山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司 “2·23”较大顶板事故调查报告.pdf

1 山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司 ““2 22323””较大顶板事故调查报告较大顶板事故调查报告 2020 年 2 月 23 日 20 时 30 分许，山西煤炭运销集团晋 中紫金煤业有限公司（以下简称紫金煤业）6103 回风顺槽发 生一起顶板事故， 造成 3 人死亡， 直接经济损失 889.7 万元。 事故发生后，矿方蓄意瞒报。后经媒体披露，晋中市榆 次区人民政府组织核查，于 3 月 8 日查实本起事故。事故上 报后， 省委书记楼阳生、 省长林武等领导同志作出重要批示， 要求提级调查，迅速查明原因，依法严肃处理。 根据中华人民共和国安全生产法 煤矿安全监察条 例 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定， 经山西省人民政府同意，山西煤矿安全监察局于 3 月 9 日组 织山西省应急管理厅、晋中市人民政府、晋中市公安局、晋 中市总工会、晋中市应急管理局等单位成立了紫金煤业 “223”较大顶板事故调查组（以下简称事故调查组）,并 邀请山西省监察委员会参加（山西省监察委员会委派晋中市 监察委员会参加） ，对事故展开调查，同时聘请有关专家参 与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技 术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故 责任人和责任单位的处理建议以及防范和整改措施建议，形 2 成了事故调查报告。 一、事故单位基本情况 （一）晋能集团有限公司基本情况（一）晋能集团有限公司基本情况 晋能集团有限公司（以下简称晋能集团）组建于 2013 年 5 月,是由原山西煤炭运销集团有限公司与山西国际电力 集团有限公司合并重组而成的省属国有重点企业。 晋能集团经营范围为清洁能源、煤炭、电力电网、房 地产、现代服务、金融业。截至 2019 年底，晋能集团总资 产 2700 亿元，拥有 3 个板块公司、11 个市公司、70 个直属 公司以及 1 个上市公司，在册员工 9.3 万人。在煤炭产业方 面，晋能集团拥有生产矿井 70 座,产能 7770 万吨/年。 晋能集团下设 3 个专业管理局（煤炭生产管理局、煤炭 贸易管理局、安全生产监督管理局） 、21 个职能部门（其中 涉煤的有生产指挥中心、煤炭销售管理部） 、10 个直属机构。 晋能集团安全管理实行“集团公司监督管理、二级公司 （包括各板块公司、市公司、直属全资控股企业）直接管理、 基层企业（包括煤矿等生产经营单位）履行安全主体责任” 的“三级架构、二级管理”体系。 （二）山西煤炭运销集团有限公司基本情况（二）山西煤炭运销集团有限公司基本情况 2007 年 7 月，经山西省政府批准,在原山西煤炭运销总 公司基础上改制成立了山西煤炭运销集团有限公司,作为省 属企业负责对其下属市、县公司进行管理。2013 年 5 月，山 西煤炭运销集团有限公司与山西国际电力集团合并重组成 立晋能集团后,由于发债等因素，山西煤炭运销集团有限公 3 司有关证照未注销。 （三）山西煤炭运销集团晋中有限公司基本情况（三）山西煤炭运销集团晋中有限公司基本情况 山西煤炭运销集团晋中有限公司（以下简称山西煤销晋 中公司）位于晋中市榆次区体育路 181 号，为晋能集团全资 子公司，注册资本两亿元人民币，法人代表李志强，统一社 会信用代码91140700407691878H（有效期长期） ， 安全 生产许可证证号 （晋）MK 安许证字〔2019〕GQ092B1（有 效期2018 年 5 月 25 日至 2021 年 5 月 24 日） 。截至 2019 年底，山西煤销晋中公司资产总额 176.17 亿元，职工总数 6105 人，下辖 11 座全资或控股煤矿。 山西煤销晋中公司目前设有执行董事（党委书记） 、生 产副经理、安全副经理、机电副经理、基建副经理和总工程 师等公司领导。设置 22 个职能部门，其中涉煤部室有安全 监督管理部、生产技术部、生产指挥中心、机电供应部、一 通三防部、地测防治水中心。 （四）紫金煤业基本情况（四）紫金煤业基本情况 1.1.矿井概况矿井概况 紫金煤业位于榆次区乌金山镇东蒜峪村，是由晋中市榆 次区原泽森煤化有限公司、杨庄煤矿有限公司及部分新增资 源整合而成。2011 年 5 月 31 日，原山西省煤炭工业厅批准 紫金煤业开工建设。2018 年 12 月 14 日，山西省能源局批复 该矿通过竣工验收。2019 年 3 月 22 日，山西省能源局对紫 金煤业进行生产要素公告，紫金煤业成为生产矿井。 紫金煤业属山西煤销晋中公司控股煤矿，注册资本 1 亿 4 元，其中山西煤销晋中公司持股 51，晋中金粮天泽能源科 技有限公司持股 49。 紫金煤业井田面积 22.7746km 2，批准开采６－１５下号 煤层，设计可采储量 7880 万吨，生产能力 120 万吨/年，设 计服务年限 46.9 年。矿井为高瓦斯矿井，现采 6 号煤层。6 号煤层水文地质类型划分为中等类型，煤层自燃倾向性为不 易自燃，煤尘具有爆炸性。 2.2.证照情况证照情况 紫金煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为 采矿许可证证号C1400002009121220046206，有 效期2012 年 10 月 12 日至 2042 年 10 月 12 日； 安全生产许可证证号 （晋）MK 安许证字〔2019〕 GC400，有效期2019 年 1 月 24 日至 2022 年 1 月 23 日； 营业执照登记法人代表南海，统一社会信用代码 1140000568483981X，营业期限 2011 年 02 月 28 日至 2061 年 02 月 28 日。 3.3.管理机构设置及人员配备情况管理机构设置及人员配备情况 紫金煤业设有矿长、总工程师、生产副矿长、安全副矿 长、机电副矿长、通风副矿长；设有调度指挥中心、安全监 察科、生产技术科、机电运输科、通防科、地测科、防治水 科等 11 个生产职能科室；设有综合办、财务科、人事劳资 科等 9 个行政后勤科室；设有综采队、掘进队、通风队、抽 采队、探水队等 9 个生产及辅助队组。 事故发生前，紫金煤业在册职工 916 人。矿井按“三八” 5 制组织生产作业，早班 730-1530，中班 1530-2330，夜 班 2330-730 （春节放假期间巷道维修仅早班和中班作业） 。 4.4.主要系统概况主要系统概况 （1）开拓系统 矿井采用立井开拓，建有主立井、副立井、回风立井三 个井筒。 主立井井筒净直径 5.5m，净断面 23.76m 2，井深 686m， 落底层位为 6 号煤层底板砂岩。担负全矿井煤炭提升任务， 兼作进风井。 副立井 井筒净直径 7.0m， 净断面 38.48m 2， 井深 716.5m， 落底层位为 15 号煤底板砂岩。担负全矿井人员、材料、设 备、矸石提升，兼作进风井。井筒设玻璃钢梯子间作为矿井 安全出口。 回风立井井筒净直径 6.5m，净断面 33.18m 2，井深 659.65m，落底层位为 6 号煤底板。担负全矿井回风任务， 井筒内设有玻璃钢梯子间作为矿井安全出口。 （2）提升运输系统 主提升运输系统主立井装备 JKMD－44 Ⅲ E 型落地 式四绳摩擦提升机，一对 9t 立井多绳提煤箕斗。井下煤炭 采用胶带机连续运输，经主立井提升至地面。 辅助提升运输系统及人员运送系统副立井装备 JKMD －3.54（Ⅲ）E 型落地式四绳摩擦提升机，一对 1.5t 矿车 单层二车多绳罐笼，担负矿井材料、设备、矸石提升及人员 上下任务。 450m井底车场绕道、 6号煤轨道石门采用CTY5/6G 6 型防爆型蓄电池电机车牵引 1.5t 矿车串车运输。轨道上山 安设一台 JTPB－1.61.2P 型矿用防爆提升机，担负矸石、 材料、设备等运输任务。 （3）通风系统 矿井采用中央并列式通风， 通风方法为机械抽出式， 主、 副立井进风，回风立井回风。回风立井安装 2 台 FBCDZ№36 型轴流式通风机，1 台工作，1 台备用，配套电机功率为 2 900kW。 （4）瓦斯抽采系统 矿井地面瓦斯抽采泵站安装 4 台 2BEC-80 型水环式真空 泵，电机功率为 710kW，2 台作为高负压抽采，另外 2 台作 为低负压抽采。抽采主管路采用φ820mm 螺旋焊缝钢管，经 回风立井敷设入井。 （5）排水系统 副立井井底车场附近设有中央水仓和中央水泵房，中央 水仓有效容量 2550m 3， 中央水泵房内安装 3 台 MD280-1008 型耐磨多级离心泵，配 900kW 电动机，排水管路采用φ273 13 的无缝钢管， 由泵房经管子道沿副立井井筒敷设至地面。 矿井设有强排系统，选用 2 台 BQ550-800/16-1900/W-S 型矿用增安防爆型潜水电泵，电动机功率 1900kW，排水管采 用φ426mm 无缝钢管。 （6）供电系统 矿井采用 35kV 双回路供电，两回路电源分别取自榆次 鸣谦 110kV 变电站和寿阳平头 110kV 变电站的 35kV 母线， 7 采用LGJ－240/50导线。 矿井 35kV变电所主变压器选用SZ11 －16000/35、16000kVA 两台。 井 下 设 有 中 央 变 电 所 ， 内 设 2 台 KBSG 400/10 10/0.69kV 315kVA 动力变压器。井下设采区变电所一座，两 回路引自中央变电所不同母线段，以 10kV 向综采工作面移 动变电站、综掘工作面移动变电站供电。 （7）防尘洒水系统 矿井采取综合防尘措施，建立有防尘洒水系统。水源引 自地面两个 300m 3 的静压水池及矿井水处理站， 采用 DN159mm 的供水管路由地面经副立井引入井下，井下降压处理后采用 DN159mm/DN108mm 的供水管路送至各作业地点。 （8）防灭火系统 矿井设有以黄泥灌浆为主、移动式喷洒阻化剂为辅的防 灭火系统，装备有 JSG5 型束管监测系统。 （9）安全避险六大系统 监测监控系统矿井装备 1 套 KJ70X 型煤矿安全监控系统。 人员定位系统矿井装备 1 套 KJ349 型人员定位系统。 压风自救系统矿井地面安装 4 台 SA220A 型空压机，3 台工作，1 台备用。井下各采掘工作面采用 ZYJG 型压风自救 装置。 供水施救系统矿井供水施救水源取自本矿地面消防水 池。供水管道由副立井引入井下各作业地点和应急避险硐室。 通信联络系统 矿井安装有 KJH4I 型网络调度通讯系统、 KT130 型矿用无线通讯系统和 KXT123 井下应急救广播系统， 8 井下电话机使用本质安全型。 井下紧急避险系统井底车场附近设置有一个永久避难 硐室，额定避险人数 96 人。在 6103 准备工作面运输、回风 顺槽 400m 处各设有一个临时避难硐室，可以容纳 16 人。 二、事故相关情况 （一）矿井采掘布置及生产组织情况（一）矿井采掘布置及生产组织情况 紫金煤业现采的 6 号煤层一采区共布置 3 个回采工作面 （见图 1） ，均位于一采区上山东侧，自北向南依次为 6102、 6101、6103 工作面。6101 工作面为首采工作面，于 2018 年 8 月回采完毕，仍未回撤设备。6102 工作面为现采工作面， 采用综采工艺、全部垮落法管理顶板，于 2018 年 9 月开始 回采，截至事故前共推进 1054m，距停采线 246m。6103 工作 面为准备工作面， 于 2018 年 11 月下旬形成全风压通风系统， 仍未安装设备。事故前井下共有 4 个掘进工作面，春节放假 前均已停掘并密闭。 紫金煤业于 2019 年 12 月 25 日开始春节放假，直至事 故前均处于停产状态。 （（二）事故发生区域情况二）事故发生区域情况 本起事故发生在紫金煤业井下 6 号煤一采区 6103 准备 工作面回风顺槽距开口 970m 处。 6 号煤层平均厚度 2.4m，倾角０１２ 。 ；直接顶为砂质 泥岩，性脆，节理发育，整体性差，平均厚度 2m，为软岩； 基本顶为粉砂岩和细砂岩，平均厚度 13.6m，为厚硬岩层； 底板为泥岩和砂质泥岩，性脆，节理发育，平均厚度 5.85m。 9 6103 回风顺槽设计长度 1300m,沿 6 号煤层顶板布置。 6103 回风顺槽为矩形断面（宽高52003000mm） ，采用锚 网索联合支护。顶板支护采用φ22mm2000mm 左旋螺纹钢 主井 6 煤 回 风 上 山 6 煤 回 风 上 山 6 煤 胶 带 上 山 6 煤 轨 道 上 山 运 输 顺 槽 回 风 顺 槽 运 输 顺 槽 6 煤 措 施 巷 运 输 顺 槽 回 风 顺 槽 辅 助 运 输 顺 槽 回 风 顺 槽 岩 巷 煤 巷 6 煤 回 风 上 山 6 煤 回 风 上 山 6 煤 胶 带 上 山 6 煤 轨 道 上 山 岩 巷 煤 巷 6煤轨道石门 6102现采工作面 6101首采工作面2018年8月停采待回撤 6103准备工作面 246m 北 图 16 号煤一采区工作面布置图 锚杆、15015012mm 钢板托板、φ6mm 钢筋焊接网、φ 17.8mm5200mm7 股钢绞线锚索。锚杆间排距 1000mm，锚 索间排距 2000mm。巷帮支护采用φ20mm2000mm 左旋螺 纹钢锚杆、φ12mm 钢筋焊接锚杆托梁、菱形金属网。锚杆 10 排距 1000mm，间距 850mm。 6103 回风顺槽埋深 650750m， 施工时间为 2018 年 5 月 至11月， 与相邻6101工作面采空区之间的煤柱净宽为24.7m。 （（三三））其他相关其他相关情况情况 2019年12月10日， 紫金煤业6103回风顺槽距开口987m 处往里顶板发生冒落（长 4.4m） ，随后矿方进行了补强支护。 2020 年 2 月 20 日， 巡查人员发现 6103 回风顺槽距开口 978m 处往里顶板又发生冒落（长 5m） 。生产副矿长杜永忠于 21 日上午查看现场后，为消除安全隐患，决定对冒落点附近 的顶板进行补强支护，安排生产技术科科长王家伟编制补强 支护安全技术措施。由于掘进队因疫情隔离，杜永忠决定安 排探水队进行补强支护作业，探水队队长王聚宝反映探水队 人员不熟悉支护工作且人员不足，杜永忠便从安监科抽调安 排了 9 名工人负责支护工作、 探水队 5 名工人负责辅助工作。 杜永忠向矿长郭英杰汇报后，郭英杰同意该方案。 2 月 21 日，生产技术科科长王家伟编制了6103 回风 顺槽补强支护施工安全技术措施 ，并由相关部门负责人和 生产矿长杜永忠、安全矿长杨双喜、总工程师武全珍签字。 三、事故发生经过、报告及应急处置情况 （（一一）事故发生经过）事故发生经过 2 月 22 号早班、中班，王聚宝在班前会宣读了安全技术 措施，两班施工人员只做了轨道整修和材料运输工作。 2 月 23 日早班，6103 回风顺槽顶板补强支护作业开工， 早班打了两排锚索。 11 2 月 23 日 14 时 30 分，紫金煤业值班矿领导、安全副矿 长杨双喜、探水队队长王聚宝组织工人召开班前会，安排当 班工人维护 6103 回风顺槽顶板，杨双喜安排了怎样施工， 在黑板上画了示意图并强调注意顶板，注意安全。 当班任务是对 6103 回风顺槽顶板补强支护，6103 回风 顺槽共有 10 人作业，分成两组，每组 5 人。第一组在 6103 回风顺槽距开口 650m－700m 处理顶板坠包， 第二组在 6103 回风顺槽距开口 970m 处进行顶板补强支护。 第二组由安全巡监员刘永生带队，王秀国和马练水（2 人工种均为放炮员，属安全监察科管理）负责打锚索钻孔、 安装锚索，张杰和梁美杰（2 人工种均为探水工）负责运送 材料。17 时左右，班中餐期间，梁美杰与第一组的探水队副 队长王志平因送餐具交换岗位，梁美杰到第一组工作，王志 平到第二组工作。 20 时 15 分许，张杰离开作业点去取水。此时，第二组 已打完三个锚索钻孔， 并安装锚索， 开始打第四个锚索钻孔。 20 时 30 分许，第四个钻孔还剩余 500mm，王志平到距 打钻位置 4m 处拿工具。这时顶板突然冒落，正在作业的刘 永生、马练水、王秀国 3 人被埋（事故地点及顶板冒落情况 见图 2、图 3） 。 （（二二））事故报告及应急处置情况事故报告及应急处置情况 2 月 23 日 20 时 44 分，探水队副队长王志平通过 6103 回风顺槽距开口 950m 处的电话，向矿调度室汇报了事故情 况。20 时 46 分，调度值班人员张宏强向矿长郭英杰汇报事 12 故情况。郭英杰立即启动应急救援预案，组织煤矿相关人员 开展抢险救援工作。 救援人员使用单体液压支柱、半圆木、铰接梁对事故地 点外围巷道进行临时支护，然后由外到里清渣、支护，实施 救援。 被冒落顶板埋压的刘永生、马练水和王秀国于 2 月 24 日 14 时 30 分、2 月 25 日 6 时 30 分、2 月 25 日 14 时分别 被救出升井。经医生在井口确认，3 人已无生命体征，之后 被送往榆次区殡仪馆，抢险救援工作结束。 四、事故发生后矿方瞒报、谎报及事故核查情况 （（一一）事故瞒报、谎报经过）事故瞒报、谎报经过 2 月 24 日， 矿长郭英杰安排信息中心主任梁焕修改人员 定位系统，关闭了工业视频，删除调度录音通讯、虹膜数据。 2 月 25 日 17 时许，紫金煤业纪检书记、党总支副书记 高建忠（临时主持紫金煤业董事会及党务日常事务）和矿长 郭英杰组织召开煤矿管理层会议。会上郭英杰、高建忠、紫 金煤业安全生产技术总监南海为了瞒报事故，对伪造出入井 数据、修改人员定位数据、销毁调度电话录音、删除视频监 控资料、清理井下事故现场等事项进行了安排。 2 月 24 日至 25 日，高建忠安排生产副矿长杜永忠、安 全副矿长杨双喜等人与遇难者家属协商办理赔偿事宜，并安 排遇难者家属配合矿方瞒报事故。 13 6101运输顺槽 6煤措施巷 6103运输顺槽 6103回风顺槽 6103准备工作面 2017年7月2017年8月2018年1月 6 煤 回 风 上 山 6 煤 回 风 上 山 6 煤 胶 带 上 山 6 煤 轨 道 上 山 6101首采工作面2018年8月停采待回撤 北 10月9月8月7月2018年6月 316.7m970m13.3m 开 切 眼 185m30m 30m30m1260m240m 185m 2018年8月 图 2事故地点示意图 14 2 20 02 20 0年年2 2月月2 23 3日日中中班班 冒冒落落区区域域 2 20 02 20 0年年2 2月月2 20 0日日中中班班 冒冒落落区区域域 2 20 02 20 0年年2 2月月2 20 0日日中中班班 冒冒落落区区域域 2 20 02 20 0年年2 2月月2 23 3日日中中班班 冒冒落落区区域域 冒冒落落区区域域 原原设设计计支支护护锚锚索索 新新施施工工锚锚索索 锚锚索索遗遗留留孔孔 W W钢钢带带 原原设设计计支支护护锚锚杆杆 新新施施工工锚锚杆杆 2 20 01 19 9年年1 12 2月月1 10 0日日 冒冒落落区区域域 2 20 01 19 9年年1 12 2月月1 10 0日日 冒冒落落区区域域 冒冒落落区区域域 至至开开口口位位置置9 97 70 0m m至至切切眼眼位位置置3 31 17 7m m至至切切眼眼位位置置3 30 08 8. .5 5m m 刘刘永永生生 马马练练水水 王王秀秀国国 图 3 事故地点顶板冒落示意图 15 3 月 5 日，在榆次区人民政府组织的核查过程中，郭英 杰、高建忠均否认事故发生，郭英杰、高建忠、南海继续安 排煤矿有关工作人员瞒报事故。 3 月 8 日上午 9 时许，在榆次区人民政府已查实事故、 正在拟文上报的期间，紫金煤业向山西煤销晋中公司、榆次 区应急管理局和晋中煤监分局电话汇报事故，称三名巡检人 员走到事故地点时，顶板突然冒落导致事故发生，谎报了事 故的经过和原因。 （（二）事故发生后紫金煤业篡改资料情况二）事故发生后紫金煤业篡改资料情况 2 月 23 日 22 时左右，武全珍在井下安排王家伟完善措 施内容。王家伟出井后在措施中增加了 “顶板较完整区域 补强支护期间采用单体支柱＋铰接顶梁做临时支护，顶板不 平整处使用方木垫平、木楔背紧背实” ，和“临时支护安全 技术措施”相关内容。 2月24日上午， 武全珍安排王家伟在该措施中增加了 “绞 车运输安全技术措施” 和 “移动乳化液泵使用安全技术措施” 等内容。 3 月 8 日，生产矿长杜永忠安排探水队队长王聚宝在班 前会记录中加上“先抽 400 米水” 。当天晚上，安全矿长杨 双喜在在班前会记录中加上“不准进尺，打好临时支护再作 业”等内容。 （（三三））事故举报核查情况事故举报核查情况 1.1.晋能集团核查情况晋能集团核查情况 3 月 6 日下午，晋能集团接到山西省国资委关于尽快核 16 查网上关于紫金煤业事故舆情的函。晋能集团安全副总经理 张勇安排晋能集团安监局常务副局长秦高明成立核查组进 行核查。 3 月 7 日早晨，晋能集团安全副总经理张勇带领核查组 到紫金煤业进行核查。同日，榆次区人民政府也在紫金煤业 进行核查。晋能集团核查组安排紫金煤业全力配合榆次区政 府的核查工作，计划次日继续进行未能完成的核查工作。 3 月 7 日晚 22 时左右， 山西煤销晋中公司党委书记李志 强向张勇汇报紫金煤业“223”事故已基本核查属实。张 勇就安排山西煤销晋中公司准备相关资料，按规定上报事故。 2.2.榆次区人民政府核查情况榆次区人民政府核查情况 3 月 2 日，榆次区应急管理局办公室主任闫晋伟接到记 者电话，举报 2 月 25 日紫金煤业发生一起事故，死亡 3 人。 闫晋伟向榆次区应急管理局副局长闫亚军汇报，闫亚军向榆 次区人民政府副区长成建忠（主持榆次区应急管理局日常工 作）汇报。成建忠安排等待举报人的书面举报材料，没有安 排核查，也没有向上级汇报。 3 月 3 日上午、3 月 4 日下午，举报人先后两次致电榆 次区应急管理局办公室，询问举报核查进展情况。闫晋伟回 答已向上级报告举报内容，正在核查，结果尚未反馈。闫晋 伟未向上级领导汇报这两次通话情况。 3 月 5 日， 榆次区人民政府根据“今日头条”发布的“榆 次区紫金煤业疑似瞒报 3 人死亡事故”的消息，成立了以区 长李军为组长，分管公安和煤矿安全的副区长为副组长，区 17 政府办、公安分局、能源局、应急管理局、乌金山镇人民政 府等单位有关人员组成的核查组，赶到紫金煤业开展核查工 作。 核查组对紫金煤业的财务、劳资、用工情况、人员定位 系统、矿工虹膜入井系统、考勤信息系统等相关信息进行了 核查，对发现的可疑人员逐一入户排查。至 3 月 8 日凌晨 1 时左右，确定了三名遇难人员的身份，查实了本起事故。 五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本起事故共造成 3 人死亡。依据企业职工伤亡事故经 济损失统计标准 （GB6721-1986）和有关规定统计，事故共 造成直接经济损失 889.7 万元。 六、事故原因 （一）直接原因（一）直接原因 事故的直接原因是现场人员在无临时支护的情况下违 章进行补强支护作业，施工过程中顶板失稳冒落，导致事故 发生。 （二）（二）间接原因间接原因 1.1.紫金煤业对处于紫金煤业对处于极限平衡状态的极限平衡状态的 61036103 回风顺槽顶板回风顺槽顶板 存在的安全隐患辨识不清、安全风险管控不力存在的安全隐患辨识不清、安全风险管控不力 6103 回风顺槽巷道埋深大、围岩较软，且为迎采对掘巷 道，受临近的 6101 工作面开采动压影响大，多根锚杆锚索 断裂失效，巷道变形，底板鼓起，事故地点附近巷道顶板已 处于高应力的极限平衡状态。事故发生前，事故地点附近巷 道顶板已先后发生两次冒落。紫金煤业对 6103 回风顺槽顶 18 板存在的安全隐患辨识不清、重视不够，未切实进行矿压日 常监测分析，未对断裂失效锚杆及时补强支护，施工时未采 取临时支护，安全风险管控不力。 2.2.紫金煤业技术管理工作有漏洞紫金煤业技术管理工作有漏洞，， 61036103 回风顺槽补强回风顺槽补强 支护施工安全技术措施支护施工安全技术措施对现场作业指导性差对现场作业指导性差 紫金煤业编制的6103 回风顺槽补强支护施工安全技 术措施对巷道补强支护作业的临时支护形式、技术参数和 要求不具体，对现场作业指导性差。生产技术科科长王家伟 编制措施前未到 6103 回风顺槽实地查看顶板情况，生产矿 长杜永忠、安全矿长杨双喜、总工程师武全珍及相关部门负 责人会审措施时审查把关不严，措施仅由探水队队长在班前 会进行宣读，学习贯彻不到位。 3.61033.6103 回风顺槽补强支护作业劳动组织混乱回风顺槽补强支护作业劳动组织混乱，， 现场安全现场安全 监管缺位监管缺位 事故当班，在探水队队长提出本队人员不熟悉支护作业 的情况下，矿领导违章指挥，仍然抽调安监科和探水队人员 进行支护作业。作业人员安全风险辨识能力不足，安全意识 淡薄。事故当班无带班矿领导和跟班队长，未设专职安监员，现 场安全监管缺位。 4.4.紫金煤业矿领导带班下井制度形同虚设紫金煤业矿领导带班下井制度形同虚设 矿长郭英杰安排春节放假期间带班矿领导可以不下井， 将各自的人员定位卡放在调度室，调度员按带班计划表安排 安全员将带班矿领导的人员定位卡带入井下。自春节放假至 事故发生时，紫金煤业矿领导均未执行带班下井制度。 19 5 5. .紫金煤业在春节停产放假紫金煤业在春节停产放假、、未复产期间未复产期间，，未经批准擅未经批准擅 自组织自组织 6103 回风顺槽回风顺槽顶板补强支护作业顶板补强支护作业 2 月 23 日下午，紫金煤业将关于 6101 设备回撤密闭 等井下工程施工请示 （包括 6103 回风顺槽补强支护作业的 内容） 报山西煤销晋中公司和榆次区应急管理局。 2 月 24 日， 山西煤销晋中公司同意该请示，并向榆次区应急管理局报送 山西煤炭运销集团晋中有限公司关于山西煤炭运销集团 晋中紫金煤业有限公司 6101 设备回撤等井下工程施工的请 示 （晋中煤销字〔2020〕40 号） 。2 月 25 日，榆次区应急 管理局同意并作出批复。 紫金煤业在春节停产放假、未批准复产期间，擅自于 2 月 23 日早班开始组织 6103 回风顺槽顶板补强支护作业。 6.6.紫金煤业对紫金煤业对上级有关部门上级有关部门““开小灶开小灶””检查时发现的问检查时发现的问 题重视不够、整改不力题重视不够、整改不力 2020 年 1 月 14 日，上级有关部门对紫金煤业“开小灶” 检查时，通报紫金煤业存在部分巷道应力集中、局部围岩变 形量大、顶板离层仪的监测数据与实际不符等问题。紫金煤 业对指出的问题重视不够，未认真排查同类安全隐患，未研 究采取针对性措施予以全面整改。 7 7. .山西煤销晋中公司落实主体企业安全管理责任不到山西煤销晋中公司落实主体企业安全管理责任不到 位位 山西煤销晋中公司对紫金煤业的顶板安全管理、矿领导 带班下井、春节停产期间作业情况监督管理不到位，未认真 督促紫金煤业整改上级有关部门 “开小灶” 检查发现的问题， 20 对事故的瞒报失察。 8 8. .榆次区人民政府榆次区人民政府、、榆次区应急管理局安全监管工作不榆次区应急管理局安全监管工作不 到位到位 榆次区应急管理煤矿巡查队落实包保责任不到位，未发 现紫金煤业春节停产期间擅自组织 6103 回风顺槽补强支护 作业、矿领导不带班下井的问题，对事故的瞒报失察。 榆次区应急管理局对紫金煤业日常顶板安全管理监管 不力，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”时 通报的问题。3 月 2 日接到关于紫金煤业的事故举报后未进 行核查，对事故的瞒报失察。 榆次区人民政府未认真督促紫金煤业整改上级有关部 门“开小灶”时通报的问题。3 月 2 日接到关于紫金煤业的 事故举报后未组织核查，对事故的瞒报失察。 七、事故类别 经调查认定，本起事故为顶板事故。 八、事故性质认定 经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。 九、对责任人的处理建议（23 人） （一）不（一）不予予追究责任人员（追究责任人员（1 1 人）人） 1.1.刘永生，男，1968 年 7 月出生，群众，中专学历，事 故当班组长、安全员，负责当班安全生产工作，对现场存在 的安全隐患辨识不清，在未架设临时支护的情况下违章作业， 对事故发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，不予追究。 21 （二）公安机关采取刑事强制措施人员（（二）公安机关采取刑事强制措施人员（5 5 人）人） 2 2. .郭英杰，男，汉族，1972 年 10 月出生，中共党员， 本科学历，河北省石家庄市人，1996 年 7 月在河北井陉矿务 局元氏矿参加工作，2019 年 11 月至今担任紫金煤业矿长。 郭英杰作为紫金煤业矿长，紫金煤业安全生产第一责任 人，全面负责安全生产工作并履行安全生产事故上报职责。 对上级有关部门“开小灶”督查重视不够，在上级有关部门 督查前自查自改流于形式；对上级有关部门督查发现的“部 分矿领导带班下井次数不足”问题虚假整改；春节放假期间 同意带班领导不下井而让他人代替打卡；在未经榆次区应急 管理局批准、同意的情况下，擅自在春节放假期间组织巷道 维修作业；未认真落实风险管控、隐患排查制度；事故发生 后指使有关人员毁灭、伪造与事故有关的视频、录音、系统 数据，瞒报、谎报事故。对事故的发生负主要责任、对事故 瞒报负直接责任。 2020 年 3 月 15 日，因涉嫌不报安全事故罪被公安机关 监视居住。2020 年 4 月 3 日，因涉嫌不报安全事故罪、重大 责任事故罪被公安机关刑事拘留。2020 年 5 月 1 日，因涉嫌 不报安全事故罪、重大责任事故罪被执行逮捕。 郭英杰未履行法定安全生产管理职责， 导致发生较大事 故。 依据 中华人民共和国安全生产法 1 第九十二条第 （二） 项之规定，对郭英杰处上一年年收入 40的罚款；事故发生 后，郭英杰瞒报、谎报事故，依据生产安全事故报告和调 22 查处理条例 2 第三十六条第（一）项、 生产安全事故罚款 处罚规定（试行） 3 第十三条第（二）项之规定，对郭英杰 处上一年年收入 100的罚款， 合并处罚上一年年收入的 100 的罚款，计人民币 20.0087 万元。依据生产安全事故报告 和调查处理条例第四十条第一款之规定，撤销其安全生 产知识和管理能力考核合格证 （证号 132331197210210553） ； 自刑罚执行完毕或受处分之日起，5 年内不得担任任何煤矿 企业主要负责人。依据国家安全监管总局关于印发的通知 4 （安 监总办〔2017〕49 号）第二条第（一）项、第六项和第三条 注注1.1.中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法 第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事 故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款 （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款。 2.2.生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例 第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处 100 万元以上 500 万 元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 60至 100的罚 款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处 罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任 （一）谎报或者瞒报事故的 第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发 生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生 单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5 年内不得担任任何 生产经营单位的主要负责人。 3.3.生产安全事故罚款处罚规定（试行生产安全事故罚款处罚规定（试行）） （（ 原安全监管原安全监管总局总局 1313 号令号令）） 第十三条 事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员有安全生产法第 一百零六条、 条例第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款 （一）伪造、故意破坏事故现场，或者转移、隐匿资金、财产、销毁有关证据、资料，或者拒绝接受 调查，或者拒绝提供有关情况和资料，或者在事故调查中作伪证，或者指使他人作伪证的，处上一年年收 入 80％至 90％的罚款； （二）谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入 100％的罚款。 23 之规定，将郭英杰纳入安全生产不良记录黑名单管理。 3 3. .高建忠，男，汉族，1968 年 5 月出生，中共党员，大 专学历， 山西省盂县人， 1989 年 7 月在盂县水利局参加工作， 2019 年 12 月 6 日至今任紫金煤业党总支副书记、 纪检组长， 2019 年 10 月 1 日紫金煤业董事长魏元震因病请假后经晋中 公司临时指定主持董事会、党务及董事会日常事务。事故发 生后未按规定上报事故，指使安排有关人员转移遇难人员尸 体、封锁消息，对事故瞒报负直接责任。 2020 年 3 月 15 日，因涉嫌不报安全事故罪被公安机关 监视居住。2020 年 4 月 3 日，因涉嫌不报安全事故罪被公安 机关刑事拘留。2020 年 5 月 1 日，因涉嫌不报安全事故罪被 执行逮捕。 4 4. .杜永忠，男，汉族，1976 年 1 月出生，群众，本科学 历，晋中市榆次区人，1996 年 10 月在东窑煤矿参加工作， 2019 年 9 月至今任紫金煤业生产矿长。 杜永忠作为紫金煤业生产矿长，在矿长领导下负责全矿 井的生产、质量标准化等工作，紫金煤业巷道维修管理领导 小组组长。 未经榆次区应急管理局批准， 擅自组织巷道维修； 注注4.4.国家安全监管总局关于印发国家安全监管总局关于印发的通知的通知 安监安监 总办〔总办〔20172017〕〕4949 号号 第二条 生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象 （一）发生较大及以上生产安全责任事故，或 1 年内累计发生 3 起及以上造成人员死亡的一般生产安全 责任事故的； （六）瞒报、谎报、迟报生产安全事故的； 第三条 存在严重违法违规行为，发生重特大生产安全责任事故，或 1 年内累计发生 2 起较大生产安全 责任事故，或发生性质恶劣、危害性严重、社会影响大的典型较大生产安全责任事故的联合惩戒对象，纳 入安全生产不良记录“黑名单”管理。 24 对顶板管理存在的潜在风险辨识不清、管控不力，对存在的 安全隐患未认真排查处理；在探水队队长提出本队人员不熟 悉支护作业的情况下，违章指挥，仍然安排探水队人员进行 支护作业。对事故发生负主要责任。 2020 年 3 月 28 日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关 监视居住。2020 年 4 月 3 日，因涉嫌重大责任事故罪被公安 机关刑事拘留。2020 年 5 月 1 日，因涉嫌重大责任事故罪被 执行逮捕。 5 5. .武全珍，男，汉族，1968 年 6 月出生，中共党员，本 科学历， 山西省盂县人， 1991 年 7 在阳煤集团三矿参加工作， 2014 年 7 月至今任紫金煤业总工程师。