工伤认定申请表.doc

编号 工伤认定申请表 申请人 受伤害职工 申请人与受伤害职工关系 填表日期 年 月 日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项 申请人签字 年 月 日 用人单位意见 经办人签字 （公章） 年 月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字 年 月 日 负责人签字 （公章） 年 月 日 备注 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据 （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 编号 工伤认定申请受理决定书 你（单位）于 年 月 日提交 的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。 （盖章） 年 月 日 注本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。 编号 工伤认定申请不予受理决定书 你（单位）于 年 月 日提交 的工伤认定申请收悉。 经审查 不符合工伤保险条例第 条 规定的受理条件，现决定不予受理。 如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 （盖章） 年 月 日 注本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。 编号 认定工伤决定书 申请人 职工姓名 性别 年龄 身份证号码 用人单位 职业/工种/工作岗位 事故时间 年 月 日 事故地点 诊断时间 年 月 日 受伤害部位/职业病名称 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论 年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下 同志受到的事故伤害（或患职业病），符合工伤保险条例第 条第 款第 项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。 如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 （工伤认定专用章） 年 月 日 注本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。 编号 不予认定工伤决定书 申请人 职工姓名 性别 年龄 身份证号码 用人单位 职业/工种/工作岗位 年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下 同志受到的伤害，不符合工伤保险条例第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据工伤保险条例第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。 如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 （工伤认定专用章） 年 月 日