“贵州三期突出事故”案例分析.ppt

贵州三起事故案例分析,周和平贵州大方煤业有限公司通防部,1贵州盘南煤炭开发有限责任公司响水煤矿“1124”重大煤与瓦斯突出事故调查报告,2012年11月24日10时55分，贵州盘南煤炭开发有限责任公司（以下简称盘南公司）响水矿井河西采区1135运输巷掘进工作面发生煤与瓦斯突出，造成23人死亡，5人受伤，直接经济损失3031万元。,一、基本情况,（一）矿井及公司简况响水矿井为盘南公司所属矿井，设计生产能力400万t/a，为煤与瓦斯突出矿井。矿井分为河西、播土两个独立的采区，其中，河西采区为设计生产能力100万t/a、证照齐全的生产采区，播土采区为设计生产能力300万t/a、建设手续齐全的建设采区。盘南公司2003年由贵州盘江煤电（集团）有限责任公司、兖矿贵州能化有限公司、贵州粤黔电力有限责任公司3家单位参股组建，股权结构分别为40、30、30；2005年各股东增加股本后，贵州省煤田地质局以探矿权作价加上部分资金入股公司；2010年2月盘江集团［贵州盘江煤电（集团）有限责任公司更名为盘江集团］成立，至事故发生时，具体股权情况为,盘江集团占股36、兖矿贵州能化有限公司占股27、贵州粤黔电力有限责任公司占股27、贵州省煤田地质局占股10。按股份制公司的要求，盘南公司设置有董事会、监事会，并任命了经理等生产经营管理机构。盘南公司下设有生产技术部等23个部室对所属矿井进行管理。但由于目前公司仅有响水矿井1处矿井，因而响水矿井未设置矿级管理机构对两个采区进行管理，而是由公司也即响水矿井直接进行管理。（二）河西采区简况发生事故的河西采区于2003年开工建设，2007年投产；采用平硐暗斜井开拓，中央并列抽出式通风；全区共有13层可采及局部可采煤层，其中，3、5-2、12-1、17-1、19号煤层有突出危险性；全矿除28号煤层属易自燃煤层外，其余煤层均为不易自燃煤层；全矿所有煤层的煤尘均有爆炸危险性；采区绝对瓦斯涌出量为18.86m3/min，相对瓦斯涌出量为20.93m3/t；河西采区井下布置有三个综采面，分别是1131-1采面、11171采面、1173采面（准备回收），5个掘进工作面，分别是1135运输巷、1135回风巷、,11172辅助运输斜巷、11172运输斜巷（停头抽放，准备揭煤）、主斜井延深巷（停头）。根据2007年煤炭科学研究总院抚顺分院提交的贵州响水矿井河西采区及播土区煤层瓦斯赋存参数及突出危险性鉴定研究报告，测定发生突出的3号煤层1237.54m标高其瓦斯含量为13.909m3/t（而最初安全专篇提供的平均瓦斯含量梯度推算结果为8.24m3/t）、瓦斯压力P表压1.65MPa、煤的坚固性系数f最小值0.33、煤的破坏类型为III类、瓦斯放散初速度△P最大值18.24。盘南公司安装了KJ218N型安全监测监控系统，并投入使用，盘南公司采区、通风区实现联网；其中，河西采区监控系统近期频繁出现掉线等故障。（三）事故点基本情况1135运输巷设计施工长度780m，于2009年10月开始掘进，同年11月密闭；2012年1月恢复掘进，到事故发生时，已掘进498m，抽放管路已接到迎头；巷道中每隔50m设有一组压风自救装置，每组5个压风袋；在其进风侧设有一组防突风门；防突风门以里巷道中未按规定设置临时避难硐室。,巷道主要采用金属网配合U形棚进行支护，局部地段采用锚网加W钢带进行支护。锚网支护断面为13.2m2；U形棚支护断面为12.44m2；事故发生地段为U形棚支护，棚距为0.8m；采用电机功率245kw对旋压入式局部通风机供风，实际供风风量为562m3/min；煤孔采用风煤钻或电煤钻打眼，岩孔采用气腿式凿岩机打眼，放炮掘进。根据2009年由河西采区编制的1135运输巷掘进期间架U型棚的安全技术措施，经盘南公司生产技术部、通风区及安全检查部会审，并经总工程师赵庆平审定后实施，其中规定“刷帮过程中，只允许用风镐和手镐进行，严禁打眼放炮”，1135运输巷掘进期间根据该措施使用风镐进行刷帮和做脚窝。（四）防突工作开展情况盘南公司成立了由公司总经理为组长的瓦斯治理工作领导小组，在通风区下设有防突工作组；制定有采掘工作面的防突工程规划及工作计划；建立了瓦斯抽放系统管理制度和防突各项管理制度；基本配齐防突管理、瓦斯治理的管理人员和工程技术人员。,1135运输巷掘进工作面2009年10月施工时采用17个本煤层钻孔预抽条带瓦斯的防突措施，施工中因采掘工程计划调整停头；2009年11月施工顶板抽放巷准备进行穿层瓦斯预抽，掘进30m后因存在施工难度，于同年12月停止施工，但未施工穿层抽放钻孔；2011年3月开始施工底板抽放巷进行瓦斯预抽，至12月停止施工，共掘进112m，实施了13组82个钻孔进行穿层预抽瓦斯；2012年1月，1135运输巷掘进工作面恢复掘进后，其防突设计改为采用本煤层钻孔预抽条带瓦斯的防突措施，设计措施孔30个。事故前倒数第一轮区域措施共施工本煤层条带瓦斯抽放钻孔64个、抽放时间为2012年10月13日-10月22日，共计抽出瓦斯22624.97m3；其中设计有18个钻孔超过60m，实际有21个钻孔深度超过60m。实际有21个钻孔深度超过60m。发生突出的孔洞范围本应由本轮区域防突抽放钻孔进行控制，但现场钻孔施工记录中只有打钻深度日报表，无抽采钻孔验收报告，无钻孔方位角验收记录，且打钻工不会使用坡度规确定方位角，钻孔未控制到突出的区域，造成抽采空白区。,事故前最后一轮抽放中，共施工并联网抽放的钻孔76个，抽放时间为2012年11月9日-11月22日,共计抽出瓦斯18626.06m3；其中设计有18个钻孔超过60m，实际有6个钻孔深度超过60m，其下帮施工的钻孔中最深的3个孔长度仅为51m，但此轮钻孔只控制巷道掘进条带前方42m，未对巷道左帮突出区域进行控制。根据该矿提供的资料显示河西采区采用了钻屑瓦斯解吸指标法进行了区域验证，其中根据河西采区1135运输巷B1265.6m处抽采效果评价报告其原始瓦斯含量采用安全专篇提供的平均瓦斯含量8.24m3/t，计算残余瓦斯含量为5.30m3/t；瓦斯压力测定采用被动测定法，测定时间从11月9日～11月22日，共14天，实测压力最大值为0.3MPa，评价结论“符合抽放解突条件”。但该矿未采用最新瓦斯含量参数（13.909m3/t）及瓦斯压力测定采用被动测定法中测定时间严重不足（测定时间一般需20～30天以上），导致河西采区1135运输巷B1265.6m处抽采效果评价报告结论不准确，该面实际未消突。,2012年11月24日八点班，河西采区当班下井的人数242人（其中采掘作业人员118人）。分别在1135运输巷掘进工作面等3个掘进工作面、2个综采面及各岗位作业。其中，1135运输巷共有28人（打钻队7人、掘进队12人、保运队2人、电工1人、风筒工2人、瓦检员1人、安检员1人、河西采区技术副区长1人、河西采区掘进副区1人）。1135掘进工作面在10时10分左右交接班，接班后，当班人员使用风镐刷帮、做脚窝；10时55分，1135运输巷掘进工作面迎头左下方发生煤与瓦斯突出，突出煤矸量约490t，涌出瓦斯量约45000m3；此事故共造成23人死亡、5人受伤。,二、事故发生经过,三、事故原因及性质,（一）直接原因1135运输巷掘进工作面防突措施落实不到位，抽采不达标，未消除突出危险，使用风镐作业诱发煤与瓦斯突出，导致事故发生。（二）间接原因1、响水矿井现场管理不到位，未严格落实两个“四位一体”综合防突措施。（1）将1135运输巷掘进工作面的区域防突措施由底板穿层抽放改为本煤层条带瓦斯抽放，未组织专题会议进行研究和论证。（2）1135运输巷掘进工作面区域措施钻孔开钻的技术参数无专职人员现场指导，成孔后，未对钻孔的方位角及倾角进行验收；部分区域措施钻孔未按设计的孔深及角度施工到位，控制范围不符合规定。,（3）未按设计施工区域措施效果检验孔，而是直接采用区域措施钻孔作为区域措施效果检验钻孔；未对煤体原始瓦斯含量进行实测，采用的原始瓦斯含量指标与实际的瓦斯含量指标不相符；抽采效果评价报告的测压方式及时间不符规定，导致区域措施效果检验结论不准确。（4）1135运输巷掘进工作面从防突风门到工作面迎头840m，未设置避难硐室。2、响水矿井隐患排查治理工作不到位。对瓦斯监测监控系统频繁出现故障、在突出煤层中使用风镐作业、防突措施落实不到位等隐患未及时排查和处理。3、瓦斯超限未按规定要求处置。井下出现瓦斯超限后，调度员判断错误，未按规定进行处置，延误了最佳救援时机。4、盘南公司安全决策机制不健全、安全管理不到位。一是公司章程中未按安全生产法要求提出相关安全管理要求，董事会对公司经理层抓安全生产方面的督促检查不到位；未认真督促经理层加强安全生产管理及对所属,矿井的检查，也未要求经理层将安全生产工作定期向董事会报告或将安全生产工作中的重大问题专题向董事会报告；二是公司经理层对矿井安全生产管理工作，特别是对矿井防突管理工作不到位。5、盘江集团等4家股东单位对盘南公司安全生产督促、指导不到位。股东未约定对盘南公司的监管主体，在具体的工作上未认真督促盘南公司董事会和经理层履行安全生产工作职责、完善安全生产工作决策和监管机制。（三）事故性质经调查认定，盘南公司响水矿井河西采区“1124”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。,四、对事故责任者及责任单位的处理建议,（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员1、徐成跃，盘南公司响水矿井河西采区分管掘进工作的副区长。对井下突出煤层掘进工作面使用风镐作业未进行制止。对事故发生负主要责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。2、屠建长，盘南公司响水矿井河西采区分管技术和打钻工作的副区长。对钻孔施工和验收工作管理不到位，导致钻孔未按设计要求进行施工，存在抽放盲区。对事故的发生负主要责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。3、田维霖，中共党员，盘南公司响水矿井通风工区副区长（主持工作）。组织编制的1135运输巷掘进期间架U型棚的安全技术措施中，违反煤矿安全规程规定在突出煤层中使用风镐作业；不认真履行职责，在值班调度员汇报监控系统显示1135运输巷掘进工作面回风流及总回风巷,瓦斯传感器超限后，不按瓦斯超限规定要求处置，延误了事故的抢险和救援。对事故的发生和未及时救援负主要责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。4、赵庆平，中共党员，盘南公司响水矿井总工程师。未认真履行职责，督促矿井严格落实两个“四位一体”的综合防突措施，对防突重大工作方案作出调整未专题进行研究和论证；对规程措施和消突评价报告未严格审查把关，对区域措施效果检验残余瓦斯压力的测压方式及时间不符规定未予以纠正；对监测监控系统不能正常使用未采取有效措施解决。对事故发生负主要责任。事故后已被免职，建议移送司法机关依法追究刑事责任。上述人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，按干部管理权限及时给予相应的党、政纪处分。（二）建议给予党、政纪处分人员5、敖成忠，中共党员，响水矿井河西采区区长（2012年10月31日起任职）。在督促本单位做好安全生产工作上不到位，对1135掘进工作面区域防,突措施钻孔施工管理不严、验收工作不到位等未及时纠正，安全生产隐患排查治理不力。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。6、帅华东，盘南公司响水矿井通风工区调度值班员，事故当班值班人员。未认真履行职责，在监控系统显示1135运输巷掘进工作面回风流瓦斯传感器及总回风巷超限后，未按规定处置，延误了事故的抢险和救援。对事故未能及时救援负主要责任。建议给予开除处分。7、刘俊浩，中共预备党员，盘南公司响水矿井通风工区监测队队长。对矿井监测监控系统频繁出现故障未采取措施，也未向通风工区及公司领导报告。对事故发生负重要责任。建议给予记大过处分。8、徐开林、中共党员，盘南公司响水矿井通风工区技术副区长。组织编制的河西采区1135运输巷B1265.6m处抽采效果评价报告引用参数不正确，导致区域措施效果检验结论不准确。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。,9、王祥芳，中共党员，盘南公司响水矿井安检部河西采区片长。安全检查工作不到位，对河西采区井下存在的重大安全隐患不能及时排查和处理。对事故发生负重要责任。建议给予记大过处分。10、司学勇，中共党员，盘南公司响水矿井安检部副主任。对河西采区1135运输巷B1265.6m处抽采效果评价报告审查把关不严。对事故的发生负重要责任。建议给予记过处分。11、黄国安，现为盘江精煤公司火烧铺矿机运工区副区长，2012年8月以前任盘南公司响水矿井安检部副主任。对1135运输巷掘进期间架U型棚的安全技术措施中使用风镐作业未提出意见。对事故的发生负重要责任。建议给予记过处分。12、徐德益，中共党员，盘南公司响水矿井安检部主任。组织开展隐患排查、治理工作不到位，致使防突措施落实不到位等重大隐患长期存在。对事故发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。,13、张家红，现为盘南公司响水矿井播土采区区长，2012年10月前任河西采区区长。对1135运输巷掘进期间架U型棚的安全技术措施中违规使用风镐作业未严格审查就同意上报。对事故的发生负重要责任。建议给予记大过处分。14、陈洁，盘南公司响水矿井调度室值班人员。在监测监控系统显示1135运输巷掘进工作面回风流及总回风巷瓦斯传感器超限达4，未将情况及时向值班领导报告，延误了抢险救援工作。对事故发生负主要责任。建议给予降级处分。15、王青维，中共党员，盘南公司响水矿井通风副总工程师，事故当班带班公司领导。对河西采区1135运输巷B1265.6m处抽采效果评价报告审查把关不严；当班巡查工作不到位。对事故的发生负重要责任。建议给予记大过处分。16、姬贵生，中共党员，盘南公司总经理助理协助总经理抓掘进工作，事故当班值班公司领导。对现场管理混乱、未按设计要求施工钻孔及钻孔,验收工作管理不到位；未认真履行值班领导职责，及时了解和掌握井下生产、安全工作情况，延误了事故抢险救援。对事故发生和未能及时救援负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分，并处9000元的罚款。17、徐杰，中共党员，盘南公司生产副总经理，分管采煤、调度等工作。对调度室人员管理和培训不到位，以致出现瓦斯超限当班值班人员未及时向公司领导报告。对管理和培训不到位负重要领导责任。建议给予记过处分，并处9000元的罚款。18、岑鸿飞，中共党员，盘南公司安全副总经理。隐患排查、治理工作不到位，对在突出煤层中违反煤矿安全规程规定使用风镐作业未予以制止，对现场钻孔施工和验收混乱未发现和排除，致使重大安全隐患长期存在。对事故的发生负主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分，并处9000元的罚款。19、伍超，中共党员，盘南公司总经理，防突工作领导小组组长。对矿井安全生产工作检查不到位，未严格要求相关人员抓好隐患排查治理工作；,矿井防突管理工作不到位，对总工程师提出的防突重大工作方案调整未组织专题论证就予以认可。对事故发生负主要领导责任。事故后已被免职，建议给予撤销党内、外职务处分，处5万元的罚款，并吊销其矿长安全资格证和矿长证；自处分之日起5年内不得担任任何煤矿企业的主要负责人，并撤销其董事职务。20、鲁红专，盘南公司董事长、党委书记、法定代表人。未制定完善盘南公司安全生产工作决策和监管机制；对公司经理层抓安全生产工作督促检查不力；对经理层加强所属矿井安全管理和检查督促不到位。对事故发生负主要领导责任。建议给予撤销党内、外职务处分，处5万元的罚款，并吊销其矿长安全资格证和矿长证；自处分之日起5年内不得担任任何煤矿企业的主要负责人，并撤销其董事职务。21、黄寿卿，中共党员，盘江公司总工程师兼公司安全督察部部长。未认真督促盘南公司董事会和经理层履行安全生产工作职责、完善安全生产工作决策和监管机制。对事故的发生负领导责任。事故后已被要求引咎辞职，建议给予行政记过处分，处19万元罚款。,鉴于2013年1月18日，盘江股份公司金佳矿又发生一起重大煤与瓦斯突出事故，对盘江集团在两起事故中负有责任的人员，在该起事故中一并处理。（三）事故责任单位处理建议1、盘南公司响水矿井未严格落实两个“四位一体”综合防突措施，对事故发生负有责任。建议依据安全生产事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第三十七条的规定，处190万元的罚款。暂扣响水矿井河西采区安全生产许可证、责令响水矿井停产建整顿。2、建议责成盘江公司、兖矿贵州能化有限公司、贵州粤黔电力有限责任公司、贵州省煤田地质局等四家单位分别向省人民政府写出深刻书面检查。,五、防范措施建议,1、煤矿要切实落实两个“四位一体”的综合防突措施。一是在开采突出煤层前，有保护层的必须先开采保护层；无保护层可采的，应先施工顶（底）板瓦斯穿层抽放巷，对突出煤层的瓦斯进行预抽。二是建立防突设计、措施、消突钻孔施工参数给定、钻孔施工、钻孔成孔监督验收、消突评价报告编制审查及备案责任制，并落实终身负责制。三是切实落实关于加强煤矿瓦斯抽采计量管理工作的意见（黔安监煤矿〔2011〕242号）文件要求，建立完善瓦斯抽采管网计量装置，测定抽采浓度、流量、压力、温度等参数，真正做到瓦斯抽采达标。2、进一步加强矿井安全管理。一是加强技术管理。对瓦斯治理工程等重大技术决策或改变时，必须新编制专项设计，并严格按程序进行审批；二是加强现场管理，加强对钻孔验收等管理制度的建立健全，并将其严格落实到位。,3、加强国有股分公司管理体系建设，规范公司对煤矿的管理体系。一是盘南公司要将公司经理层与矿的管理层分离，完善公司对矿井的监管体系，加强对矿的重大项目、决策的审批及审查。二是明确股份制煤炭企业董事会安全生产主体责任，由其履行股东单位加强对公司经理层、矿管理层的有效监管，形成执行者和决策者真正意义上的分离。4、切实加强应急管理工作。一是要建立完善调度管理制度，强化对调度值班人员培训，明确瓦斯超限就是事故，就要停电、撤人；发现瓦斯超限达3以上时，必须按规定召请救护队处理。二是煤矿企业要建立健全应急管理规章制度，加强应急队伍建设，结合自身生产特点和作业流程，制定和完善应急预案，并严格按照应急预案组织应急演练；开展有针对性的应急知识培训，提高从业人员的应急意识和自救互救能力。5、盘江公司要成立专职的安全管理部门，配备满足对所属子公司及矿井进行安全监管的人员、装备，并完善相关制度，确保对所属子公司及矿井的安全监管到位。,2贵州盘江精煤股份有限公司金佳矿“118”重大煤与瓦斯突出事故调查报告,2013年1月18日17时25分，贵州盘江精煤有限责任公司（以下简称盘江股份）金佳矿（以下简称金佳矿）金一采区井下211运输石门掘进工作面发生特大型煤与瓦斯突出，造成13人死亡，3人受伤，直接经济损失约1705万元。金佳矿属盘江股份，为“五证一照”齐全的生产矿井，设计生产能力180万t/a；矿井分为金一、金二两个采区，设计生产能力均为90万t/a。其矿级安全生产管理人员均持有合法有效的安全资格证。,一、基本情况,金佳矿采用平硐暗斜井联合开拓方式，金一采区与金二采区通过1721北大巷和南大巷相连，分区对角抽出式通风。发生事故的金一采区于1997年10月开工建设，2000年5月投产；全区共有15层可采煤层及局部可采煤层，其中1、3、7、9、12、22煤层经鉴定有突出危险，其余煤层未作煤与瓦斯突出危险性鉴定，按突出煤层进行管理；煤层中7、9、10、18、181煤层属易自燃煤层，3、12为不易自燃煤层，其余煤层未鉴定；1、3、9、10、17煤层的煤尘有爆炸危险性，其余煤层未鉴定；煤种为贫煤、无烟煤、瘦煤，煤层平均倾角22度；金一采区绝对瓦斯涌出量为50.67m3/min，其中风排8.57m3/min，抽排42.10m3/min。,2002年5月，金一采区1171运输巷在掘进过程中发生过动力现象；2004年4月20日，金一采区1173运输巷发生突出事故；2007年6月7日，金一采区1175运输巷发生突出事故；2009年5月2日，金一采区11排矸巷揭17煤层时发生突出事故。事故发生时，金一采区井下布置有一个综采面（1193采面），9个掘进工作面；2012年，金一采区生产原煤42.7248万吨。1、事故点简况211运输石门为金一采区下山开拓区运输石门，开拓区已施工工程有211运输石门、211回风石门，21轨道下山和1721南大巷。211运输石门设计长度930.6m，于2011年1月开掘，至事故发生时，已掘进477m。距离迎头50m、防突风门外各设有一组压风自救装置，每组有5个压风袋；巷道采用锚网喷进行支护，局部地段采用金属U形棚加喷浆进行支护；事故迎头采用金属U形棚加喷浆支护，断面为15.8m2；采用气腿式凿岩机打炮眼，放炮掘进；人工配合液压侧卸式装岩机出货，矿车运输。,211运输石门设计揭穿181煤层等共14层煤层，目前已揭穿了24、22、20、18、181煤等5层煤。事故发生时，从181煤层底板揭穿并已见181煤层顶板，处于过煤门阶段。设计供风量为350m3/min，实际供风量为370m3/min；181煤层未进行瓦斯基本参数测定，根据过煤门中回风流瓦斯浓度0.26计算，绝对瓦斯涌出量约为0.96m3/min。2、防突设计情况2012年9月经盘江股份批复的防突专项设计规定采用106个穿层抽放钻孔（迎头36个、左方35个、右方35个）实施抽放作为区域防突措施，钻孔控制范围为巷道轮廓线左右各20m，上、下各15m，控制范围的外边缘到巷道轮廓线的最小距离不得小于5m，并要求所施工的抽放孔抽放半径不得大于3m；钻孔直径75mm，终孔间距5.65m，封孔深度不得小于6m。区域措施效果检验采用残余瓦斯压力和间接计算预抽区域的残余瓦斯含量，区域验证采用钻屑指标法。在区域措施有效的情况下，工作面迎头距181煤层法线距离5m-2m段，每个循环，沿着法向方向布置3个局部防突措施预测预报孔，工作面迎头距181煤层法线距离2m时，布置6个区域措施验证孔。,2012年10月，编制的211运输石门钻场采用水力割缝技术预抽前方煤层的技术报告和211运输石门水力缝割技术抽放孔设计图规定打水力割缝钻孔钻头直径75mm，扩孔钻头直径94mm，扩孔深度12m，封孔深度10m；水力割缝水压要求25-30mpa；211运输石门揭181煤层分别采用左帮12个和迎头16个水力割缝孔。3、钻孔施工情况2012年9月19日-10月17日，从钻孔验收小票及汇总表显示，共施工了77个穿层瓦斯抽放钻孔，其中左钻场5个，迎头43个，右钻场29个；有52个钻孔喷孔；24个穿过181和17煤层、52个只穿过181煤层；下行孔16个，最深孔22m，7个孔钻穿过181和17煤层，9个只穿过181煤层。2012年11月1日-25日，钻孔验收小票及汇总表显示，共施工了25个水力割缝钻孔（1个全岩孔）。其中左钻场5个，右钻场4个，迎头16个其中下行孔有2个孔深达30m。左钻场有2个钻孔喷孔。,钻孔施钻调查情况①已施工的102个穿层钻孔（含水力割缝孔）中实际只有33个有效孔。②在施钻的18个下行孔中，只有2个偏向巷道的右下方进入煤层（其中1个孔深最大22m）。右下方钻孔数量不足，控制范围不够，未达到设计要求，没有有效消除突出危险（根据实际补探的情况，下行孔见181煤层最短距离为20m）。③根据金佳矿提供的67份施钻小票中，只有6份小票9个钻孔有施钻人员、技术员、安检员、瓦检员共同验收签字，其余均未按要求签字认可，但全部钻孔均作为成果图的上图依据。4、区域效果检验情况2012年12月28日-30日，211运输石门施工了5个区域防突措施效果检验测压钻孔，其中，中上部4个孔穿煤层，下部1个全岩孔，同时进行测压，到31日，测压结束。测定的5个钻孔煤层残余瓦斯压力值均为0MPa，间接计算的残余煤层瓦斯含量数值为6.02m3/t，均小于其临界值。区域验证测定的K1值为0.14ml/g.min1/2，钻屑量Smax为1.6kg/m，均小于其临界值。于是评估结论为“211运输石门掘进工作面采用穿层钻孔预抽煤层瓦斯为揭煤区域防突措施效果有效，经区域验证揭煤区域已无突出危险”。,实际上211运输石门揭穿181＃煤层区域校果检验工作中，残余瓦斯间接计算中，划定的检验单元无依据、采用的原始瓦斯含量无依据、抽放瓦斯量未扣除17煤层的抽出量，测压时间及测压方式不符合相关规定，导致消突评估的结论不准确。2013年1月18日8点班，开拓区开三队在211运输石门架了一架棚，架抵迎头，底板还存在长10m左右、高0.7m-0.8m左右的煤岩体。18日4点班，罗卫东总工程师在采区带班。金一采区井下作业人员共有194人，其中211运输石门作业人员共有18人。17时左右，开拓区三队8点班与4点班在现场交接班后，4点班当班人员用风镐破右帮硬底。17时25分，211运输石门掘进工作面迎头右下方发生煤与瓦斯突出，造成在211运输石门内13人死亡、3人受伤。此次事故，突出煤矸量约1571t、突出瓦斯量约33.11万m3。,二、事故发生经过,三、事故原因及性质,（一）直接原因在该区域181＃煤层具有较强的突出危险性，而实施的石门揭煤区域防突措施存在不足、区域措施效果检验数据测算不合理，未消除突出危险的情况下使用风镐刷右帮硬底时诱发了本次煤与瓦斯突出。（二）间接原因1、金佳矿安全管理，特别是防突管理工作不到位。（1）未严格落实两个“四位一体”的综合防突措施。一是金佳矿15层可采及局部可采煤层中，仅1、3等6层煤做了突出危险性鉴定，其余煤层既未作鉴定，也未测定基础瓦斯参数；揭穿181煤前法向距10m处未施工穿透煤层的取芯钻孔，掌握煤层的赋存情况。,二是211运输石门穿层预抽181＃煤层区域措施钻孔及水力割缝钻孔数量、深度均未按设计施工到位，特别是右下方施工的有效钻孔数量不足，控制范围不够，未达到设计要求。三是对区域措施钻孔施工中喷孔严重、见煤位置与设计严重不符等情况，未认真进行分析并采取措施。将无验收签名的无效钻孔作为合格钻孔上图使用。四是区域措施效果检验数据测算不合理。残余瓦斯间接计算中，划定的检验单元无依据、采用的原始瓦斯含量无依据、抽放瓦斯量未扣除17煤层的抽出量，测压时间及测压方式不符合相关规定，导致结论不准确。（2）技术管理不到位。一是211运输石门揭181煤层消突评估报告存在明显错误的情况下，仍通过了相关部门会审；二是变更211运输石门揭181煤层的揭煤措施未重新报批，在原设计区域措施钻孔未施工完毕的情况下采用水力割缝孔，水力割缝孔也未按设计施工完成。,（3）隐患排查工作不到位。未认真吸取本矿历次突出和响水矿井“1124”突出事故的教训，隐患排查工作流于形式，对钻孔施工、验收管理混乱、突出煤层中使用风镐作业等重大隐患均未能排除，导致类似事故的再次发生。2、盘江股份公司对所属矿井监管工作不到位。一是隐患排查治理工作不到位。隐患排查工作流于形式，未根据所属矿井均为突出矿井的特点，有针对性的排查其在防突工作中存在的重大隐患；二是事故前虽对金佳矿进行了检查，因211运输石门停头抽瓦斯未到该面检查，也未对防突措施、消突评价报告等是否存在问题进行检查；三是对引进及应用新技术管理不到位。引进“高压脉冲水射流切割”新技术未能有效约定技术提供方，针对本矿区的煤层赋存特点提交合理的设计和核心技术，实施前未组织专题论证，未明确部门和人员对现场运用进行跟踪落实，实施监管；四是对公司所属煤矿上报的消突评估报告备案管理不到位。,3、盘江集团安全监管不到位。集团公司忽视安全生产，总部转入贵阳后，对煤矿安全监管重视不够，盘南公司响水矿井“1124”事故前公司仅有2名安全监管人员；在盘南公司响水矿井“1124”事故后，未对事故认真进行原因分析，也未督促所属矿井加强瓦斯治理和防突管理，使类似事故再发生。4、六盘水市、盘县两级政府对国有及国有控股企业的安全监管工作认识不足。盘南公司响水矿井“1124”事故后，根据联席会议要求，两级政府虽然开展了对国有企业监管工作，采取了一些措施，但工作仍存在差距。（三）事故性质经调查认定，金佳矿金一采区“118”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。,四、对事故责任人和责任单位的处理建议,一建议移送司法机关追究刑事责任的人员1、蒋中承，中共党员，金佳矿通风区技术负责人。组织编制211运输石门揭181煤层消突评估报告前，未认真审查该轮区域措施是否按设计将区域措施钻孔和水力割逢孔施工完毕；报告编制时，残余瓦斯间接计算、划定的检验单元无依据、采用的原始瓦斯含量无依据、抽放瓦斯量未扣除17煤层的抽出量；区域校检测压时间及测压方式不符合相关规定，导致区域校检结果不准确。对事故的发生负主要责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。2、蔡波，中共预备党员，金佳矿通风区区长。未督促相关人员认真审查钻孔施工验收小票，对未验收签名的无效孔作为合格钻孔上图使用；对通风区已上报的211运输石门揭181煤层消突评估报告未进行审查。对事故的发生负主要责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。,3、罗卫东，中共党员，金佳矿总工程师。未严格落实两个“四位一体”的综合防突措施，对现场施钻出现喷孔严重、见煤位置与设计严重不符等情况，不进行分析并采取措施；未认真开展矿井瓦斯地质工作，区域防突措施落实不到位；在变更211运输石门揭181煤层的揭煤措施未报批、原设计区域措施钻孔未施工完毕的情况下施工水力割缝钻孔，且水力割缝钻孔也未按设计施工完成，导致钻孔数量不足，控制范围不够；未按规定对211运输石门揭181煤层消突评估报告进行审批，导致区域校检结果不准确。对事故发生负主要责任。事故后已被免职，建议移送司法机关依法追究刑事责任。上述人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，按干部管理权限及时给予相应的党、政纪处分。,二建议给予党、政纪处分人员4、蒋朝军，金佳矿开拓区副区长，分管开拓区技术和打钻。对钻孔现场管理不严，致使区域措施钻孔施工不到位。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职处分。5、闫孝义，中共党员，金佳矿开拓区副区长，分管生产。因工人反映钻孔施工和验收管理太严格影响施工进度，要求跟班技术员放松对钻孔施工和验收管理。对事故发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。6、金梁栋，中共党员，金佳矿开拓区区长。现场管理混乱，致使现场作业人员在181煤层中违反煤矿安全规程规定，使用风镐作业。对事故的发生负主要责任。建议给予降级、党内警告处分。7、杨彧，中共党员，金佳矿通风区副区长，分管打钻及抽放工作。对打钻队相关人员管理不到位，致使未按211运输石门水力缝割技术抽放孔设计图设计要求将钻孔施工到位。对事故的发生负主要责任。建议给予降级、党内警告处分。,8、刘华荣，中共党员，金佳矿安监科副科长，分管金一安监站及“一通三防”方面的工作。金一安监站隐患排查工作不到位，揭181煤层防突措施落实不到位、过煤期间使用风镐作业等隐患长期存在；未按要求对211运输石门揭181煤层消突评估报告进行审查。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。9、施凯，中共党员，金佳矿安监科科长。隐患排查工作不到位，揭181煤层防突措施落实不到位、过煤期间使用风镐作业等隐患长期存在。对事故的发生负重要责任。建议给予记大过处分。10、钟林，中共党员，盘江股份公司安监局副处级安监员，2013年1月16日前任金佳矿通风副总工程师。未按要求对211运输石门揭181煤层消突评估报告进行审查。对事故的发生负主要责任。建议给予降级、党内警告处分。,11、夏留才，中共党员，金佳矿副矿长，分管安全工作。隐患排查工作不到位，对现场钻孔施工、验收长期管理混乱未检查发现；对在突出煤层中违反煤矿安全规程规定使用风镐作业未予以制止，致使重大安全隐患长期存在。对事故的发生负主要责任。事故后已被免职，建议给予撤职、党内严重警告处分，并处9000元的罚款。12、王永松，中共党员，金佳矿矿长，防突工作领导小组组长。对15层可采及局部可采煤层仅6层煤做了突出危险性鉴定，其余煤层未作鉴定，也未测定基础瓦斯参数；作为防突工作领导小组组长，未严格落实两个“四位一体”的综合防突措施，在未组织论证和风险评估的情况下，同意变更211运输石门揭181煤层的揭煤措施。对事故的发生负主要责任。建议给予撤销党内、外职务处分，处5万元的罚款，并吊销其矿长安全资格证和矿长证；自处分之日起5年内不得担任任何煤矿企业的主要负责人。13、金泽平，中共党员，盘江股份公司通风部副主任，负责瓦斯治理、防突等工作。对金佳矿的防突工作监管检查不到位，对金佳矿防突工作存在措施不落实、改变区域防突措施未重新报批等重大隐患未及时发现。对事故的发生负重要责任。建议给予记大过处分。,14、麻竹林，中共党员，盘江股份公司通风部主任。对部相关工作人员的工作督促不力，致使对金佳矿的防突工作监管不到位；对公司所属煤矿的消突评估报告备案管理不到位；对“一通三防”方面的新技术应用专项检查不到位。对事故的发生负主要责任。建议给予降级、党内警告处分。15、徐再刚，中共党员，盘江股份公司总工程师。对矿井瓦斯治理和防突工作监督检查不到位；对石门揭煤重要工作追踪督促落实不到位；对应用的“高压脉冲水射流切割”新技术，未明确部门和人员进行跟踪、指导。对事故的发生负主要领导责任。建议给予降级、党内警告处分，并处9000元的罚款。16、邓德华，中共党员，盘江股份公司分管安全的副总经理，兼安监局局长。未针对所属矿井的主要灾害进行隐患排查和治理；响水矿井“1124”重大煤与瓦斯突出事故发生后，未对钻孔施工管理及区域措施效检中存在的问题进行有针对性的检查。对事故的发生负重要领导责任。事故后已被要求引咎辞职，建议给予记大过处分，并处9000元的罚款。,17、孙朝芦，中共党员，盘江股份公司总经理。未认真督促分管领导和职能部室认真履行职责，致使对所属各矿井的监督检查缺乏针对性；响水矿井“1124”重大煤与瓦斯事故发生后，在督促所属矿井深刻吸取事故教训、开展有针对性的隐患排查和治理工作上不到位。对事故的发生负重要领导责任。建议给予行政记大过处分，并处19万元的罚款。（三）两起事故并处人员18、周炳军，中共党员，盘江集团总经理。总部转入贵阳后，对煤矿安全监管重视不够，未认真督促、指导下属煤矿企业抓好安全生产工作；响水矿井“1124”重大煤与瓦斯事故发生后，未认真吸取事故教训，开展有针对性的隐患排查和治理。对两起事故的发生负重要领导责任。建议给予行政记过处分，并处19万元的罚款。19、张仕和，中共党员，盘江集团、盘江股份公司董事长、法定代表人。盘江集团在安全生产监管上不到位、安全监管力量薄弱；响水矿井“1124”重大煤与瓦斯事故发生后，未严格要求盘江股份公司采取有效,措施加强瓦斯治理和防突管理。对两起事故的发生负重要领导责任。建议给予行政记过处分，并处19万元的罚款。（四）对责任单位的处理建议1、金佳矿防突工作管理不到位，导致发生重大责任事故，建议依据安全生产事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第三十七条的规定，处190万元的罚款。并暂扣金佳矿安全生产许可证、责令全矿停产整顿。2、鉴于六盘水市人民政府、盘县人民政府对国有及国有控股煤矿安全监管工作上存在的不足，建议责成盘县人民政府向六盘水市人民政府、六盘水市人民政府向省人民政府写出深刻书面检查。,五、防范措施建议,（一）煤矿必须进一步加强矿井安全管理。一是加强技术管理。对瓦斯治理工程等重大技术决策或改变时，必须新编制专项设计，并严格进行审批；二是加强现场管理，建立健全钻孔施工、验收等管理制度，并将其严格落实到位;三是积极采用符合本矿区的新技术加强防突基础工作，对引进的新技术、新工艺，要强化核心技术约定；同时，要结合本矿区煤层赋存特点，优化设计，充分进行论证，选取危险性相对较小的煤层进行实验，完善相应的核