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附件2 山西省专业技术职务任职资格评审表 姓 名 工作单位 现任专业 技术职务 评 审 任职资格 填表时间 山西省人力资源和社会保障厅监制 填 表 说 明 1、 本表供评审各级别专业技术职务任职资格使用。 2、 本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。 3、申报评审时须提交本表一式五份。经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。 4、本表共12页，用A4纸双面打印填写，左竖装订（距左边缘不超过10MM）。3-7页如填写内容较多，可另加附页。 基 本 情 况 姓 名 现 名 性 别 民 族 相 片 曾用名 出生年月 政治面貌 户籍所在地 学 历 情 况 起止年月 毕业院校 专 业 学 历 （学 位） 参加工作时间 人事档案管理单位 现任专业技术职务 及聘任时间 现从事专业技术工作 取得现专业技术职务任职资格时间及审批机关 现（兼）任行政职务及 任职时间 参加何种学术团体，任 何种职务，有何社会 兼职 注学历情况请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。 主 要 学 习 及 培 训 经 历 起止时间 学习内容 课 时 办学单位 注主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。 主 要 工 作 经 历 起止时间 单 位 从事何专业技术工作 职 务 注从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。 个 人 总 结 任现职以来品德、知识、能力、业绩等表现 任现职前主要专业技术工作业绩 起止时间 完成的项目、课题、工作等 本人承担角色 （主持、骨干、参与） 完成情况及效果 任现职后主要专业技术工作业绩 获 奖 情 况 时 间 获奖项目 获奖名称及等级 授予部门 本人排名 完成项目、课题情况 起止时间 项目（课题）名称 下达单位及时间 本人排名 或承担角色 （主持、骨干、参与） 完成情况及效果 获 专 利 情 况 时 间 专利名称 类 别 专利号 批准部门 本人 排名 成果转化 收益 取得的其它专业技术工作业绩成果 起止时间 承担专业技术工作名称 完成情况及效果 本人承担 角色（主持、骨干、参与） 任现职后著作、论文及重要技术报告 公开发表（出版）的论文、著作、译著 论文/著作题目 发表时间 刊物名称 刊 号 （书 号） 刊物主办单位 /著作出版社 作者排名 或完成字数 专业技术分析报告、实例材料 （含未公开发表但提交评审答辩用） 题 目 解决的技术（专业）问题及效果 撰写时间 注1、“作者排名”分别为独立、第一、第二......。合著的著作须注明本人完成的章节和字数。 2、“技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作（聘用）单位加具核实意见。 考 试 成 绩 日 期 考试类别 考试科目 等级及成绩 组织考试单位 注属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。 年度及任职期满考核结果 年度考核结果 年 度 考 核 结 果 任职期满考核结果 注正常晋升者须填写任现职（取得现任职资格）以来近五年的年度考核结果。申报评审时任期不满的，须填写上一任职期满考核结果。 推 荐 意 见 工作（聘用）单位鉴定意见 公 章 单位（法人）签名 年 月 日 主管部门或公共就业和人才服务机构审核意见 公 章 部门负责人签名 年 月 日 县（区、市）人社局审核意见 市人社局（省主管部门）审核意见 经办人签名 公 章 年 月 日 经办人签名 公 章 年 月 日 答 辩 情 况 答辩主要内容 答辩结果 答辩专业（学科）组组长签名 评 委 会 评 审 意 见 专 业 学 科 组 评 议 意 见 专业（学科）组组长签名 年 月 日 评 审 委 员 会 意 见 执行评委人数 表决结果 实际参加人数 赞成人数 反对人数 弃权人数 公 章 评委会主任签名 年 月 日 评 审 结 果 审 核 意 见 公 章 年 月 日 专业技术职务任职资格评审材料真实性 承诺书 本人申报 专业技术职务任职资格，承诺所提供各种表格、相关证书及信息、业绩成果、论文论著等全部材料（原件及复印件）均真实可靠。如有任何不实，愿按照专业技术任职资格评审的有关规定接受处理。学历证书编号 学位证书编号 申报人 年 月 日 兹承诺我单位职工同志，所报材料审核属实。如有弄虚作假，愿承担相应责任。 单 位（盖印） 负责人（签名） 责任人（签名） 年 月 日 14
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