中煤担水沟煤业有限公司1.17重大顶板事故调查报告.doc

中煤担水沟煤业有限公司 “117”重大顶板事故调查报告 发布时间2017-11-15 2017年1月17日10时15分左右，山西中煤担水沟煤业有限公司（以下简称担水沟煤业）发生一起重大顶板事故，造成10人死亡，直接经济损失1517.46万元。 事故发生后，国务委员王勇作出重要批示。国家安全监管总局、国家煤矿安监局有关领导对事故抢险救援工作及时进行安排布署，国家煤矿安监局副局长桂来保带领工作组紧急赶赴事故现场，指导抢险救援。山西省委书记骆惠宁、省长楼阳生对事故救援工作高度重视，在第一时间作出重要批示。副省长孙绍骋带领省安全监管局、省煤炭厅、山西煤矿安监局等部门主要负责人赶赴事故现场，指导抢险救援。中煤资源发展集团公司迅速成立抢险救援指挥部，并召请朔城区、平朔集团矿山救护队全力开展抢险救援。经全体救援人员的全力搜救，至1月18日7时00分，搜救人员发现最后1名被困人员，救援工作结束。 依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，山西煤矿安监局于1月21日组织省公安厅、安全监管局、煤炭厅、总工会等单位成立了中煤担水沟煤业有限公司“117”重大顶板事故调查组，并邀请省监察委员会派员参加，对事故展开联合调查。另外还聘请6名专家组成专家组协助调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，制定了防范措施及整改建议，形成了事故调查报告。 一、事故单位基本情况 （一）中国中煤能源集团有限公司基本情况 中国中煤能源集团有限公司是国务院国资委管理的国有重点骨干企业，前身是1982年7月成立的中国煤炭进出口总公司，主营业务包括煤炭生产贸易、煤化工、坑口发电、煤矿建设、煤机制造以及相关工程技术服务。现有煤矿44座，总产能2.77亿吨；洗煤厂33座，洗选能力2.76亿吨。矿区主要分布在山西、陕西、内蒙古、江苏、黑龙江和新疆等省、自治区。截至2016年底，集团共有全资公司、控股和均股子公司52户，境外机构4户，资产总额2953亿元，从业人员10万人。 （二）中煤资源发展集团公司基本情况 中煤资源发展集团公司是中国中煤能源集团公司的全资子公司，其前身为1988年成立的中国煤炭进出口公司，现有注册资本11.2亿元，资产总额164亿元，主营业务为煤炭生产与销售、煤炭及洗选发电等相关项目开发建设及管理运营、地方煤炭资源整合、海外煤炭资源开发。原煤生产能力2500万t/a，洗选加工能力2900万t/a。公司本部设有职能与业务部门16个，拥有10座煤矿、5个洗煤厂、1个电厂、1家海外公司。公司现有职工6630人。 （三）朔州中煤矿业投资公司概况 朔州中煤矿业投资有限公司（简称朔州矿业公司）系中煤资源发展集团公司全资子公司，成立于2009年6月，注册资金1亿元。公司在职职工人数39人，主要负责“五矿四厂”现场安全督查、地方关系协调、设备租赁、地测防治水服务工作。下设“一局（安全监察分局）、两中心（设备租赁中心、地测防治水中心）、三部（综合部、财务部、地方协调部）。 （四）担水沟煤业概况 1.矿井基本情况 担水沟煤业位于朔州市朔城区北部15km的小平易乡担水沟村北，行政区划属朔州市朔城区管辖。 井田位于宁武煤田北部，东西长3.998km，南北宽3.273km，井田面积8.8395km2。 井田内地表大部分被黄土覆盖，地层由老到新分别为奥陶系中统上马家沟组、石炭系中统本溪组、石炭系上统太原组、二叠系下统山西组、二叠系下统下石盒子组、二叠系上统上石盒子组、第四系中上更新统、第四系全新统。 井田位于区域构造担水沟正断层以北，总体为一宽缓的短轴向斜构造，地层倾角3～14。井田内断裂构造较发育，有落差2～20m的断层10条，在开采9号煤层时还发现3个陷落柱。井田内无岩浆岩侵入。井田地质构造属简单类型。 井田内主要含煤地层为山西组和太原组，共含煤层8层，分别为2、3、4-1、4-2、5、8、9和11号煤层，其中4-1、8、9、11号煤层为全区稳定可采煤层，4-2号煤层为较稳定大部可采煤层。4-1号煤层赋存于太原组顶部，厚度1.00～6.60m，平均4.74m，是井田内主要可采煤层，直接顶板为中细粒砂岩或泥岩，局部裂隙发育，属中等坚硬顶板，不易冒落，底板为泥岩、局部为砂质泥岩。9号煤层位于太原组下部，厚度12.53～23.88m，平均16.20m，是井田内主要可采煤层，直接顶板为泥岩，岩性致密，裂隙不发育，属中等冒落型顶板，底板为泥岩或砂质泥岩、细砂岩。 井田地质储量为26102万t，工业储量为25920万t，可采储量14512万t，矿井设计生产能力90万t/a，服务年限115a。 矿井水文地质条件中等；属低瓦斯矿井；煤尘具有爆炸危险性；自燃倾向性等级Ⅱ类，属自燃煤层。 2009年8月27日，山西省煤矿企业兼并重组整合领导组办公室以晋煤重组办发〔2009〕21号批复山西中煤担水沟煤业有限公司由原山西中煤平朔担水沟煤业有限公司和山西中电陡沟煤业有限公司整合而成，批准矿井井田面积为8.8395km2，开采煤层为4～11号煤层，生产能力为90万t/a。 山西省煤炭工业厅以晋煤规发〔2010〕519号文批复山西中煤担水沟煤业有限公司兼并重组整合矿井地质报告；山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2010〕999号文批复山西中煤担水沟煤业有限公司矿井兼并重组整合项目初步设计；朔州煤矿安全监察局以朔煤监字〔2010〕87号文批复山西中煤担水沟煤业有限公司矿井兼并重组整合项目初步设计安全专篇；山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2010〕1928号文批准矿井开工建设；2011年8月24日，山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2011〕 1215号文批复了兼并重组整合项目竣工验收。 2012年6月25日，山西省煤炭工业厅以晋煤行发〔2012〕684号文批复山西中煤担水沟煤业有限公司增加开采煤层的批复，延伸开采8号、9号煤层；2013年3月11日，山西省煤炭工业厅以晋煤行发〔2013〕370号文批复了山西中煤担水沟煤业有限公司生产矿井地质报告；2013年9月23日，山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2013〕1335号批复山西中煤担水沟煤业有限公司矿井增加开采9号煤层项目初步设计。2015年8月20日，朔州市煤炭工业局以朔煤发[2015]132号文批复竣工验收。 采矿许可证，证号为C1400002009111220045804，批准开采4～11号煤层，井田面积8.8395km2，生产规模90万t/a，开采标高1220m至780m,有效期限2012年10月25日至2032年10月25日。 安全生产许可证，编号（晋）MK安许证字[2016]GY013Y3B4，安全许可能力90万t/a，有效期2015年11月30日至2018年11月29日。 营业执照，统一社会信用代码911400007259398751，营业期限1997年4月4日至2032年10月25日，经营范围煤炭开采与销售。 2.矿井生产系统基本情况 （1）开拓系统 井田采用斜井开拓方式，共布置有4个井筒，分别为主斜井、副斜井、1号回风斜井和2号回风斜井。主斜井倾角 18，落底于9号煤底，净宽3.5m，净高3.3m，净断面积11.0m2；副斜井倾角23，净宽5.2m，净高4.7m，净断面积21.5m2；在4号、9号煤层均设采区煤仓。 全井田划分为＋1030m、＋970m两个水平，各水平均布置三条大巷。 大巷沿东西向布置，一水平4-1号、4-2号煤层联合布置，二水平8、9、11号煤层联合布置，大巷分别布置在4号煤层和9号煤层中，运输大巷、轨道大巷沿煤层底板布置，回风大巷沿煤层顶板布置。 （2）提升运输系统 主斜井安装带宽1400mm带式输送机，电机功率3800kW。副斜井安装有JK-3.5/2.5E型单绳缠绕式提升机，电机功率800kW，担负辅助提升任务。 井下煤炭运输通过顺槽皮带机、大巷皮带机、转载巷皮带机进入煤仓、主井筒皮带机、地面栈桥皮带机、地面筒仓。原煤煤仓下的中部汽运车道，经带式输送机转载至块煤仓西侧的3号转载点，再经2.6km输煤主运栈桥至杨涧洗煤厂西南侧的缓冲仓，然后进入煤场储存或入准备车间待洗。 地面物料经过副斜井、车场、集中辅运巷、轨道大巷、轨道顺槽进入用料地点，沿途分别安装无极绳绞车、调度绞车。 下井人员到4号煤层的作业人员经副斜井架空乘人装置到达4号煤转载猴车巷，再经过4号煤集中胶带大巷后，人行至4号煤层各工作地点；到9号煤层的作业人员经4、9煤联巷猴车巷，再到9号煤集中胶带大巷后，人行至9号煤层各工作地点。 （3）供电系统 地面现有一座35kV变电站，35kV变电站为双回路电源，采用LGJ150/20 mm2线路引自神西110 kV变配电站，另一回路引自杏园110kV变配电站。35kV变电站变压器为2台，一用一备，主变压器型号SII-16000/35变压器，容量为16.0MVA，中性点不接地。35kV、10kV均为室内单母线分段，一回运行，一回带电热备用，任一回路均能担负矿井全部负荷。矿井主、副井提升系统、主通风机、空压机房、锅炉房、水处理站及井下中央变电所、皮带机头变电所、采区变电所、掘进工作面局部通风机配电点等均为双回路供电。 （4）排水系统 ①中央水仓容积为3330 m3，位于9号煤层，中央水泵房安装三台水泵，型号为MD280-436，流量为280m3/h，扬程258 m，配套Y系列矿用隔爆电动机280kW，一台工作，一台备用，一台检修，一台工作可以满足矿井正常涌水时的排放，最大涌水量85 m3/h，事故前矿井涌水量55m3/h。副斜井铺设二趟排水管路，选用Ф2737mm的无缝钢管，一趟工作，一趟备用。 ②4号煤层设采区水泵房,安装3台D85-456 110kW水泵，二趟Φ1085mm无缝钢管，排至副斜井筒水沟自流至井底中央水仓。 ③9号煤层设置采区水仓、水泵房及采区变电所联建,总容量约3800m3。从采区水仓到井下中央水仓全程铺设两趟Ф2737mm的无缝钢管，一趟工作，一趟备用。 （5）通风系统 矿井采用中央分列式通风方式，机械抽出式通风方法。矿井由主斜井、副斜井进风，4号煤层利用1号回风斜井回风、9号煤层利用2号回风斜井回风，4号、9号煤层各自通风系统。1号、2号回风斜井地面分别安装2台FBCDZ-№22B型对旋式轴流通风机，一台运转，一台备用；各水平均实行分区通风。 矿井总进风量为8660m/min，矿井总回风量8704m/min，有效风量率为99.5。 局部通风为压入式通风，均为独立通风。井下装有2套同等能力的局部通风机，风机型号有FBCD №6.3，功率为222kW，吸风量为650m/min，风压为800-3700Pa。局部通风机全部采用“双风机双电源”、“三专两闭锁”。 （6）监测监控及安全避险系统 安装一套 KJ160N煤矿安全监控系统，共安设CO、CH4、温度、烟雾等传感器130余台。另外还安装有人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。 （五）内蒙古神华建筑安装有限责任公司基本情况 内蒙古神华建筑安装有限责任公司于2001年7月30日注册成立，注册地为内蒙古自治区乌海市，法定代表人骆龙贵，企业类型为其他有限责任公司。公司资质为矿山工程施工承包壹级，经营范围有工业与民用建筑安装工程、矿山建设及配套工程、装饰装潢工程、砼预制构件、钢木构件制作。 该公司于2010年11月12日在山西省煤炭基本建设局备案，编号为晋煤基施备字1066号。有效期至2013年3月30日；2013年6月5日在山西省煤炭基本建设局备案，编号为晋煤基施备字13056号，有效期至2014年7月13日；2014年8月26日在山西省煤炭基本建设局备案，编号为晋煤基施备字14061号。有效期至2017年7月8日。 该公司最早进场为2011年3月，担水沟煤业有限公司通过招标选定其为中标人，并签订9101综采放顶煤工作面的原煤生产运营合作协议，合同编号为DSG-YYFG-047；2012年签订4102综采工作面原煤生产合同，合同编号为DSG-GCHT-2012002；2016年5月在中煤资源发展集团公司的组织下对井下施工队伍重新进行招投标，该公司又参与投标并中标，并与2016年6月30日签订4号、9号煤层原煤生产合同，合同编号为DSG-GCHT-2016042。 二、事故区域基本情况 本起事故发生在4203综采工作面运输顺槽。 （一）4203综采工作面布置情况 4203综采工作面位于一水平西北部矿界附近，运输顺槽长度1179m（至4煤轨道大巷），巷道断面积17.82m2；回风顺槽长度1240m（至4煤回风大巷），巷道断面积14.52m2。煤层厚度5.1～6.3m，平均厚度5.68m，倾角2～14，煤层普氏硬度系数为2～3，煤的容重为1.4t/m3，煤层结构简单，含1～2层夹矸，夹矸以炭质泥岩为主，单层夹矸厚度0.1～0.19m，煤层赋存深度平均约350m；该面由内蒙古神华建筑安装有限责任公司的综采一队负责回采，于2016年7月16日开采，现已采601m，至4煤轨道大巷剩余578m,至停采线490m。 4203综采工作面采用单一走向长壁后退式综合机械化开采的采煤方法。机采高度为4.4m，循环进度为0.8m，采用全部垮落法管理顶板。 （二）4203综采工作面运输顺槽实际支护情况 运输顺槽从4煤胶带大巷开始，0-30m，断面为4.5 m4.2m；30 m -55m，断面为7.2 m4.2m；55 m -161m，断面为5.4 m3.3m；161m工作面，断面为5.2 m3.2m。 1.030m断面支护参数 断面为4.5 m4.2m；顶板采用左旋高强螺纹钢锚杆，规格为Ф222200mm、5根/排，间排距10001000mm，托板规格1501508mm，每根用2支CK2360树脂锚固剂，顶部挂金属菱形网，规格14005000mm，采用“W”与“H”钢带交替布置，锚索规格Ф15.246300mm，2-1-2布置，锚索间排距20002000mm，锚索托盘规格30030016mm，锚索布置在钢带上，每根锚索使用3支CK2360树脂锚固剂；帮部使用4根Ф181800mm圆钢锚杆，托盘规格1501508mm，挂金属菱形网，规格14005000mm，每根锚杆使用1支CK2360树脂锚固剂，间排距12001000mm。 2.3055m断面支护参数 断面为7.24.2m；顶板采用左旋高强螺纹钢锚杆，规格为Ф222200mm、8根/排，间排距10001000mm，托板规格1501508mm，每根用2支CK2360树脂锚固剂，顶部挂金属菱形网，规格14005000mm，采用“W”与“H”钢带交替布置，锚索规格Ф15.246300mm，3-3布置，锚索间排距20002000mm，锚索托盘规格30030016mm，锚索布置在钢带上，每根锚索使用3支CK2360树脂锚固剂；帮部使用四根Ф181800mm圆钢锚杆，托盘规格1501508mm，挂金属菱形网，规格14005000mm，每根锚杆使用1支CK2360树脂锚固剂，间排距12001000mm。 3.55161m断面支护参数 断面为5.43.3m；顶板采用左旋高强螺纹钢锚杆，规格为Ф222200mm、6根/排，间排距10001000mm，托板规格1501508mm，每根用2支CK2360树脂锚固剂，顶部挂金属菱形网，规格12005000mm，采用“W”与“H”钢带交替布置，锚索规格Ф15.246300mm，2-1-2布置，锚索间排距20003000mm，锚索托盘规格30030016mm，锚索布置在钢带上，每根锚索使用3支CK2360树脂锚固剂；帮部使用3根Ф181800mm圆钢锚杆，托盘规格1501508mm，挂金属菱形网，规格14005000mm，每根锚杆使用1支CK2360树脂锚固剂，间排距12001000mm。 4.161750m断面支护参数 断面为5.23.2m；顶板采用左旋高强螺纹钢锚杆，规格为Ф222200mm、5根/排，间排距10001100mm，托板规格1501508mm，每根用2支CK2360树脂锚固剂，顶部挂金属菱形网，规格12005000mm，采用“W”与“H”钢带交替布置，锚索规格Ф15.246300mm，2-1-2布置，锚索间排距30002000mm，锚索托盘规格30030016mm，锚索布置在两片钢带中间，每根锚索使用3支CK2360树脂锚固剂；帮部使用三根Ф181800mm圆钢锚杆，托盘规格1501508mm，挂金属菱形网，规格14005000mm，每根锚杆使用1支CK2360树脂锚固剂，间排距12001000mm。 4203综采工作面运输顺槽实际支护方式与支护设计及设计变更相符。 （三）4203综采工作面运输顺槽巷修作业情况 4203工作面于2016年7月16日开始回采。7月底运输顺槽距工作面50m范围内出现底鼓、帮鼓和顶板离层等现象，为确保正常回采，综采一队于7月31日编制了4203皮带顺槽巷修安全技术措施，措施中要求部分区域需要进行扩帮、拉底等巷修作业，并延长超前支护距离至50m进行加强支护。具体措施如下 1.拉底及顶板支护具体要求 （1）运输顺槽巷道高度已无法满足回采要求，首先将22kg/m轨道拆除后进行拉底施工，拉底前巷道高度2.0-2.4m，拉底后巷道高度2.8-3.2m以上；采用人工进行拉底、挑顶，出货，全巷宽进行拉底，拉底宽度4.5m，拉底浮货经4203顺槽皮带运出。 （2）自工作面硬帮煤壁开始转载机头10m范围内进行架棚支护顶板，采用4.0m长工字钢配WD-3.5m单体，一梁三柱进行顶板挑梁支护，工字钢梁与梁之间间距为0.5m-1.0m（适现场情况定）；待回采后，工字钢梁位置进入支架后尾梁时开始回收工字钢及单体。 （3）开帮采用人工进行拆网、放货的方式进行开帮，现巷道宽度为3.3m，开帮深度1.0-1.5m，开帮后巷道宽度4.5m；放下来的浮货由人工装车经顺槽皮带运出，失效的锚杆、锚索、等人工拆除后，重新进行挂网、补打锚杆、锚索、以达到不影响正常回采为目的。 2.支护方式 （1）帮部采用φ18mm-1.8m无纵右旋螺纹钢锚杆配合10金属网进行补打护帮，锚杆托盘为1501508mm托盘；距离顶板300mm开始打设护帮，三排矩形布置，锚杆间距1000mm；排距1200mm； （2）顶板采用φ20mm-2.4m螺纹钢锚杆配合10金属网进行补打顶锚，锚杆托盘为1501508mm托盘；锚杆间距1000mm；排距1200mm。 （3）顶板及护帮均使用φ17.8-8.3m锚索配合30030016mm的托盘进行补打护帮及顶板支护，支护排距为2.4m。 担水沟煤业于8月1日会审通过4203皮带顺槽巷修安全技术措施后，综采一队按照措施执行，2016年11月份开始，运输顺槽50m超前支护区域压力明显增大后，担水沟煤业仍要求综采一队按照4203皮带顺槽巷修安全技术措施管理该区域。 三、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2017年1月17日6时30分由早班跟班队长李东军（综采一队机电队长）在队会议室组织召开了班前会，采煤机组长郄春冬记录，共34人参加。首先王忠鹤安排了4人（何树友、杨军、李付有、赵德成）负责从运输顺槽中部运输单体、锚杆、锚网等至转载机头附近并清理浮煤、回收杂物等，紧接着李东军具体安排了各组的工作任务，郄春冬、王国库、陈继峰3人负责检修采煤机；刘现军、王立民、刘长宝、程海江4人负责检修支架；宋振华1人负责检修乳化泵；亚芹1人负责检修转载机；王红雨、肖华2人负责检修运输机；褚汉清、张智刚、欧阳广如3人负责检修开关、移变；刘江丰1人负责运输顺槽超前支护单体的补液升压；李红威1人负责轨道顺槽冲尘；宣存义1人负责运输顺槽冲尘；陈晓林1人负责4号煤回风大巷冲尘；王忠鹤、刘世文、武庆元、刘进魁、刘文国、姜久安、姚伟、邢福兵、吴冰、孟廷虎、刘新庆11人负责运输顺槽的巷修作业，安排后他又强调了安全注意事项，约半小时后会议结束。李东军因参加安全副总经理欧阳德胜召开的会议，约9时30分入井。 约8时30分，早班人员陆续到达4203工作面各作业地点后开始做准备工作。约9时，巷修班长王忠鹤带领9名工人在运输顺槽距工作面60多米处进行巷修作业，王忠鹤站在皮带上指挥，工人们在皮带两侧作业，刘新庆在运输顺槽距工作面70多米处清理浮煤，约10时，杨军来到转载机头里帮开始清理浮煤，刘世文等人从运输顺槽中部往转载机头前方运送单体，约15分钟后，运输顺槽距工作面51-70m范围巷道顶部突然垮落，将正在巷修作业的9人（王忠鹤、刘文国、刘进魁、姜久安、武庆元、姚伟、邢福兵、吴冰、孟廷虎）和刘江丰（班前会上安排在运输顺槽超前支护单体的补液升压）共10人压埋，杨军被掉落的煤块打昏，刘新庆被一股风吹倒在皮带旁后，立即爬起向机头方向跑，途中刘世文等人也跟着一起往外跑，他们跑了约50米遇见综采一队技术员裴广涛。裴广涛问刘世文为什么往外跑，刘世文回答里面冒顶了，裴广涛随即往里走了约20米后，发现煤尘很大，喊了几声有没有人，但没人应答，他立即带领刘世文、刘新庆等人来到运输顺槽与4号煤轨道大巷的交叉口，安排刘世文、刘新庆等人通过4号煤轨道大巷、4203轨道顺槽、4203工作面到事故区域的里侧去察看情况并救援。他先来到4203顺槽皮带机头第一次向综采一队调度室电话汇报事故情况，挂电话后向事故区域里侧跑去，途中在4203工作面3号支架处遇到已被救出的杨军，到达后，他和刘世文初步统计被困人员为8人，然后在转载机头第二次向综采一队调度室电话汇报事故情况。经再次核实后，他在转载机头第三次向综采一队调度室电话汇报被困人员为10人。 （二）事故应急处置情况 1.事故上报及紧急预案启动 事故发生后，担水沟煤业随即启动了应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，下达了井下撤人指令，安排了组织抢险救援，召请了朔城区矿山救护中队，并向中煤资源发展公司调度室及区、市相关部门汇报了事故情况。 10时50分，中煤资源发展公司将事故情况上报中煤集团生产运营指挥中心，同时启动事故应急救援预案。 中煤集团接事故报告后，立即启动集团公司事故应急预案，并对有关救援工作进行部署，同时通知在朔州地区的平朔集团、平朔工业公司、华昱公司等企业救护队和相关人员赴现场参加救援。 朔城区煤炭工业局于 2017年1月17 日11 时 10分接到担水沟煤业事故报告。 2.事故抢险救援 朔城区矿山救护队于11时35分到矿，了解事故情况后入井救援，之后平朔集团、华昱公司等企业救护队陆续到矿参加救援。18时20分救援人员发现第一名遇难人员，23时49分，救援人员在清理中听到轻微的呼救声，救援人员边清理边与被困者（刘文国）对话，稳定他的情绪。18日0时34分，刘文国脱险。7时00分最后一名遇难人员找到，救援工作基本结束，获救的刘文国后经抢救无效死亡。本次事故共造成10人遇难。 四、事故基本要素和类别认定 （一）事故基本要素认定 1.事故发生的时间为2017年1月17日10时15分左右。 2.事故发生地点为4203工作面运输顺槽。 3.事故伤亡人数为死亡10人。 （二）事故类别分析认定 本次事故是一起冲击地压引起的重大顶板事故。 认定依据如下 1.工作面前方41m处转载机机头顶底板瞬间移近0.7m以上，导致转载机机头一侧与顶板紧贴并“咬死”； 2.19m冒落范围内，顶板30余套锚杆破断，多表现为无颈缩破断；19根锚索拉断，明显区别于普通冒顶事故的锚杆锚索破断、失效特征； 3.冒落点表现为顶板与煤帮同时大范围冒垮特征，明显不同于一般锚杆支护冒顶事故的仅有顶板垮冒而没有大范围垮帮的伴随特征； 4.正常区域巷道顶板离层指示仪完好，紧邻冒顶垮帮段前方的10号、9号、8号连续3组离层仪钢丝破断，在非动力冒顶事故中这种现象罕见； 5.遇难人员中有9人分布在5m范围内，逃生迹象不明显，推断事故在瞬间发生，无普通顶板事故的明显前兆； 6.事故后一周内4次现场勘察时仍有明显的闷炮发生； 7.端头破坏段（工作面前方0～41m）部分单体液压支柱折弯； 8.严重变形段巷道底板有台阶型鼓起和大范围倾斜，平板车向实体帮歪斜，车上材料倾倒等典型的动力显现特征； 9.短时间内出现严重破坏的巷道范围大（近200m），不同于一般的巷道冒顶和围岩破坏现象。 从以上所述的情况分析，事故地点巷道围岩出现瞬时顶底板瞬间移近，锚杆锚索破断，单体液压支柱折弯、突发性（无宏观征兆、人员来不及撤离）的帮、顶、底剧烈变形破坏，巷道围岩明显受动力冲击使锚杆破断、锚索拉断，煤帮、顶板大范围冒垮，底板台阶型鼓起、倾斜，平板车歪斜材料倾倒，闷炮等而导致巷道大范围顶、帮冒垮，均为冲击地压的瞬时性、突发性和大范围剧烈破坏性的典型特征，而不同于一般顶板冒落的特征，因而这是一次冲击地压引起的顶板事故。 五、事故单位管理方面存在的主要问题 （一）担水沟煤业管理方面存在的主要问题 1.超能力生产。中煤资源发展公司（原中煤进出口公司）和担水沟煤业签订了2016年度企业负责人经营业绩责任书，明确担水沟煤业2016年原煤产量目标值为500万吨。担水沟煤业证载能力90万吨/年，2016年全年实际原煤产量520.05万吨，2017年1月计划生产原煤45万吨，1月1日-16日实际原煤产量16.55万吨。 2.4号、9号煤层违规同时开采。担水沟煤业在4号、9号煤层分别布置4203、9202工作面同时开采，违反了山西省煤炭工业厅关于山西中煤担水沟煤业有限公司矿井增加开采9号煤层项目初步设计的批复（晋煤办基发〔2013〕1335号）中第十九条规定“该矿必须严格遵照‘同时生产采煤工作面不超过1个、掘进工作面不超过2个’的原则组织4号、9号煤层配采”。 3.未充分考虑工作面采动应力的相互影响。担水沟煤业相关人员虽考虑到已回采完的4202工作面、正在回采的4203工作面和下部正在回采的9202工作面对4203运输顺槽的应力影响，但均认为影响不太大。更未考虑到9202工作面与4203工作面随着水平距离的缩小，9202工作面对4203运输顺槽后支承压力会增大，也就未提出对4203工作面和9202工作面安全距离的要求。 4.巷道压力显现明显增大后，未采取有效措施。4203工作面于2016年7月16日开始回采，4203运输顺槽距工作面50m范围内从2016年7月底开始局部有不同程度底鼓、帮鼓、网兜等现象。担水沟煤业于8月1日会审通过了4203皮带顺槽巷修安全技术措施。加强支护后，4203运输顺槽50m超前支护区域仍反复出现底鼓、帮鼓、网兜等现象， 2016年11月该区域压力又明显增大，但仍沿用4203皮带顺槽巷修安全技术措施。 5.违规将采掘工作面外包。担水沟煤业违规将采掘工作面承包给没有煤炭生产资质的内蒙古神华建筑安装有限责任公司。 （二）朔州矿业公司管理方面存在的主要问题 1.作为以安全监管为主要职责而设立的区域性管理公司，未制止担水沟煤业超能力生产。 2.日常安全检查和隐患排查治理工作不到位，对担水沟煤业经常出现的底鼓、帮鼓、网兜等问题没有引起高度警觉和重视，只是作为一般隐患要求矿方进行处理，也没有向上级公司专题报告过。 3.对担水沟煤业采掘接替紧张、上下煤层采掘工作面布置不合理、位于不同煤层的两个回采面近距离同时进行开采并由此导致出现矿压叠加现象的问题失察。 4.公司专业技术人员匮乏，业务技能和实际工作经验不足，发现问题和处理隐患的能力不强。 （三）中煤资源发展公司管理方面存在的主要问题 1.中煤资源发展公司违规向担水沟煤业下达超能力生产指标。 2.中煤资源发展公司在组织有关部门对担水沟煤业的年度生产计划和采掘工作面接替计划进行初步审查时，没有充分考虑到由此带来的接替紧张、采掘工作面布置不合理、上下煤层回采工作面近距离同时生产等事故隐患和问题。 3.中煤资源发展公司有关部门对担水沟煤业长期和反复出现的顶板问题没有引起高度重视，没有组织进行深入的技术论证分析和风险评估，没有研究制定专项解决措施。 4.中煤资源发展公司有关部门批准的担水沟煤业采区设计生产能力远大于矿井允许生产能力。 （四）朔城区人民政府和煤炭工业局管理方面存在的主要问题 1.朔城区人民政府对相关部门落实煤矿安全生产责任制和挂牌责任制监督指导不到位。 2.朔城区煤炭工业局对担水沟煤业超能力生产和采掘工作面布置不合理等问题失察；相关业务职能科室未能正确履行职责，未认真检查核对担水沟煤业上报的采掘计划、产量报表和产量监控系统数据。 3.朔城区煤炭工业局安全监管“五人小组”未认真履行职责，在检查过程中没有发现担水沟煤业超能力生产、采掘工作面布置不合理的问题。 （五）朔州市煤炭工业局管理方面存在的主要问题 朔州市煤炭工业局对朔城区煤炭工业局和担水沟煤业监督检查指导不力；对担水沟煤业超能力生产和采掘工作面布置不合理等问题失察。 六、事故原因 （一）事故直接原因 担水沟煤业超能力生产、生产布局集中、接替顺序不合理、巷道压力明显增大时未采取有效措施，致使采动应力叠加诱发冲击地压是造成本次顶板事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.担水沟煤业对技术工作重视不够，管理不到位 矿井技术管理不到位，工作面设计布置时，未考虑相邻回采工作面及上下煤层工作面开采扰动的影响，工作面布局集中，造成应力叠加；在4203综采工作面运输顺槽巷道压力明显增大、变形严重时，未采取有效措施。 2.担水沟煤业重生产、轻安全，安全管理混乱 担水沟煤业违规将采掘工作面承包给没有煤炭生产资质的内蒙古神华建筑安装有限责任公司。且对外包队伍未能实施有效管控；违反规定多布置采掘工作面，超能力组织生产。 3.朔州矿业公司执行安全生产有关规定和制度不严格，安全管理松懈 朔州矿业公司对安全生产工作重视不够，执行安全生产有关规定和制度不严格，安全生产责任制落实不到位，日常安全管理松懈。未制止担水沟煤业超能力生产；日常安全检查和隐患排查治理工作不到位；对担水沟煤业采掘接替紧张、上下煤层采掘工作面布置不合理、位于不同煤层的两个回采面近距离同时进行开采并由此导致出现矿压叠加现象的问题失察；公司专业技术人员匮乏，业务技能和实际工作经验不足，发现问题和处理隐患的能力不强。 中煤资源发展公司对下属子公司及煤矿安全管理不到位 中煤资源发展公司对安全生产工作重视不够，对下属子公司疏于管理，对子公司落实安全生产法律法规要求不严，监督落实不够。对所属煤矿安全监管不到位。违规向担水沟煤业下达超能力生产指标；在组织有关部门对担水沟煤业的年度生产计划和采掘工作面接替计划进行初步审查时，没有充分考虑到由此带来的接替紧张、采掘工作面布置不合理、上下煤层回采工作面近距离同时生产等事故隐患和问题；对担水沟煤业长期和反复出现的顶板问题没有引起高度重视，没有组织进行深入的技术论证分析和风险评估，没有研究制定专项解决措施。 5．朔城区人民政府和煤矿安全监管部门对担水沟煤业安全生产工作监管不到位。 七、事故性质 调查认定本起事故是一起生产安全责任事故。 八、责任认定与处理建议 （一）对事故责任人的处理建议（33人） 公安机关和监察委员会处理的人员（共8人，其中公安机关处理5人、监察委员会处理3人） 1.孟掌宝，男，群众，担水沟煤业有限公司安监员，对生产队的巷道维修措施未尽到安全监督职责，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月3日,公安机关依法刑事拘留。 2.赵永江，男，中共党员，担水沟煤业有限公司综采一队队长，对巷道压力大这一事故隐患，未按照巷道维修操作规程采取有效的支护措施，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月3日,公安机关依法刑事拘留。 3.王贵喜，男，中共党员，担水沟煤业有限公司安监部长，在发现巷道压力大这一事故隐患后，未制定详细有效的实施措施，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月3日,公安机关依法刑事拘留。 4.欧阳德胜，男，中共党员，担水沟煤业有限公司安全副总经理，对煤矿超能力生产，巷道压力大这一事故隐患未采取积极有效的应对措施，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月3日,公安机关依法刑事拘留。 5.类彦辉，男，中共党员，担水沟煤业有限公司生产副总经理，在事故发生前，对煤矿超能力生产，巷道压力大这一事故隐患未采取积极有效的应对措施，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月3日,公安机关依法刑事拘留。 6.刘旭东，男，群众，朔城区煤炭工业局安全监管“五人小组”成员，担水沟煤业安全包保责任人，负责对朔城区监管的煤矿进行日常安全监管检查。因涉嫌玩忽职守罪，2017年3月30日，省监委指定朔州市监委立案审查。5月25日，朔州市监委将刘旭东涉嫌玩忽职守罪一案移送朔州市检察院审查起诉。 7.苏士斌，男，中共党员，朔城区煤炭工业局安全监管“五人小组”组长，负责对朔城区监管的煤矿进行日常安全监管检查。因涉嫌玩忽职守罪，2017年3月30日，省监委指定朔州市监委立案审查。5月25日，朔州市监委将苏士斌涉嫌玩忽职守罪一案移送朔州市检察院审查起诉。 8.刘发成，男，中共党员，朔城区煤炭工业局小平易安监站站长。因涉嫌玩忽职守罪，2017年3月30日，省监委指定朔州市监委立案审查。5月25日，朔州市监委将刘发成涉嫌玩忽职守罪一案移送朔州市检察院审查起诉。 上述人员属中共党员和监察对象的，建议根据司法机关的生效决定，给予相应的党纪政务处分。 建议给予党政纪处分的人员（25人） 担水沟煤业（7人） 9.樊广记，男，群众，担水沟煤业生产调度中心主任,负责生产调度工作。未正确履行职责,对该矿超能力生产、违规在4号、9号煤层布置工作面同时开采的问题未提出反对意见。对事故的发生负主要领导责任。 建议给予记大过处分。 10.李清茂，男，群众，担水沟煤业技术部部长，负责技术管理工作。未正确履行职责，违规编制该矿2016年度、月度及2017年1月份超能力生产计划和采区设计；未充分考虑工作面采动应力的相互影响，在4203胶带顺槽压力显现增大后，未进行深入分析，也未采取有效措施。对事故的发生负主要领导责任。 建议给予降级处分。 11.牛明才，男，中共党员，担水沟煤业安全副总工程师，负责安全生产技术管理工作。未正确履行职责，对该矿超能力生产和违规在4号、9号煤层布置工作面同时开采的问题未提出反对意见；在4203胶带顺槽压力显现增大后，未督促相关部门采取有效措施。对事故的发生负主要领导责任。 建议给予降级处分。 12.陈忠祥，男，中央党员，担水沟煤业采煤副总工程师，负责该矿采煤技术管理工作。未正确履行职责，对该矿超能力生产、违规在4号、9号煤层布置工作面同时开采的问题未提出反对意见；未充分考虑工作面采动应力的相互影响，在4203胶带顺槽压力显现增大后，未进行深入分析，也未采取有效措施。对事故的发生负主要领导责任。 建议给予留党察看一年、撤职处分。 13.白官祥，男，中共党员，担水沟煤业总工程师，全面负责该矿技术管理工作。未正确履行职责，违规审核通过该矿2016年6-12月份及2017年1月份超能力的月度生产计划；对该矿违规在4号、9号煤层布置工作面同时开采未提出反对意见；未充分考虑工作面采动应力的相互影响，在4203胶带顺槽压力显现增大后，未进行深入分析，也未采取有效措施。对事故的发生负主要领导责任。 建议给予留党察看