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返岗、返工人员健康状况申报表 年 月 日 姓名 性别 身份证号 联系 电话 家庭 住址 工作 单位及 地址 离长 时间 乘坐何种交通工作离开长治 途径 停留地 同乘(同住)人员 当地有无接触湖北籍人员 返长 时间 乘坐何种交通工作返回长治 途径 停留地 同乘(同住)人员 身体状况 (近14天) 发烧有□无□ 咽干有□无□ 咳嗽有□无□ 胸闷有□无□ 头痛有□无□ 乏力有□无□ 其它症状,请详细说明以往病史 本人承诺 本人及家人自 年 月 日到达长治,并进行报备登记,严格按照要求,自行居家隔离14天,早晚两次进行体温测试并登记,发现身体有异常立即报告社区和单位,不自行前往医院治疗。 本人愿意承担由此引发的一切后果和责任。 承诺人签字(手印)
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