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LJA 12-2 模板工程验收记录 施 工 单 位 工 程 名 称 日 期 年 月 日 资料员章 资料员 证号 山东省建筑施工安全监督总站监制 模板工程验收表 LJA 12211 工程名称 架体名称 搭设高度 验收日期 序号 验收内容 验收要求 验收结果 1 施工方案 专项施工方案 砼输送安全措施 计算准确，验收签字，符合要求 有具体的砼输送安全措施 符合要求，计算准确 有砼输送安全措施 2 支撑系统 支撑计算书 支撑安装 计算准确，符合要求，绘制图纸 按图纸进行安装 计算准确，符合要求，绘制图纸 按图纸进行安装 3 立杆稳定 立杆材料 立杆垫板 纵横向支撑 立杆间距 用φ48钢管，符合设计要求 长4米，宽20CM，厚5CM 扫地杆一道，中间一道 间距70CM，符合要求 用φ48钢管，符合设计要求 长4米，宽20CM，厚5CM 扫地杆一道，中间一道 间距70CM，符合要求 4 施工荷载 施工荷载 荷载堆放 1000KG/M2 不集中堆放，不超荷载 不大于1000KG/M2符合要求 整齐、分散、有序、堆放 序号 验收内容 验收要求 验收结果 5 模板存放 大模板存放 模板堆放 堆放整齐，不超高，有可靠的安全措施。 不超高堆放，堆放整齐 堆放整齐，分类堆放 堆放整齐，不超高堆放 6 支拆模板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 有警戒线、标志，设专人监护 必须有拆除申请报告 有砼强度报告 设警戒线、标志，设专人监护 有拆除申请报告 有砼强度报告书 7 运输道路 宽度 走道垫板 满足使用荷载，两边设防护栏杆 长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。 满足使用要求，设栏杆 达到使用要求，材质好。 8 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按安全标准进行防护 设置可靠的隔离防护措施 有临边作业专项防护措施 有可靠的隔离防护措施 验收 签字 搭设负责人 使用负责人 安全负责人 项目负责人 验 收 结 论 脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。 技术负责人 年 月 日
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