梁的西侧单体液压支柱滑到，顺槽梁下落砸中一名工人，经抢救无效死亡。 这起事故暴露出该矿现场安全管理不到位，作业人员存在更换抬棚时不按作业规程操作的违章作业行为；安全监督检查工作不力，未能及时发现、制止作业人员违章作业；安全教育培训工作不够，职工安全生产技能低、自主保安意识差。 案例4登封市向阳煤业有限公司“5.17”较大顶板事故 2014年5月17日6时30分，登封市向阳煤业有限公司原12001工作面外联巷上段发生一起冒顶事故，造成3人死亡。经调查分析，该矿在拆除原12001工作面外联巷上段支架过程中，工人违章作业，导致巷道发生冒落，压倒端头外5架支架，埋住3名现场作业人员。 该事故反映出以下问题该矿在未查明原12001工作面老巷井下现场的情况下，就编制施工安全技术措施并组织施工；安全监督检查不到位，未能及时发现现场巷道支护不足的安全隐患和作业人员违章作业行为；安全教育培训不到位，矿井临时组织杂工队到井下作业，作业人员现场工作经验严重不足、安全操作技能低，在发现现场点柱不足后不按要求补齐，留下安全隐患；上级公司和地方监管部门对该矿安全监管不到位。 案例5郑州煤炭工业（集团）有限责任公司米村煤矿“5.18”爆炸事故 2014年5月18日，郑州煤炭工业（集团）有限责任公司米村煤矿地面外运火车系统装载皮带走廊内发生一起爆炸事故，造成1人死亡。据初步调查分析，该矿地面煤仓底部及煤场转载皮带走廊相对封闭，长时间转运煤炭导致瓦斯煤尘逐步积聚，因磁力启动器动作产生火源，造成瓦斯煤尘爆炸。 这起事故反映出该矿安全生产工作存在漏洞和薄弱环节，对地面生产系统、附属场所隐患排查治理不到位，没有消除煤场转载皮带走廊通风不畅、瓦斯煤尘检查不到位、电器失爆等安全隐患；现场作业人员安全意识淡薄，未及时发现和报告作业场所存在的安全隐患。 案例6河南大有能源股份有限公司千秋煤矿“327”较大冲击地压事故调查报告 2014年3月27日11时18分,河南大有能源股份有限公司千秋煤矿（以下简称千秋煤矿）发生一起较大冲击地压事故，造成6人死亡、13人受伤，直接经济损失705.22万元。 事故发生后，国家煤矿安全监察局、河南省委、省政府高度重视，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安全监察局局长付建华，省委书记郭庚茂，省长谢伏瞻，副省长张维宁等领导分别对事故抢救做出了重要批示，国家煤矿安全监察局事故调查司副司长常进军、河南煤矿安全监察局巡视员薛纯运、副局长许胜铭等亲临现场指挥事故抢救工作。 根据国家煤矿安全监察局和省委、省政府的要求，依据煤矿生产安全事故报告和调查处理条例之规定，2014年3月28日，河南煤矿安全监察局豫西监察分局与三门峡市安监局、监察局、工信局、公安局、总工会等单位成立河南大有能源股份有限公司千秋煤矿“3.27”较大冲击地压事故调查组，并邀请三门峡市检察院派员参加，聘请了冲击地压方面专家协助事故调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查清了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下 一、千秋煤矿基本情况 （一）矿井概况 义马煤业集团股份有限公司（以下简称 “义煤公司”）为河南能源化工集团有限公司（以下简称“河南能源”）的控股子公司，河南大有能源股份有限公司（以下简称“大有能源”）为义煤公司的控股子公司，义煤公司实际上履行着大有能源所属矿井的安全管理工作职能。截止2014年3月27日，大有能源的高管为总经理杜毅敏，副总经理吉跃卿、杜青炎、别小飞、杨运峰、张寅，大有能源的总经理和副总经理没有具体分工，张寅兼任生产与装备部部长，其他副总经理分别兼任其所在矿的矿长，总经理杜毅敏于2014年1月1日已书面向公司董事会提出辞呈。 千秋煤矿系大有能源的分公司，位于三门峡市义马市南1～2km，始建于1956年，1958年简易投产，矿井设计生产能力60万吨/年，1960年达到设计能力，经过多次技术改造，2007年核定矿井生产能力为210万吨/年。矿井“五证”齐全有效。现主要开采侏罗系二1煤、二3煤，属长焰煤种。2012年矿井瓦斯等级鉴定为高瓦斯，煤尘具有爆炸危险性，属于易自然发火煤层。该矿为冲击地压矿井。目前开采水平为二水平。 事故发生时矿井证照齐全并均在有效期内采矿许可证证号为C4100002009041120011879，有效期至2020年6月；安全生产许可证证号为豫MK安许证字﹝2011﹞051719，有效期至2014年5月16日；营业执照证号为411281000005686；矿长别小飞，矿长资格证证号为MK41YIM1705，安全资格证证号为MK41YIM1705，有效期至 2014年12 月30日。 矿井采用立井、斜井、上下山混合式开拓方式，通风方式为混合抽出式。安装有KJ95N型安全监控系统、KJ222（A）型人员定位系统，建有瓦斯抽放系统、冲击地压预测预报系统、压风系统、供水防尘系统、通信联络系统、紧急避险系统、防灭火系统、气体监测监控系统等。 矿井共有三个生产采区即21采区、18采区和16采区。现有两个回采工作面，即21112工作面和18220工作面。两个掘进工作面，即21032回风上山，16采区轨道下山。 千秋煤矿为冲击地压矿井，自1991年首次发生冲击地压现象以来，随着矿井开采深度的不断增加，冲击地压的危害更加突出。2008年6月5日15时59分，21201回采工作面下巷发生冲击地压事故，受损巷道105m，造成13人死亡，11人重伤；2011年11月3日19时18分，21221下巷掘进工作面发生冲击地压事故，造成350m巷道严重变形破坏，死亡10人。 针对受冲击地压威胁的难题，义煤公司邀请有关科研单位及高校科技人员与工程技术人员一道，开展了冲击地压研究工作，建立了矿压所、防冲科、防冲队三级冲击地压防治机构，制定了义马煤业集团股份有限公司冲击地压防治管理办法和义马煤业集团股份有限公司冲击地压综合防治实施细则等一系列规章制度，陆续购置了ARAMIS、ESG微震监测系统以及KBD-5、KBD-7电磁辐射仪（系统）、KZ-301矿震仪等监测设备，对冲击危险区实施了煤层深孔卸压爆破、超前卸压爆破、煤层深孔注水、大直径卸压钻孔、断底卸压爆破和断顶卸压爆破等防治措施，对采掘工作面开采实施了“四个一”制度即“一评价、一设计、一论证、一措施”。按照2011年“11.3”事故防范措施及建议停止了21采区西翼下部煤层的开采，将矿井生产能力由210万吨/年压减到168万吨/年，在21采区对应地表设置了128个岩层移动观测点。 （二）开采技术条件 本井田含煤地层为侏罗系义马组，主要可采煤层为二1煤、二3煤。二1煤在井田内大部分可采，煤层倾角3～13，全层厚0.14～7.40m，平均厚度3.6m。煤层结构较为复杂，含夹矸1～4层，稳定夹矸两层，其中一层矸厚0.4m，为细粒砂岩，对回采有较大影响。二3煤层厚度0.20～7.73m，平均厚4.21m。 二1煤、二3煤在21区合成一层称为二煤，二1煤顶板即为二煤的顶板，二3煤底板即为二煤底板。二煤直接顶板为泥岩，厚度4.4m～42.2m，平均厚度24 m。岩性致密、均一、裂隙不发育，由东向西逐渐加厚，属一级顶板。二煤底板岩性复杂，由砾岩、砂岩、粉砂岩、泥岩及含砾相土岩组成，厚度0.3m～32.81m。当煤层底板为砾岩、砂岩时，巷道底板比较稳定，无底臌现象，若底板为含砾粘土岩泥岩、煤矸互叠层时,遇水易膨胀，随开拓、回采推进矿井压力增大，底臌现象较为严重。 （三）事故地点概况 1.事故地点位置及施工情况。 21032回风上山掘进工作面位于21采区上山东翼、矿井二水平大巷以北，西部450米以外为18上山采空区，东临21采区上山采空区，南为大巷保护煤柱，北部为原辅助轨道运输巷及18151工作面采空区，处在500m900m大孤岛煤柱中。21032回风上山掘进工作面平均埋深497.4m，煤层厚度6.0-8.0m。 21032回风上山设计长度为148m，巷道设计净高3.7m，净宽5.5m,净断面为16.69m2。该回风上山掘进工作面顶板自下而上为泥岩，厚度18.9 m－23.0 m；中侏罗纪砂砾岩，厚度为207.5 m－187.6 m；上侏罗纪砾岩厚度为238.7 m；表土层厚度5.4 m－23.7 m。2014年1月9日，21032回风上山自底部车场绕道曲终点沿水平方向开始掘进，水平方向共计掘进28.5m，见二煤底板后起坡沿22掘进48.3m，见顶板后沿顶掘进，事故发生前共掘进130.3m。 2.事故地点冲击地压防治工作开展情况。 千秋煤矿于2013年12月6日编制了大有能源千秋煤矿21032工作面回风上山掘进防冲专项措施，2014年1月6日编制了大有能源千秋煤矿21032回风上山掘进作业规程 ，2014年2月14日编制了21032工作面掘进冲击危险性评价、21032工作面掘进防治冲击地压专项设计，并于2014年3月2日组织专家进行论证。于2014年3月23日，河南大有能源公司以关于千秋煤矿21032工作面掘进期间防冲专项设计的批复（大有发﹝2014﹞22号文）对千秋煤矿21032工作面掘进冲击危险性评价、21032工作面掘进防治冲击地压专项设计进行批复。 事故地点采取的防治措施主要包括 （1）使用强力支护。采用“锚网索36U型钢棚36U对焊点柱”进行加强支护，断面16.69m2。巷道变坡点附近采用“锚网索36U型钢棚门式支架”复合支护。锚杆采用Φ22mm2400mm左旋高强度锚杆，间排距800mm800mm，锚索采用Φ21.6 mm6300mm19丝高强度预应力锚索，间排距1600mm1600mm，棚距800mm。 （2）多种手段监测预警。采用ARAMIS微震监测系统、KBD－5与KBD－7电磁辐射仪（系统）、钻屑法、巷道变形量观测等监测预警方法。 （3）主动采取各种防治措施。采用正前及两帮卸压爆破、两帮实施卸压钻孔与注水钻孔进行消冲，其中正前采用“20进10”的卸压工艺即施工20m孔深的卸压爆破掘进10m，两帮施工孔深20m的卸压爆破，间距5m，卸压爆破装药量均为8Kg；两帮每隔20m施工60m深注水钻孔进行注水；巷道东帮实施卸压钻孔，孔径125mm，孔深20m等。 （4）严格安全防护。进入人员必须穿防冲服，佩戴防冲头盔，躲炮时间不少于40min，躲炮距离不小于400m等。 3.事故地点冲击地压防治工作结论。 采取上述各种防治措施后，21032工作面回风上山通过采用微震监测、电磁辐射监测、钻屑法、变形量等多种方式进行冲击地压监测预警工作，事故发生前，各项监测指标正常，均没有发现异常情况。微震频次、能量均没有明显波动，KBD-5电磁辐射监测值均在25mv以下，没有超过65mv预警值，KBD-7电磁辐射监测基值平稳，钻屑量没有超过2.8Kg预警值，三月份巷道变形量平缓。依据上述指标，矿井得出事故地点可进行正常施工。 二、事故发生及抢险救援经过 （一）事故发生经过 2014年3月27日八点班，千秋煤矿当班共入井526人，其中掘进一队入井18人。掘进一队作业地点为21032回风上山掘进工作面，当班安排任务是正常掘进。因矿组织安全大检查，掘一队队长何建民现场分工安排如下班长赵麦军带领席国强、李国峰、常保伟、林胜均、田龙龙、武大伟、高玉龙共8人在工作面正前打锚杆挂网、两帮补打锚杆，电工组长周留青带领张颖林、刘绍江、张小涛、郭海亮共5人在距工作面15米处巷道东帮整理电缆托架，技术员牛少伟在工作面进行锚杆压力测量，任京文在巷道内铺行人台阶，岳奇在21032回风上山风门外把口，副队长黄怀超跟班。 10时30分左右，掘一队队长何建民安排完工作后，离开工作面，随后升井。生产科刘中敏、安检科曹红朝进入21032回风上山分别进行工程质量和安全检查，防冲队杨西亭进入21032回风上山吊挂防冲牌板，防冲科彭国建进入21032回风上山进行电磁辐射测量。因工作面打锚杆需要出煤，郭海亮和刘绍江分别去操作第三部和第二部刮板运输机。 11时19分，二水平3米提升机房提升机操作工娄文杰向千秋煤矿调度室汇报“听见一声响，电停了，巷内煤尘大，看不清楚”。调度室监控大屏幕显示新井主通风机单级运转，调度人员立即通知机电二队值班队长李民查看主通风机运转情况，要求恢复双级运转，保证主通风机运转正常，通知防冲科对这次事件进行定位。同时通知井下跟班安全副矿长王延国及正在井下安全检查的总工程师魏向志、副总工程师刘景书、调度室副主任潘景峰等去查看情况。经现场落实，21032回风上山两道风门摧毁、局部通风机风筒断裂、通风系统局部风流短路。矿调度室命令二水平以下所有作业地点停产撤人， 11时48分，向义煤集团公司调度室报告千秋煤矿21032回风上山掘进工作面发生冲击地压事故。11时55分召请义煤集团公司救护大队直属中队救援。 事故发生后，风门外把口工岳奇、第三部刮板运输机操作工郭海亮、第二部刮板运输机操作工刘绍江及在风门里4-5米处休息的任京文4人先行撤出工作面，班长赵麦军带领工作面作业的席国强、李国峰、常保伟、林胜均、武大伟、高玉龙及技术员牛少伟向外撤离，途中先后遇到了周留青、彭国建、张小涛，他们11人一同撤出工作面。至此，在21032回风上山工作面作业的21名工人有15人自行升井，6人被困。 （二）事故抢救经过 事故发生后，河南能源义煤公司迅速启动应急预案，成立了以马正兰董事长为指挥长的事故抢险救援指挥部并立即开展施救。 指挥部调集抢险救援力量，制定了恢复局部通风逐段排放瓦斯措施。在维修加固支护保证抢险人员安全的情况下，采取人工攉煤、高压水冲煤和小断面清理的措施快速打通救援通道。 27日12时22分，千秋煤矿抢险人员在21032回风上山回风联络巷口（以下简称回风口）以上18米处，发现第一名遇难者（张颖林）。12时40分，义煤集团公司救护队到达事故现场开始救援，12时50分，在回风口以上2米处发现第二名遇难者（防冲队杨西亭）；16时50分，在回风口以上40米处发现第三名遇难者（曹红朝）；17时50分，在回风口以上64米处发现第四名遇难者（刘中敏）；19时5分，在回风口以上55米处发现第五名遇难者（黄怀超）；28日6时15分，在回风口以上68米处发现最后1名遇难工人（田龙龙），至此6名被困人员全部找到，抢险救援工作结束。事故共造成6人遇难， 13人受伤。 （三）事故上报经过 事故发生后，千秋煤矿矿长别小飞仅安排矿调度室主任于1148分向义煤公司调度室进行了汇报，之后，其本人一直在抢险指挥部坚守岗位，未再对事故上报工作做出安排。接到千秋煤矿事故报告后，义煤公司主要领导及时赶赴现场，组织查明事故情况，开展抢险救援工作，由于事故区域巷道破坏严重，现场通讯中断，现场情况难于查明，直到当日1410分，才将事故基本情况经由义煤公司安监局电话报豫西监察分局，致使事故迟报112分钟。 三、事故原因和性质 （一）事故直接原因 千秋煤矿二煤及其顶板具有冲击倾向性；事故发生区域以北已全部采完、以东、以西已大部分采完，处在大煤柱孤岛（500m900m）高应力区，且掘进工作面临近F3-7和F3-9断层，工作面埋深已接近500m，造成事故区域应力集中；在采矿扰动、上覆巨厚砾岩层活动的作用下，应力瞬间释放，造成了此次冲击地压事故。 （二）事故间接原因 1.千秋煤矿对大煤柱孤岛应力集中、采深已接近500m、巷道底煤厚度出现变化产生冲击地压的机理认识不足，采取的防冲措施有效性不强。 2．千秋煤矿安全管理工作不到位。21032回风上山掘进工作面防冲专项设计在义煤公司未审批同意的情况下擅自施工；千秋煤矿相关部门对作业规程会审把关不严，在21032回风上山掘进工作面防冲专项设计未报义煤公司批复同意的情况下，会审通过了21032回风上山掘进工作面掘进作业规程。 3.义煤公司有关部门安全管理不到位。对千秋煤矿制定的防冲措施有效性认识不足，对21032回风上山掘进工作面在防冲专项设计未经义煤公司审批的情况下擅自施工未能及时发现并督促整改。 （三）事故性质 经调查认为，千秋煤矿“3.27”较大冲击地压事故是一起责任事故。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员的处理建议 1．杨超，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿防冲科副科长，主持防冲科全面工作。对大煤柱孤岛应力集中、巷道底煤厚度出现变化产生冲击地压的认识不足，采取的防冲措施有效性不强，且该工作面在防冲设计未经集团公司审批的情况下擅自施工，对此次事故应负主要领导责任。建议给予杨超记大过处分。 2．张帅，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿生产科科长。对21032回风上山掘进工作面掘进作业规程会审把关不严，在21032回风上山掘进工作面防冲专项设计未报义煤公司批复同意的情况下，会审通过了21032回风上山掘进工作面掘进作业规程，对此次事故应负重要领导责任。建议给予张帅记过处分。 3．杨运奇，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿安检科科长。对21032回风上山掘进工作面掘进作业规程会审把关不严，在21032回风上山掘进工作面防冲专项设计未报义煤公司批复同意的情况下，会审通过了21032回风上山掘进工作面掘进作业规程，对此次事故应负重要领导责任。建议给予杨运奇记过处分。 4．王延国，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿安全副矿长，分管矿井安全生产、开拓掘进工作。对21032回风上山掘进工作面防冲专项设计未经集团公司审批的情况下擅自施工未能及时制止，对此次事故应负重要领导责任。建议给予王延国记过处分。 5．魏向志，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿常务副矿长兼总工程师，分管矿井技术工作。对大煤柱孤岛应力集中、巷道底煤厚度出现变化产生冲击地压的认识不足，采取的防冲措施有效性不强，对21032回风上山掘进工作面掘进作业规程及相关措施会审把关不严，且该工作面在防冲设计未经集团公司审批的情况下擅自施工，对此次事故应负主要领导责任。事故发生后河南能源义煤公司已对其进行免职处理，建议给予魏向志记大过处分。 6．别小飞，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿矿长。对大煤柱孤岛应力集中、采深已接近500m、巷道底煤厚度出现变化产生冲击地压的认识不足，采取的防冲措施有效性不强；对矿井安全管理不到位，造成21032回风上山掘进工作面在防冲专项设计未经集团公司审批同意的情况下擅自施工；事故发生后，未在规定时间内安排向煤矿安全监察机构报告，对此次事故应负主要领导责任。事故发生后河南能源义煤公司已对其进行免职处理，建议给予别小飞记大过处分，依据罚款处罚暂行规定第十一条第二项和第十八条第二项以及第二十条，并处上年收入100的罚款，共计187025元。 7．张寅，中共党员，河南大有能源股份有限公司生产处、矿压研究所负责人。对千秋煤矿制定的防冲措施有效性认识不足，对21032回风上山掘进工作面防冲专项设计在未经集团公司审批的情况下擅自施工未能及时发现并督促整改，对此次事故应负重要领导责任。建议给予张寅记过处分。 8．杨随木，中共党员，河南能源化工集团有限公司义煤公司总工程师。对千秋煤矿制定的防冲措施有效性认识不足，对21032回风上山掘进工作面在防冲专项设计未经集团公司审批的情况下擅自施工未能及时发现并督促整改，对此次事故应负重要领导责任。建议给予杨随木警告处分。 （二）对事故单位的处理建议 依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定暂扣安全生产许可证，依据罚款处罚暂行规定第十五条第二项之规定，建议给予河南大有能源股份有限公司千秋煤矿处罚款49万元的行政处罚。 以上行政罚款由河南煤矿安全监察局豫西监察分局执行。 五、防范措施及建议 1. 优化采掘布局，制定切实有效的防冲措施。千秋煤矿要组织专家研究安全可靠的防冲开采方式；必须重新核减矿井生产能力，合理布置开采强度、优化采掘布局，避免造成影响安全生产的应力集中区，严禁在孤岛煤柱中布置采掘活动；要修改完善防冲措施，留足安全煤柱，加强预测预报，加强安全支护，加强个体防护，确保措施安全有效。 2．加强管理。河南能源义煤公司和千秋煤矿要严格落实各级各部门安全责任，严格执行技术措施审批制度，对未经审批擅自施工者严肃处理；要加强对规章制和防冲措施现场执行情况的监督检查，确保防冲措施每一个环节都按设计和作业规程要求执行到位，确保各项规章制度落实到位。 3. 加强领导，超前预防。河南能源义煤公司及千秋煤矿要成立冲击地压防治工作专门机构，冲击地压矿井要配置专职防冲副矿长。河南能源义煤公司要组织开展对千秋煤矿、跃进煤矿、耿村煤矿、常村煤矿、杨村煤矿等五对矿井的冲击地压区域治理等综合防治工作，研究制定出矿区内冲击地压矿井的开采防治技术路线，实现整体规划，超前预防。 4．河南能源义煤公司要加强技术基础工作。积极开展冲击地压机理及防治攻关研究，总结分析冲击地压发生的多种因素及相关规律，确定出针对义煤公司区域的敏感指标，划定冲击危险区域，选择有效的冲击地压预测预警系统、开采方式、支护方式、解危措施及效果检验手段，实现对冲击地压的分级、有效防治。在未确定防冲措施切实有效的情况下，停止冲击危险区域一切采、掘活动。 5．加强防治冲击地压知识培训。千秋煤矿要深刻吸取历次冲击地压事故教训，开展警示教育，进行全员培训，增强职工防冲安全意识。河南能源义煤公司要组织对相关技术与管理人员进行防冲专业培训，对冲击地压矿井职工进行防冲灾害安全培训，提高复杂条件下冲击地压防治的应急处置能力。 案例7河南神火兴隆矿业有限责任公司泉店煤矿“725”机电事故 2014年7月25日，河南神火兴隆矿业有限责任公司泉店煤矿二1-11060综采工作面8号液压支架移架过程中，其前立柱进液高压胶管（直径12.5毫米，位于两立柱间）靠近接头约20毫米处突然爆裂，高压乳化液喷出，导致正坐在该高压胶管上操作该支架的一名工人受伤，经抢救无效死亡。事故反映出该矿机电设备管理有漏洞，存在安全检查不彻底、安全培训不到位等问题。 防范措施及要求 一、河南神火兴隆矿业有限责任公司泉店煤矿立即按照豫政〔2011〕40号文件规定停产整顿，未按有关规定验收合格不得恢复生产。同时，要深入分析事故原因，排查整改存在问题，制定针对性防范措施，杜绝同类事故再次发生。 二、各煤矿企业要对井下高压胶管进行一次彻底排查，尤其要加强高压胶管易压、易弯、易折、易损和接口部位的检查，及时发现、处理、消除事故隐患。 三、煤矿企业必须使用正规厂家生产的、经检验合格的高压胶管，制定高压胶管安全管理制度和使用措施，确保高压胶管安装合格、检查到位、维护及时，发现有挤压、扭曲、拉紧、鼓包、破损等情况后立即处理，高压胶管严禁人员坐压、严禁物料刮蹭、严禁超压力使用。 四、要进一步加强煤矿安全培训和教育工作，切实提高煤矿职工安全操作技能和自主保安意识，使所有现场作业人员熟知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施，严格按要求操作，避免因操作不恰当、防范不到位受到伤害。 五、各煤矿安全监管部门和煤矿安全监察分局要加强对矿井机电设备的安全监管监察，并督促辖区内煤矿做好警示教育工作，真正吸取事故教训，举一反三进行隐患排查治理，堵塞安全管理漏洞，确保安全生产。 案例8湘煤集团金竹山矿业公司土朱煤矿“317”较大瓦斯爆炸事故 2014年3月17日，湖南省煤业集团公司金竹山矿业公司土朱煤矿发生一起较大瓦斯爆炸，造成4人死亡、6人轻伤，直接经济损失516万元。经调查认定，这是一起责任事故。 一、事故煤矿的基本情况 金竹山矿业有限公司为省属国有企业，隶属于湖南省煤业集团有限公司，下辖一平硐、土朱、托山、塘冲四对矿井。土朱煤矿位于冷水江市岩口镇境内，始建于1966年，1970年投产，核定生产能力27万吨/年，证照齐全有效。 土朱煤矿开采石炭系下统测水组煤系，共含煤7层，其中3、5煤可采，2、4煤局部可采，1、6、7煤呈煤线状，不可采。矿井相对瓦斯涌出量16.68m3/t，绝对瓦斯涌出量7.84m3/min，属煤与瓦斯突出矿井，5、6、7煤为突出煤层。 土朱煤矿采用平硐暗斜井开拓，有主平硐、西翼进风井和11、12、14风井5个井筒。矿井划分-50m、-250m两个水平开采，14、21采区为生产采区，22、23采区为准备采区，共布置5个采煤工作面和9个掘进工作面。矿井采用分区式通风，总进风量4770 m3/min，总回风5240m3/min。 土朱煤矿建立了地面瓦斯抽放系统，配备防突液压钻机8台，瓦斯参数检测仪7台。区域防突措施采取开采保护层为主，辅以底板穿层钻孔预抽煤层瓦斯，石门揭煤防突措施采取穿层钻孔预抽煤层瓦斯。 二、事故原因 ㈠事故直接原因 矿井6煤为突出煤层，21采区-220m中石门因断层构造引起煤层局部变厚，突出危险性加大。揭煤前没有探明6煤层构造变化和煤层赋存情况，没有采取防突措施消除煤层突出危险性，放炮诱导煤与瓦斯突出。工作面进风侧没有设置防突反向风门，突出后瓦斯逆流至行人上山并稀释达到爆炸浓度。撤退人员慌忙从架空乘人装置吊椅上跳下时，导致装置脱离托辊运行，吊椅与地面台阶碰撞摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。 ㈡间接原因 1.防突管理不到位。一是事故工作面防突技术管理不到位。-220m中石门揭6煤前，没有编制揭煤专项防突设计，没有按防治煤与瓦斯突出规定要求明确揭煤和过煤门期间爆破作业方式和停电、撤人、警戒范围；长探孔和短探孔均设计布置在巷道拱基线以上，巷道中下部无钻孔控制，形成钻探盲区。二是事故工作面突出危险性预测预报取样方法错误。-220m中石门2次采用钻屑指标法进行突出危险性预测，没有按规定采用煤电钻或岩石电钻配麻花钻杆打孔取样，而是违规选用风钻配普通钢钎打孔取样。三是发现异常未及时采取有效措施处理。揭煤和过煤门期间己出现断层构造和煤厚变化，没有及时补探。3月16日早班放炮后，工作面瓦斯浓度达5，仍没有引起重视。事故当班，工作面中部煤线两侧4个辅助炮眼在深0.8m处见煤，在煤厚变化的情况下，没有进一步查明煤层赋存、地质构造和瓦斯情况，继续装药、联线和放炮。 2.爆破管理不到位。21采区-220m中石门掘进作业规程规定采取放“出班炮”的形式进行爆破作业。但事故当班放“出班炮”时，只有1名救护队员下井放炮，没有安排其它人员负责停电、撤人和警戒。爆破前，只撤离了该工作面作业人员，没有采取区域停电、撤人和警戒措施。事故发生时，矿井和21采区人员正进出班，21 采区行人上山架空乘人装置也正在运行。 3.突出后应急处置不到位。本次事故，煤与瓦斯突出到瓦斯爆炸间隔18分钟。在-190m避灾硐室放炮的救护队员和其他进出班人员发现突出后，急于逃生，没有立即打电话向地面调度室报告；监控机房值班员将21采区风流中瓦斯浓度急剧上升并严重超限的情况报告给调度室调度员和矿总工程师等人后，调度员没有上报，矿总工程师等人没有在第一时间下达停电撤人指令。 4.21采区通风系统不完善。21采区-220m回风通道贯通后，-220m中石门揭煤前，没有按矿编制的21采区通风系统调整方案要求及时调整通风系统，没有在-220m车场设置防突反向风门和调节风流设施。 5.土朱煤矿未执行经批准的掘进作业计划。经批准的3月份生产计划中没有21采区-220m中石门掘进计划，土朱煤矿在未报经金竹山矿业有限公司同意的情况下，于3月15日中班擅自恢复-220m中石门掘进。 6.涟邵矿区安全生产管理局和金竹山矿业有限公司监管存在漏洞。作业规程审批把关不严，违规同意放出班炮时只撤离工作面及回风流中的作业人员；没有及时发现和纠正土朱煤矿擅自调整掘进作业计划；忽视了对不可采6、7煤的揭煤防突措施的跟踪监督管理。 三、对事故责任人的处理 1．给予土朱煤矿矿长王忠华、总工程师李建松、副矿长王建湘、刘敏辉、廖云福等12人党政纪处分。 2．给予金竹山矿业有限责任公司总经理苏七华、党委书记徐同湘、副总经理潘锡辉、朱达成、周军等8人党政纪处分。 3．给予湘煤集团涟邵矿区安全生产管理局局长李曙光、副局长刘抗明、总工程师熊学仁等4人党政纪处分。 4．给予土朱煤矿矿长王忠华由依法撤销其矿长资格证和矿长安全资格证，自处分之日起，五年内不得担任煤矿生产经营单位的主要负责人；并给予2013年年收入40罚款的行政处罚。给予土朱煤矿总工程师李建松依法撤销其安全管理人员资格证；由湖南煤监局娄底监察分局给予罚款8000元的行政处罚。给予土朱煤矿事故瓦斯检查员吴树华依法撤销其瓦斯检查员资格证的行政处罚。 5．