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无无中中腰腰线线巷巷道道模模板板分分项项工工程程质质量量检检验验评评定定表表 工程名称部位工程量 m 保 证 项 目 检 验 项 目质 量 情 况评定情况 1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 主 要 项 目 检验项目 （设计值） 质量标准 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率 合格优良12345678910 1.全宽 （ ） ﹣20 ～ ﹢7０ 0 ～ ﹢5０ 左 上 中 下 右 上 中 下 2.全高 （ ） ﹣20 ～ ﹢7０ 0 ～ ﹢5０ 顶 左 中 右 底 左 右 ３.模板到 岩面距离 （ ） ≥﹣３0 ≥﹣１５ 最 小 值 允 许 偏 差 项 目 检验项目 （ ） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 等 级 12345678910 １.模板接 缝宽度 现浇≤３ 砌块≤６ 最大值 ２.基础深度 （ ） ﹣３0～ ﹢１００ 左 右 ３.轴线 偏移 ≤５ 前 后 ４.两模板 间高低差 ≤５最大值 ５.接茬 平整度 ≤１５最大值 评 定 等 级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核 定 等 级 质量检查员 检验日期 年 月 日
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