事故致因理论.doc

2事故致因理论’ 2．1事故致因理论的由来和发展 20世纪初，世界工业生产已经初具规模，蒸汽动力和电动机械取代了作坊中的手工器具。由于当时的机器都没有安全防护装置，对工人不进行培训，13工作时间长达13 h，伤亡事故频繁发生。1909年美国工业死亡事故高达3万起，百万工时死亡率有的工厂竟多达150～200人。美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901～1904年2 200名职工中竟有1 600人在事故中受到伤害。面对工人生命受到严重威胁，企业主态度消极，第一个单因素理论“事故频发倾向论”应运而生，即认为工人性格特征是事故频繁发生的惟一因素。这集中地反映了企业主的错误观念。 1919年格林伍德Greenwood和1926年纽博尔德M．Newbold认为，事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故。因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来，并依此作为解雇工人的依据。这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。 1936年海因里希Heinrich提出了应用多米诺骨牌原理研究工人受伤害导致事故的5个顺序过程，即“伤亡事故顺序五因素”。 1939年，法默Fanner和钱伯Chamber提出，一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关，意为一切事故责任均归咎于个人性格。 1951年，阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故倾向的个性类型的量度界限难于测定。广泛的批评使这一单因素具有事故倾向的素质论理论被排出事故致因理论的地位。1971年邵合赛克尔主张这一观点仅供工种考选参考，他着意于多发事故，丝毫无意涉及人的个性参数。 第二个单因素理论被称为心理动力理论，它来源于佛儒德Fulyd的个性动力理论，认为工人受刺激是导致工人受伤害事故的原因。这种理论也是荒谬的，它也无法证实某个特定的动机会引起某个特定的事故。这里所以提示一下这个观点，是因为它与事故倾向论者相反，不认为个别人的品德缺陷是固有的和稳定的，认为无意识的动机是可以改变的。此理论可推论为，一个人可能属于具有事故倾向组，通过教育或培训可降低其事故率，而不必将他们从工作中排出。 1953年巴内尔Barer提出“事件链”，认为导致事故发生的诸因素是一系列事件的链锁，一环连一环。它是事故因果理论的基础。 1957年科尔Bear做出了社会一环境两因素模型，这是把个人和工作环境两因素认作是导致事故倾向的“目标一灵活性一机警理论”。即一个人自己设置的一个可达到的合理目标，并具有选择、判断、决定等灵活性，而工作中机警会避免事故。它的基本观点是，一个有益的工作环境能增进安全。 20世纪60年代初期，由于火箭技术发展的需要，西方各国着手开发安全系统工程。美国在1962年4月公开发表了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。同年9月拟定了“武器系统安全标准” 1961年由吉布森Gibson提出的，并在1966年由哈顿Haddon引申的“能量转移理论”，阐述了伤亡事故与能量及其转移于人体的模型。 1965年科罗敦Kolodner在安全性定量化的论文中介绍了故障树分析FTA。这一系统安全分析方法，实质上也是基本源于事件链理论。 1970年帝内逊Driessen明确地将事件链理论发展为分支事件过程逻辑理论。FTA等树枝图形，实际上是分支事件过程的解析。 1972年威格尔斯沃思Wigglesworth提出了以人的失误为主因的事故模型。 1972年贝纳Benner提出了解释事故致因的综合概念和术语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来，并用逻辑图加以显示，进而提出“多重线性事件过程图解法”。 1974年劳伦斯Lawrence根据贝纳和威格尔斯沃思的事故理论，提出了“扰动”促成事故的理论，即P理论Perturbation Occurs，此后又提出了能适用于复杂的自然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型，并在南非金矿进行了试点。 1975年约翰逊Johnson研究了管理失误和危险树MORT，这是一种系统安全逻辑树图的新方法，也是一种全面理解事故现象的图表模型。 1980年泰勒斯Talanch在安全测定一书中介绍了变化论模型；1981年佐藤吉信依MORT又引申出从变化的观点说明“事故是一个连续过程”的理论。 1983年瑞典工作环境基金会WEF对1969年瑟利Surry提出的人行为系统模型提出了一个修改的版本，即WEF模型。 1991年安德森Andersson提出了瑟利修改系列模型，认为事故的发生并非一个“事件”，而且是一个过程，可作为一个系列进行分析。 1992年瓦格纳Wagenaar提出防止人失误的促导安全行为的6种方法；依此1998年Jop．Groeneweg提出了对人失误加强管理的事故因果模型。 1998年R．Lehto和M．Miller提出事故序列四阶段的安全信息及其制作。 1998年Abdul．Raouf将事故致因理论，归纳为几个事故原因学说，以下介绍几个有影响的事故因果关系理论。 1多米诺学说 根据海因里希W．H．Heinrich1931年发明的一个多米诺骨牌原理，认为“88％的事故是由于人们的不安全操作所引起；10％的事故是由于不安全行为引起，2％是天灾造成的”。它提出一个“五因素事故序列”，已于前述。 2多因素学说 这一学说认为，一起事故的发生可能有多个影响因素，即主要原因和附属原因，以及某些原因集合在一起而引起事故。根据这一学说，众多影响因素可归纳为两类一是行为的影响因素，如安全知识缺欠，技术不佳，劳动姿势不合适，以及工人身心状态不适宜；二是环境因素，这类影响因素指生产劳动的环境不良，有害因素多，设备工具安全质量下降，缺乏安全装备。这一学说的贡献是批判了事故是由单一因素引起的，批判了“工人事故倾向论”等有偏见的倾向学说。 3能量转移学说 这一学说认为，事故的发生都有一个危害的发生源，并与能量转换有密切关系，如高处坠落是势能转换为动能；电烧伤为电能转换为热能且转移于人体等等。 4“征象与原因”学说 该学说认为，不安全条件和人的不安全操作都是征象，是近似的显而易见的表面的直接原因，而不是造成事故的根本原因。间接原因往往是基本的本质原因，如社会环境、管理失误等。事故调查不应停留在表面征兆和现象，应追究造成直接原因的本质原因。 近十几年来，许多学者都一致认为，事故的直接原因不外乎是人的不安全行为或人为失误和物的不安全状态或故障两大因素作用的结果。人与物两系列轨迹交叉理论被用来说明造成事故的直接原因。间接原因，即社会原因、管理原因等是导致事故发生的本质原因。 研究事故致因理论可以用于查明事故原因，作出安全评价和预防事故决策，增长安全理论知识，积累安全信息，防止产业灾害的发生。 2．2事故因果论 2．2．1事故因果类型 产业灾害、伤亡事故的发生，系一连串事件在一定时序下相继产生的结果。 图2-1 发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型。 几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果的，叫集中型，如图21所示。 某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生的事，叫连锁型，如图2-2所示 某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果，叫复合型。如图23所示。 单纯的集中型或连锁型均较少，事故的因果关系多为复合型。 接近事故后果时间最近的直接原因，叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依此向下类推为三次、四次、五次等间接原因。从初始原因离事故后果最远的原因开始向上，五、四、三、二、一次，直至事故后果是事故发生的因果顺序；追查事故原因时，则逆向从一次原因查起。这说明因果是继承性的，是多层次的。一次原因是二次原因的结果；二次原因又是三次原因的结果，依此类推，如图24所示。 2．2．2多米诺骨牌原理 海因里希Heinrich于1936年提出应用多米诺骨牌原理来阐述伤亡事故的因果顺序。经一些专家多年的改进认同，这顺序五因素五颗骨牌的内涵是①社会环境和管 图25伤亡事故五因素 图26移去中央因素使系列中断，令前级因素失去作用PA4PA50；这时随机事件变为概率为零的不可能事件，即可避免伤亡事故的发生。 安全管理的工作中心是防止人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强 探测技术和控制技术的研究。 一起伤亡事故可以称为一次意外事件。事故发生的诸因果事件链中每一环可看成总事件中的各个具体事件。伤亡事故的前级因素，如社会环境、管理欠缺，家庭和个人生理、心理影响，人为失误或机械、物质危害，不安全行为或不安全状态等等均为各个具体事件，它们形成了意外事件，从而导致伤亡，即各个单独事件诸因果合成了工伤事故这一总事件事故为最终后果。 2．3管理失误论 以管理失误为主因的事故模型。这一事故致因模型，侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。 事故之所以发生，是因为客观上存在着生产过程中的不安全因素，矿山尤甚；此外还有众多的社会因素和环境条件，这一点我国乡镇矿山更为突出。 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障’’的这一直接原因的原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而又常是发生事故的本质原因。 人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件如图27所示间断线。 图27管理失误为主因的事故模型 “隐患’’来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。客观上一旦出现隐患，主观上人又有不安全行为，就会立即显现为伤亡事故。 2．4扰动起源论 1972年贝纳Benner提出了解释事故致因的综合概念和术语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来，并用逻辑图加以显示。他指出，从调查事故起因的目的出发，把一个事件看成某种发生过的事物，是一次瞬时的重大情况变化，是导致下一事件发生的偶然事件。一个事件的发生势必由有关人或物所造成。将有关人或物统称之为“行为者”，其举止活动则称为“行为”。这样，一个事件可用术语“行为者”和“行为”来描述。“行为者”可以是任何有生命的机体，如车工、司机、厂长；或者任何非生命的物质，如机械、车轮、设计图。“行为”可以是发生的任何事，如运动、故障、观察或决策。事件必须按单独的行为者和行为来描述，以便把事故过程分解为若干部分加以分析综合。 1974年劳伦斯Lawrence利用上述理论提出了扰动起源论。该理论认为“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不可测结果的相继出现的事件链。这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，从而达到安全生产；如果行为者行为不当或发生过故障，则对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继发另一事件，最终导致“终了事件”事故和伤害。这种事故和伤害或损坏又会依此引起能量释放或其他变化。 扰动起源论把事故看成从相继事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为“P理论”Perturbation理论。 依照上述对事故起源、发生发展的解释，可按时间关系描绘出事故现象的一般模型， 如图28所示。 1起源事件事故事件过程一9终了事件 图例 口事件0条件状态 0必须在发生事件的当时改善条件 图28解释事故的一般模型 图28中由1发生扰动到9伤害组成事件链。扰动1称为起源事件，9伤害称为终了事件。 该图外围是自动平衡，无事故后果，只使生产活动异常。该图还表明，在发生事件的当时，如果改善条件，亦可使事件链中断，制止事故进程发展下去而转化为安全。图中事件用语都是高度抽象的“应力”术语，以适应各种状态。 近代工业的发展起源于将燃料的化学能转变为热能，并以水为介质转变为蒸汽，将蒸汽的热能再变为机械能输送到生产现场，这就是蒸汽机动力系统的能流转换情况。电气时代是将水的势能或蒸汽的动能转换为电能，在生产现场再将电能转变为机械能进行产品的制造加工或开采资源。核电站是用核能即原子能转变为电能的。总之，能量是具有做功本领的物理量，是由物质和场构成系统的最基本的物理量。 输送到生产现场的能量，依生产的目的和手段不同，可以相互转变为各种能量形式势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能。 2事故致因理论 1966年美国运输部安全局局长哈顿Haddon引申了吉布森Gibson提出的下述观点“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法。他将伤害分为两类。 第1类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的，实例见表21。 表21 由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例 施加的能量类型 产生的原发性损伤 举例与注释 机械能 移位、撕裂、破裂和压榨，主 要损及组织 由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体冲撞造成 的操作，以及由于运动的身体冲撞相对静止的设备造成的损 伤，如在跌倒时、飞行时和汽车事故中。具体的伤害结果取决 于合力施加的部位和方式。大部分的伤害属于本类型 热能 炎症、凝固、烧焦和焚化，伤 及身体任何层次 第一度、第二度和第三度烧伤。具体的伤害结果取决于热能 作用的部位和方式 电能 干扰神经肌肉功能以及凝 固、烧焦和焚化，伤及身体任何 层次 触电死亡、烧伤、干扰神经功能。具体伤害结果取决于电能 作用的部位和方式 电离辐射 细胞和亚细胞成分与功能的破 坏 反应堆事故、治疗性与诊断性照射、滥用同位素、放射性坠 尘的作用。具体伤害结果取决于辐射能作用的部位和方式 化学能 伤害一般要根据每一种或每一 组的具体物质而定 包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤、化学烧伤如氢氧 化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和化合物在足够剂量时 产生的不太严重而类型很多的损伤 第2类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。 见表22。 表22 由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例 影响能量交 换的类型 产生的损伤或 障碍的种类 举例与注释 氧的利用 生理损害，组织或全身死亡 全身由机械因素或化学因素引起的窒息例如溺 水、一氧化碳中毒和氰化氢中毒 局部“血管性意外” 热 能 生理损害，组织或全身死亡 由于体温调节障碍产生的损害、冻伤、冻死 哈登提出了关于防止表22中所列能量破坏性作用的处理原则。 哈登认为在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故，取决于能量大小、接触能量时间和频率，以及力的集中程度。 2．5．2防护能量逆流于人体的措施 哈登认为预防能量转移于人体的安全措施可用屏障防护系统的理论加以阐述，并指出屏障设置得越早，效果越好。按能量大小可建立单一屏障或多重的冗余屏障。 防护能量逆流于人体的“屏障”系统分为以下12种类型。 1限制能量的系统。例如限制能量的大小和速度，规定安全极限量如规定安全电压，使用低压测量仪表，控制冲击地压等。 2用较安全的能源代替危险性大的能源。例如用水力采煤代替火药爆破。 3应用防止能量蓄积的系统。例如应用低高度位能，控制爆炸性气体的浓度，防止其在空气中的含量达到爆炸极限。 4控制能量释放。例如建立水闸墙防止高势能地下水突然涌出。 5延缓能量释放。例如采用安全阀、逸出阀控制高压气体；用全面崩落法控制顶板，控制地压。 6开辟释放能量的渠道。例如采取安全接地防止触电；进行探放水，防止突水；抽放煤体内瓦斯，防止瓦斯蓄积爆炸。 7在能源上设置屏障。例如设置原子辐射防护屏、机械防护罩、氡子体滤清器等。 8在人、物与能源之问设置屏障。例如设防火门、防火密闭；设高空作业安全网，防止势能逆流于人体等。 9在人与物之间设置屏蔽。例如佩戴安全帽、防尘毒口罩、穿电工安全鞋等。 10提高防护标准。例如采用双重绝缘工具防止高压电能触电事故，对瓦斯连续监测和遥控遥测，以及增强对伤害的抵抗力如用耐高温、高寒、高强度材料制作的个体防护用具。 11改变工艺流程。变不安全流程为安全流程，用无毒少毒物质代替剧毒有害物质。 12修复或急救。治疗、矫正，以减轻伤害程度或恢复原有功能；搞好紧急救护，进行自救教育；局限灾害范围，防止事态扩大，如设置岩粉棚局限煤尘爆炸。 2.6轨迹交叉论 产业灾害，源于生产现场的人和物两方面的多种隐患；为防灾保产就必须查清和消除隐患。人的不安全行为和机械或物质危害是人一机系统中构成能量逆流的两系列，人流物流能量流的轨迹交叉点，就是发生人为灾害的“时空”。 如图29所示，左图是逻辑“或0R门”连接“人为失误”和“机械故障”两事件，其中人或物的事件有一个发生，事故就会发生；右图是用逻辑“与AND门”连接“人为失误”和“安全装置故障”两事件，只有两事件同时发生，才能发生事故。 左右两图的区别在于，右图在机械设备上加了安全装置，只要安全装置不发生故障，即使人操作失误违章作业或有其他不安全行为，也不会发生事故。在多数情况下 从概率分析看，加上安全装置比不加安全装置，当人与物流轨迹交叉而构成事故的概I 检修以及安全装置率小得多。例如，设“人为失误”、“机械故障”及“安全装置故障”三事件的发生概率均为万分之一，即0．000 l，当无安全装置时左图逻辑或门连接，事故的概率等于两事件概率之和，即为万分之二0．000 2；当投人安全装置后右图逻辑与门连接，事故的概率等于两事件概率之积，即为千万分之一。 图29伤亡事故逻辑系统 这一理论说明，在人流与物流能量流之间设置安全装置作为屏障，可提高机械设备的可靠性，又可大大降低事故发生的概率。如安全装置可靠性为百分之百，别说人为失误、不安全动作或违章作业发生不了事故，即使人想自残自杀，也无法实现。因为安全装置假定可靠性为1，则其故障率为0，当逻辑与门相交时，事故概率为两事件之积，乘以零的积，当然事故概率为零。 轨迹交叉理论的侧重点是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。某些管理人员，甚至各级领导人中的某些人，总是错误地把一切产业灾害归咎于操作人员“违章作业”；实质上，人的不安全行为也是由于教育培训不足等管理欠缺造成的。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除了“起因物”，当然就不会出现“施害物”，“砍断”物流连锁事件链，使人流与物流的轨迹不相交叉，事故即可避免。这可用图210加以说明。 图210人与物两系列形成事故的系统 在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行为或物的不安全状态。值得注意的是，人与物两因素又互为因果，例如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行为，而人的不安全行为又会促进设备出现不安全状态。 1人的事件链。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生A．生理、先天身心缺陷；B．社会环境、企业管理上的缺陷；C．后天的心理缺陷；D．视、听、嗅、味、触五感能量分配上的差异；E．行为失误。人的行动自由度很大，生产劳动中受环境条件影响，加之自身生理、心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误。 2物的事件链。在机械、物质系列中，从设计开始，经过现场的种种程序，在整个生产过程中各阶段都可能产生不安全状态。 a．设计上的缺陷，例如用材不当，强度计算错误，结构完整性差，采矿方法不适应矿床围岩性质等； b．制造、工艺流程上的缺陷； c．维修保养上的缺陷，降低了可靠性； d．使用上的缺陷； e．作业场所环境上的缺陷。 总之，人的事件链随时间进程的运动轨迹按ABcDE的方向线顺序进行；物质或机械的事件链随时间进程的运动轨迹按abcde的方向线进行。 人、物两事件链相交的时间与地点时空，就是发生伤亡事故的“时空”。 若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患，或者消除人为失误、不安全行为，使两事件链连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，可达到安全生产。 例如，对人的系列而言，强化工种考选、加强安全教育和技术培训，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行为的产生，就等于砍断了人的事件链。但是，如前所述，对自由度很大且身心性格气质差异均大的人难于控制，偶然失误很难避免。 轨迹交叉理论强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成AE系列，也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住ae系列的发展，可完全避免伤亡事故的发生。 2．7人因素的系统理论 系统模型可反应人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，并能指出促成事故的一系列事件。下述几个模型都属于系统理论。 2．7．1 S-O-R的人因素模型 1969年，瑟利Surry提出一个事故模型，它包括两组问题危险出现和危险释放，每组包含三类心理一生理成分，即对事件的感觉刺激，s，对事件的认识内部响应、认识活动，O以及生理行为响应输出，R。 在危险释放期间，如果不能避免危险，则将产生伤害或损坏。人的因素即瑟利模型如图211所示。 2．7．2操作过程S-O-R的人因素的综合模型 1978年安德森Andsen等曾在分析60件工伤事故中应用了瑟利模型，发现该模型存在相当的缺陷，并指出瑟利模型虽然清楚地处理了操作者的问题，但未涉及机械及其周围环境的运行过程。通过在瑟利模型上增加一组前提步骤，即构成危险的来源及可察觉性，运行系统内的波动性，控制此波动使之与操作波动相一致。这一工作过程的增加使瑟行为的模型是一个闭环反馈系统，把下列四大方面的相互关系清楚地显示了出来①察觉情况，接受信息；②处理信息；③用行动改变形势；④新的察觉、处理、响应。海尔模型如图213所示。 图213海尔模型 操作者在运行系统中收到出现的信息，可能由于机械的故障而不正确，或因视力听力不佳察觉不完整，这两种情况都可能导致行动失误。预期的信息收集和选择是根据过去经验预测。当疲劳、有压力负担过重，使操作者对收集信息的注意力削弱，以致不能保持对危险的警惕。 行为的决策，根据察觉的信息，经过处理，能否采取正确的行动，这取决于指导、培训以及固有的能力。决策要考虑经济效益、社会效益，这包括生产班组群体的利益，原有的经验及由此而产生的对危险的主观评估。 行动输出响应行为之后，运行系统会发生变化。监察和检测功能是反馈环中的主要功能。 2．8综合原因论 事故之所以发生是由于多重原因综合造成的，即不是单一因素造成的，也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成，而是各种因素综合作用的结果。事故之所以发生，有其深刻原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。 综合原因论认为，事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。综合原因论的结构模型如图214所示。 事故是由起因物和肇事人触发加害物于受伤害人而形成的灾害现象和事故经过。 意外偶然事件之所以触发，是由于生产中环境条件存在着危险因素即不安全状态，后者和人的不安全行为共同构成事故的直接原因。这些物质的、环境的以及人的原因是由于管理上的失误、缺陷，管理责任所导致，是造成直接原因的间接原因。形成间接原 图214综合原因论事故模型 因的因素，包括社会经济、文化、教育、社会历史、法律等基础原因，统称为社会因素。 事故的产生过程可以表述为由基础原因的“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过人与物的偶然因素触发而发生伤亡和损失。 调查分析事故的过程则与上述经历方向相反。如逆向追踪通过事故现象，查询事故经过，进而了解物的环境原因和人的原因等直接造成事故的原因；依此追查管理责任间接原因和社会因素基础原因。