第五讲“一通三防”事故案例分析.ppt

1,“一通三防”事故案例分析,2,隐患险于明火,防范胜于救灾,安全警钟长鸣,责任重于泰山,安全第一预防为主,,3,1.1全国煤炭生产情况,图12001～2003年全国煤炭生产情况,,“一通三防”事故案例分析1国有煤矿安全生产基本情况,4,1.2特大型煤炭企业产量,图22000万t以上特大型煤炭企业产量及其同比,,“一通三防”事故案例分析1国有煤矿安全生产基本情况,5,图32001～2003年国有煤矿事故死亡人数,1.3国有煤矿事故死亡人数,,“一通三防”事故案例分析1国有煤矿安全生产基本情况,6,1.4国有煤矿事故百万吨死亡率,图42001～2003年国有煤矿百万吨死亡率,,“一通三防”事故案例分析1国有煤矿安全生产基本情况,01-03年，我国百万吨死亡率平均为5.03，是俄罗斯的12倍，印度的16倍，美国的182倍。,7,1.5国有煤矿事故类别分析,图52003年国有煤矿事故类别分析,,“一通三防”事故案例分析1国有煤矿安全生产基本情况,8,“一通三防”事故案例分析1国有煤矿安全生产基本情况,1.61949-2005一次死亡100人以上事故,,9,,,,,,,10,,,,11,“一通三防”事故案例分析1国有煤矿安全生产基本情况,1.81949-1999年30人以上煤矿事故,,12,“一通三防”事故案例分析1国有煤矿安全生产基本情况,1.9近10年全省各类煤矿特大事故对比,,13,2.1煤尘爆炸事故案例1,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,14,,【矿井概况】老白洞矿是大同矿务局当时的八大矿之一。该矿1954年开始排水，1955年恢复生产，矿井设计能力90万t，1957年出煤50多万t，1959年产量猛增到120万t以上，1960年的计划指标又增到152万t，特别是事故前组织的高产中，日产水平竟达到6000t以上。当时所采煤层是C、D、E层，共10个工作面，12个掘进队，其中C、D两层已基本采完。一水平日产煤炭4000多吨，二水平正在开拓。该矿有5个井简。在工业广场内有3个斜井。口泉河对岸有6号风井立井，以上4个井筒均到E层。另外在距工业广场1.2km的郑家沟内有一斜井风井，通过C、D层到E层。井底车场在E层煤层内。主要运输大巷在E层，采用架线式电机车运输，C、D层煤以溜煤眼放至E层装车。矿井通风方式为中央对角混合式通风。矿井总风量为3812m3/min。煤尘有爆炸危险。,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,15,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,16,,【事故发生过程】5月9日13时45分，早班未出井、中班已下井，一声巨响，老白洞矿15号井口喷出强烈的火焰和浓烟，耸立在井架上的打钟房顷刻间起火燃烧，巨大的气浪把打钟工摔倒在地上。地面变电所全部掉闸，井上下供电中断，16号井准备乘车下井的工人大部分被喷出的气浪揪倒。井下大巷顶板冒落，支架倒塌，多处起火，浓烟滚滚。巷道里、矿车上、水沟旁到处都是死难者的尸体。有的甚至被崩入棚子顶梁的缝隙间；14号井底车场翻笼附近为爆炸中心，四周l00m内的人员无一幸免；D层二号井暗井车场巷道顶板严重塌落，11人被砸死；E层301上山至西二下山11的电车道棚子倒塌，5人烧死，4人摔死；E层西二下山绕道严重冒顶、风桥塌落，爆炸的冲击被将9名工人摔死；E层859回采工作面因井底爆炸引起次爆炸，35名矿工全部遇难。当时井下共有职工912人，生还228名。遇难者包括矿长3名，科段级干部16名，一般干部16名。寻到尸体574具，矿长殷某、副矿长杨某等领导的尸体也未找到。整个矿惨遭破坏，造成了严重损失。,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,17,,【救灾过程】爆炸后，矿井主要通风机立即停止了运转，矿井靠自然通风，风量微乎其微。处理事故的第步就是通风，抢救指挥部决定17时15分6号风井主要通风机开始运转抽风,试图解救井底车场遇难人员,保护井筒，但是一个令人痛心疾首的决定。17时25分，两个救护队200人进人16号井井底，建立井下抢救基地，但井下火势凶猛、浓烟滚滚，虽采取了密闭14、15号两个井口，加大16号井风量的措施，仍阻止不住火势的迅速蔓延。23时15分，全部救援队员被迫出井。23时50分，浓烟挟裹着火焰从16号井口喷出，火焰高达15m。从1713到2321分，6号风井CO由0.01％升到0.03％，CH4由0.04％升到1.6，CO2由1％上升到6％。16号井喷出火焰切断了从这里抢救和井底车场人员生还的道路。l0日0时30分，决定关闭6号风井风机。到指挥部重新决定郑家沟风井主要通风机开启反风时，事故已经发生了10h30min。事实上，在轰的一声巨响之后，井底车场的工作人员几乎全部己被炸、被烧、被窒息而死，开动6号风井风机，对明火起了助燃作用，大大加速了火势的发展，将井底车场的浓烟和有害气体吹进各采掘工作面，尤其是E层西部，集中了大部分回采工作面，人员有五、六百人之多。,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,18,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【救灾过程】事故后3h内，西大巷的条件很好，由于无风压，烟雾在大巷中回旋，缓缓向里扩散。时间约5时20分，浓烟迅速向西大巷追逼。邱某说“那烟啊，真厉害，人走多快烟走多快。开始我们还抬着受伤的同志往里撤，后来真是各自逃生，大巷里倒下一片人，眼看倒下的弟兄在那里爬行，但你不能抢救，一停留你也完了。”郑家沟风井反风，立即给E层西部的遇难者带来了新鲜空气，所有抢救人员都移往郑家沟风井。6号井开始启动后，两个救护小队从郑家沟风井下去。17时48分，由该风井走出13人。10日0时，从郑家沟风井共抢救出104名矿工。10日上午，C层和D层两个回采工作面的干部工人已全部救出。5月11日探明了E层火药库还未爆炸，阳泉小队冒着近70℃高温将4800发雷管和火药全部枪运比来。13日抢险救护队救出了E层东部807工作面的最后一批36名幸存者。16日井下可能搜寻的地方己全部搜寻完毕，遇难人员已无生还可能，决定对井下火药库等地进行永久性密闭。17日8时“井下抢救人员全部撤离到井上，风机停止运转，灌浆工作开始”。,19,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生原因】老白洞矿事故是煤尘爆炸事故。爆炸起点是在井底车场的14号井翻笼至图表室110m的运输大巷范围以内。引起爆炸的明火主要是电机车通过14号井翻笼时，由于运行不稳，受电弓与天线接触不良产生了强烈电火花，其次是防爆开关不盖盖子，翻笼启动时产生的强烈电火花。5月9日全矿7部电机车参加运行,事故发生后只有6部找到下落,5号电机车没有找到。老白洞矿煤尘积存却非常严重，些进风巷道和某些生产部位煤尘积存厚达3050mm、14号井翻笼附近经常煤尘飞扬，连续翻煤时，3m外几乎看不见人，100w灯泡雾成小红点。井下受灾较严重的地点有井底车场、859回采工作面、西二下山绕道、301上山口至西三下山口的电车道和D层二号暗斜井车场等5处。从现场破坏情况看，井底车场附近巷道棚子均是以14号井翻笼和图表室一段为中心凹外倒塌，东大巷的棚子往东倒；西大巷的棚子往西倒；东大巷棚梁西半面有烧黑麻点，西大巷棚子棚梁东半面有黑点。并且这段巷道东西部破坏最严重。在煤尘隐患、明火隐患并存的情况下，事故发生决非偶然。老白洞矿“5.9”煤尘爆炸事故的原因是多方面的，有设计问题，也有管理问题，安全措施不力，安全生产经验不足等等。,20,【点评】老白洞矿“5.9”煤尘爆炸事故是解放以来全国最大的一次事故、是煤炭开采史上惨痛的一页。老白洞矿“5.9”煤尘爆炸事故的发生决非偶然，是特定历史条件下的必然结果。原因是该矿在煤尘、明火、通风等各个方面都潜伏着很多不安全的隐患和漏洞，这是发生事故的重要基础。“一些进风巷和某些生产部位煤尘积存厚达3050mm”；“14号井翻笼在连续翻煤时，煤尘在3m以外几乎见不到人，翻笼时左右巷道尘雾弥漫”。由此看出，该矿对煤尘爆炸的危害性认识不足，没有采取防治煤尘爆炸的措施，这个教训是十分沉痛的。从这起事故中应该切记，在企业安全管理和技术革新方面，必须尊重科学，重视客观规律，坚持实事求是。该矿党委会决定宣布废除井下禁止使用电焊、炮崩溜煤眼、炮崩采空区支柱、明火放炮、带电作业等安全规定，导致为了追求产量、完成任务，无视安全规章制度，而一味冒险作业，造成重大生命财产损失，应当永远反省和记取。,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,,21,2.2瓦斯爆炸事故案例1,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,22,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【矿井概况】坪湖煤矿于1958年兴建，设计年产煤45万t，1959年12月简易投产，1964年1月正式投产。矿井采用斜井多水平开拓方式，生产水平为二水平，标高为-300m。开采单一煤层，煤厚2.42.8m，倾角1012，工作面为走向长壁后退式回采，平行采面排柱支护，全部垮落法管理顶板。地质构造以平推正断层为主，多数落差较大，给矿井生产带来很大影响。矿井通风方式为中央边界式，总进风量5800m3/min。，1976年矿井相对瓦斯涌出量为32.41m3/t，属高瓦斯矿井。二水平东翼为辅助单翼盘区，219工作面长为140m，为便于管理，在中部增加一条中顺槽，分成上下两个工作面。因接替原因，在该工作面下方100m处已开掘下一2107工作面的顺槽，设计长度220m，到事故发生时己掘进150m，安装28kw风机一台。219工作面由东大巷，经2502皮带道进风，风量约1000m3/min，一部分经下顺槽进入下工作面，另一部分经中顺槽进入上工作面，工作面风量约500m3/min，上下工作面回风汇合后经上段工作面2l06回风顺槽从2501集中材料上山排出。2l07掘进巷道回风排入2102皮带道，汇入219工作面进风（串联通风）。,23,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,24,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生过程】2月24日9时18分，东翼辅助盘区变电所电工听到铁门剧烈震动，随之发现219工作面和2502煤斗送电系统开关掉闸，34min后，一股浓烟夹着大量的煤尘串入变电所。9时25分，值班电工将此情况汇报到矿调度空，矿总值班接到电话后，即向井下各处通电话，了解到中央变电所供电正常，但变电所和其它地点煤尘异常增大。东翼辅助盘区电话不通，确认该地区发生了瓦斯爆炸事故。,25,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生原因】2月22日晚班219工作面顶板局部垮塌，工作面风量降至350m3/min。2月1日至2l日，2l07掘进工作面两次瓦斯超限，浓度1.2％2％；219工作面放炮时回风瓦斯浓度为1.2％1.5％，超限17次。为引排2107的瓦斯，增加一台11kW风机，并准备在巷道内增设风门和敷设风筒，用风筒将掘进头的瓦斯排入回风道，但此项工作尚在进行中，便发生了瓦斯爆炸。事故发生的直接原因1通风系统不健全，不能实行分区通风管理，掘进工作面与回采工作面串联通风是促成这次事故的基本条件。2东冀变电所检验漏电继电器做总开关掉闸试验，致使2107掘进巷道风机掉闸后无人送电,停风11h,使150m盲巷积聚了约700m3高浓度瓦斯，形成了瓦斯爆源。324日早班工人接水管，在未经检查瓦斯的情况下擅自开动局部通风机，致使巷内积聚大量瓦斯排入219回采工作面下顺槽，此时电工正在距工作面20m处检查电钻和干式变压器的三通接线盒，由于接线盒防爆失效，产生电火花引起瓦斯爆炸。,,26,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【点评】这是一起不按规程规定排放瓦斯和带电作业而引起特大型瓦斯爆炸的责任事故。充分暴露了该矿安全工作管理混乱的状况。（1）不认真执行规程关于局部通风的有关规定，致使2107掘进面任意停风导致大量瓦斯积聚。更为严重的是对此重大隐患未能引起足够重视和认真处理。瓦斯检查工发现停风、瓦斯积聚后，向通风区值班区长做了汇报，且在巷道口钉上了栏杆，写上“不准入内”的警标，并向调度室作了汇报。但调度员对这样重大隐患未作记录，且未向总值班汇报，也未向下班交待，留下重大事故隐患。（2）不认真执行规程关于排放瓦斯的有关规定。不经主管部门或领导允许，两个接水管工擅自启动局部通风机，在无排放措施、未检查瓦斯浓度、回风侧未断电撤人情况下，任意排放瓦斯，实属冒险蛮干。（3）机电管理混乱。做检验漏电继电器总开关掉闸试验，2107掘进面局部通风机掉闸后无人送电，致使掘进面停风达1lh；219工作面的电工违章带电检修三通接线盒，结果产生了电火花。（4）通风系统不完善，串联通风不仅扩大了灾害范围，且是这次事故的直接因素。（5）救护队员素质不高，救人不成反丢了自己性命。,,,27,2.2瓦斯爆炸事故案例2,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,28,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【矿井概况】孙家湾煤矿海州立井原为阜矿集团公司五龙矿东风井，2003年4月与孙家湾矿斜井合并，成立海州立井，年设计能力为150万吨。直至事故发生时，孙家湾煤矿总工程师、安全监察处处长等职位并未精减，实行“一岗双职”。截至事故发生时，海州立井改扩建工程尚未竣工。2004年生产原煤148.8万吨，其中海州立井生产95.1万吨，2005年海州立井安排原煤年生产计划145万吨，1月份生产原煤15.5万吨。海州立井可采煤层4组。主体构造为背向斜构造，局部与褶曲相伴生。采用立井单水平下山开拓方式，-357米水平，采煤方法为走向长壁式，回采工艺为综采放顶煤和炮采放顶煤开采。现有2个生产采区，即331采区和242采区，全井共有2个采煤工作面和3个掘进工作面。通风方式为中央并列抽出式，总入风量为4705m3/分钟，总回风量为4957m3/分钟。海州立井绝对瓦斯涌出量为23.01m3/分钟，相对瓦斯涌出量为13.7m3/吨，属高瓦斯矿井。,,,29,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生过程】事故发生地点为3316准备面的架子道回风道，于04年9月23日开工，11月4日与3316风道贯通。事故当班入井242采区66人，3315工作面156人，3316工作面入井73人，331采区东部区域119人，斜井59人，其他区域101人。2月14日15时03分，矿调度室接到海州立井调度室汇报“井下可能出事了”矿调度立即向总工程师等领导报告。当时判断可能331采区发生了瓦斯爆炸事故。15时25分，矿调度室向局调度室汇报，请求救护队救援，同时向井下242采区发出紧急撤离人员的通知，并组织各区队做好抢险救灾准备，派人到井下调度室设置警戒，防止撤离人员误入灾区。接到事故报告，集团公司立即启动了重特大事故应急救援预案。15时50分，公司救护大队立即调动5个救护小队赶赴事故矿井，随即又组织3个备班小队相继到达事故矿井。辽宁煤矿安全监察局矿山救援指挥中心共调动省内10个救护小队，先后在灾区救出伤员16名，发现遇难者197人，设置临时风墙4处。截止21日23时55分，事故抢险救护人员在3316回风道冒顶处发现最后一名遇难矿工，抢险救灾工作基本结束，共发现214名遇难矿工。接到事故报告后，委书记李克强、省长张文岳连夜赶赴现场。,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,31,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生原因】（一）直接原因冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修架子道距专用回风上山8米处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。（二）间接原因1．海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，无采区设计，采区无专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，剃头；使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统。2．孙家湾煤矿海州立井“一通三防”、机电管理混乱。外包队无证上岗，违章带电检修电气设备。监控系统声音报警功能故障不能发出声音报警。假冒MA标志的机电设备下井运行。3．孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱。2004年4月1日后，该矿在与外包工队没有续签合同的情况下，非法使用外包工队，且以包代管。,32,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生原因】（二）间接原因4．海州立井安全管理混乱。基本无人佩带有自救器和便携甲烷监测仪，安监科长当日生产值班，带领本科室当班人员外出喝酒，直至事故发生后，才回到工作岗位；瓦斯监控系统，直至报警后长达11分钟时间内，没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压未能做好预测预报工作。5．重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理。集团公司在改扩建工程尚未竣工，2005年下达超能力生产计划，在无采区设计的情况下，对采煤工作面设计进行审批。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。6．省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未能正确履行工作职责。对海州立井改扩建工程、超能力组织生产监管不力，对阜矿集团公司存在重大安全隐患，未有效组织检查整改。7．辽西分局在监察执法工作中，对孙家湾煤矿的安全监察不到位；对海州立井331采区无设计、没有采区专用回风巷、采区未形成完整的通风系统和擅自修改设计等事故隐患，督促整改不到位。,33,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【责任人处理】移交司法机关处理人员1.满树欣，矿工资科科长，移交检察机关处理。建议给予开除公职、开除党籍处分。2.朱占林，矿铁法外包队队长，移交检察机关处理。3.宋加木，矿长、党委委员，移交司法机关处理。4.陆彦，矿安检科长，移交检察机关处理。给予党纪、行政处分人员1.王玉龙，通风区副区长，柴祥，通风区区长,杜海新，安检科科长,孙昌洲，机电科科长，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。2.魏九江，防治冲击地压办公室主任，建议给予行政降级处分。3.张建华，安监处处长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。4.安德明，安监处处长，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。5.王玉学，副矿长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。6.张杰，“一通三防”副矿长，王海清，生产副矿长，申云合，机电副矿长，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。7.侯云翮.曹荣春，总工程师，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。8.王龙国，党委书记，建议给予撤销党内职务处分。,34,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【责任人处理】9.朱涛，集团公司通风处处长，建议给予行政降级处分。10.许平，生产技术部副主任，建议给予行政记大过、党内警告处分。11.白尔坤，集团公司安监局副局长,建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。12.孙凯，集团公司安监局局长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。13.朱光宗，集团公司副总工程师，建议给予行政降级、党内严重警告处分。14.关群，集团公司副总工程师，建议给予行政降级、党内严重警告处分。15.宋景春，集团公司总工程师，建议给予行政降级、党内严重警告处分。16.张德辉，集团公司机电副总经理,建议给予行政降级、党内严重警告处分。17.梁金发，阜矿集团公司董事长、总经理，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分，并建议按程序免去其董事长职务。18.王平，阜矿集团公司党委书记、副董事长，建议给予党内严重警告处分。19.李景田，省煤炭工业局副局长，建议给予行政记大过、党内警告处分。20.李凤威，省煤炭工业局局长，建议给予行政记大过、党内警告处分。21.潘光弟，辽南分局局长，建议给予行政记大过、党内警告处分。22.刘国强，副省长，建议给予行政记大过处分。建议责成辽宁省人民政府向国务院做出书面检查。省级干部1人，厅局级5人，矿处级18人，科级7人，一般干部2人。,35,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【点评】孙家湾海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故，是一起重大责任事故。1、坚持“先抽后采、监测监控、以风定产”，杜绝超能力开采。2、加大安全技术改造投入，抓紧做好安全隐患治理和安全技术改造工作。3、强化煤矿企业安全主体责任，落实煤矿安全责任制。要认真落实煤矿领导干部、经营管理人员下井带班制度，切实转变工作作风，并逐级严格考核。4、加强煤矿生产技术管理，落实管理责任制。加强机电设备的管理，坚决杜绝失爆设备入井使用。5、督促煤矿加强现场劳动组织管理，落实各项管理制度。合理定岗定员，控制入井人员数量，杜绝多工种交叉作业。对下井作业人员和特殊工种要进行强制性培训，做到持证上岗，未经安全培训的人员不准入井；特殊工种没有上岗资格证不准入井；不佩戴自救器不准入井。制定并严格执行对外包工队的管理制度。,36,2.3瓦斯、煤尘爆炸事故案例1,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,37,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【矿井概况】木冲沟煤矿位于贵州省六盘水市境内，矿井1974年投人生产，设计年生产能力90万t，1999年实际产量63.3万t。矿井为平硐上下山开拓，抽出式通风。矿井为高瓦斯矿井，贵州省煤炭工业局审批意见为按煤与瓦斯突出矿井管理。矿井相对瓦斯涌出量为16.63m3/t，绝对瓦斯涌出量为29.93m3/min，自然发火期为79个月，煤尘有爆炸性。矿井需要风量为4510m3/min，实际风量为5078m3/mm。井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，即﹢l800水平，水平内分为8个采区。当时开采的是第四采区下山部分。主要可采煤层为3号、7号和11号。四采区为三条集中下山开拓，其中皮带下山和通风行人下山进风，轨道下山回风。在采区的西冀共布置两个回采工作面41112综采工作面、41114高档工作面、一个综采准备工作面和六个掘进工作面41116轨道巷、41116机巷、41116开切服、41Il8轨道巷、四采区通风行人下山及联络巷。,38,2事故案例分析“一通三防”事故案例分析,,,39,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生过程】事故当班井下共出勤244人，主要是41112综采面和41114高档面的生产、41114综采准备工作面的安装和六个掘进工作面的掘进和维修。9月27日20时41116轨道巷开始排放瓦斯，20时33分井下汇报﹢1740车场有一股黑烟冲出来，烟雾很大。矿调度室接到报告后，立即通知井下作业人员撤出，通知救护队并组织人员下井探险和抢救幸存者。同时向矿领导、矿务局调度汇报。21时15分大湾矿救护队到达木冲沟煤矿下井抢险。27日23时40分，矿务局局长带领局有关领导到达木冲沟煤矿，立即成立了抢险指挥中心。28日凌晨水城矿务局救护大队、老鹰山矿救护队和六枝矿务局矿山救护队分别到达，投入抢险。,40,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生原因】事故的直接原因是41116轨道巷掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，41114机巷的四台局部通风机同时运行，且41116轨道巷因积水回风不畅，造成41114机巷局部通风机以里部分巷道内风流不稳定和产生循环风，致使在41114机巷中第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限，现场人员违章拆卸矿灯产生火花，引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。瓦斯积聚原因。调查核实，9月27日l4时45分，41116轨道巷停电，共停电3l5min，15时51分，瓦斯检查员张某汇报41116轨道巷迎头的瓦斯浓度在8％以上，18时18分救护队下井，20时开始排放瓦斯。停风期间41116轨巷的瓦斯涌出量为1089.9m3。调查取证表明存在工人井下拆卸矿灯、更换灯泡、用铁丝代替灯盒内连结条等违章现象。综合分析认为这起事故的引爆火源最大可能是现场人员违章拆卸矿灯所致。,,41,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【责任人处理】1矿通风工区技术员王某，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。2矿主管通风副总工程师冯某、矿主管机电管理工作副矿长徐某、矿长卢某给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。3机电工区区长徐某，给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分4通风工区党支部书记董某，建议给予严重警告处分。5通风工区区长卢某、矿调度室副主任喻某、驻矿安全监察站站长王某、给予行政撤职处分，建议给予留党察看一年处分。6矿总工程师王某，给予行政撤职处分，建议给予党内严重警告处分。7矿党委书记李某，建议给予撤销党内职务处分。8局通风处处长邓某、局机电处处长张某、局安监局局长龙某、局总工程师常某、主管生产副局长张某，给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。9局党委书记魏某，建议给予党内严重警告处分。10局长赵某、给予行政撤职处分，建议给予撤销党内职务处分。11省煤炭局副局长、省煤炭局局长，给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。12贵州省主管安全生产工作的副省长刘某向国务院写出深刻检查。,42,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【点评】是一起令人震惊的重大责任事故。事故发生的主要原因是该矿在生产技术及安全管理上存在着严重问题，主要是1生产过于集中,布局不合理。在未经批准情况下,擅自修改采区设计。2生产集中、通风系统复杂。即在四采区一翼布置2个生产工作面、1个综采准备面和6个掘进工作面，致使通风系统复杂，造成了通风设施增多和管理不善、风流短路和漏风现象多有发生，风量严重不足，风流不稳定。3机电与局部通风管理混乱，井下经常停电停风，造成瓦斯积聚和排放瓦斯习以为常。排放瓦斯时既不撤人，也不检测回风流瓦斯浓度，这次事故直接原因就是由于排放瓦斯风流不畅，产生循环风、而造成瓦斯超限，加之工人违章拆卸矿灯产生火花，引发了瓦斯及煤尘爆炸。事故的根本原因是，局矿各级领导未树立安全第一思想，对在矿井中存在的技术及管理问题不能及时解决，而造成的惨痛教训是非常深刻的。,43,水城矿务局木冲沟煤矿,,,,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,,44,2.4煤与瓦斯突出事故案例1,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,45,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【矿井概况】红菱煤矿始建于1969年12月，1975年移交，1976年简易投产，设计能力为90万t/a。矿井开拓方式为立井多水平分区式，通风方式为中央对角式，该矿井为煤与瓦斯突出矿井，矿井瓦斯的绝对涌出量和相对涌出量分别为57.18m3/min和26.52m3/t。该矿采煤方式为炮采，掘进方式为炮掘。该矿南翼-700m南石门于1997年11月开掘，当掘到25.2m时开始打抽放钻孔33个，进行抽放。从1998年1月14日至5月11日，历时117d，共抽放瓦斯量17000m3。1998年11月28日该工作面恢复掘进，根据预测指标又补打38个瓦斯排放钻孔其中有13个金属骨架孔，揭煤前已累计打抽放钻孔71个。,46,,【突出强度】由于现场揭煤指挥人员没有按规程第186条和防治煤与瓦斯突出细则（以下简称细则）第93条规定执行，将揭煤指挥部和爆破地点设在距突出地点242.5m非新鲜风流的巷道躲避洞内。而该次突出强度大，突出煤量为2686.5t，瓦斯81万m3，风流逆转达2500m，导致揭煤指挥人员、救护队员、爆破人员及在该区域内的其他人员全部受到瓦斯气流冲击和窒息危害。死亡28人，伤6人，直接经济损失138.05万元。死亡的人员中包括生产副矿长、总工程师、掘进副矿长、通风副总、掘进副总、局通风处处长、通风科长等到井下现场指挥揭煤工作的技术人员。,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,47,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生过程】12月24日二班，红菱煤矿按上报的石门揭煤措施及沈阳矿务局批复意见组织揭煤。揭煤前矿专门召开了揭煤会议，成立指挥部。红菱煤矿副矿长、局总工程师、调度室主任在矿调度室指挥，生产副矿长、总工程师、掘进副矿长、通风副总、掘进副总及局通风处处长、通风科长等到井下现场指挥揭煤工作，指挥部设在距石门揭煤工作面242.5m处。15时36分矿总工程师陈某在井下现场汇报，震动炮已于15时35分放完，正常。15时57分矿安监科安监员张某在井底往调度室汇报南冀大巷三角道往井口反风，风力很大。局总工程师、红菱矿矿长立即安排人员查找原因，同时与-700m石门煤指挥部联系，但联系不上。16时47分在南翼煤仓放警戒的矿安监科安监员汇报说他和323采煤队看工具库的工人高某被熏。16时18分，局总工程师命令局救护大队立即出动赶赴-700m察看情况,同时调林盛矿、西马矿救护队到红菱矿抢险救灾。事故现场共39人，28人死亡,6人受伤。,48,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【事故发生原因】直接原因1现场揭煤指挥人员没有按规程和细则第93条规定执行，将揭煤指挥部和爆破地点设在距突出地点242.5m非新鲜风流的巷道躲避洞内。1996年“6.20”突出事故，煤粉喷出距离为396m,该次突出煤量.2686.5t，瓦斯81万m3，风流逆转达2500m，导致揭煤指挥人员、救护队员、爆破人员受到瓦斯气流窒息危害。2该次揭煤的安全措施存在问题一是-700m大巷安设的两道反向风门不坚固，被突出的煤与瓦斯摧毁，大量瓦斯涌向外边，使外边人员因缺氧窒息死亡.。间接原因1防突效果检验方法违反细则第42条规定，导致错误签署可以揭煤指令，是这次事故的根本原因。2红菱煤矿在编制及审查措施时，缺乏安全意识，工作不认真。编制该措施的技术人员业务不熟悉，导致设计中多处漏项，如设计中无明确的爆破地点和指挥部的位置，避灾路线不明确，无挡栏设施等。,,,49,【事故发生原因】间接原因3矿务局对措施审查不细，把关不严。1在爆破地点与指挥部位置的确定上，没有充分考虑与吸取以往事故教训。矿务局应根据1996年“6.20”煤与瓦斯突出事故这一实际情况，进行批复，把爆破地点设在更安全更可靠的地方。2批复中没有指出措施中防突效果检测方法违反防突细则规定，导致矿继续用这种错误方法进行检测，为事故发生理下隐患。3对措施中其他漏项，没有给予补充和纠正。4矿务局在对现场条件不清楚情况下，又没有到现场进行实地考查，就进行会审。4没有认真吸取以往事故教训，现场指挥人员严重违章。红菱煤矿在这次揭煤工作中从局到矿都没有吸取l996年“6.20”该矿煤与瓦斯突出事故血的教训，同类事故重复发生。,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,50,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【责任人处理】1矿总工程师是本次揭煤工作总指挥，对揭煤工作管理混乱，安全措施不到位，特别是在本次揭煤工作中违章设置指挥部及爆破地点的位置，造成了井下作业人员的大量伤亡，对这次事故负直接领导及指挥责任，本应追究其刑事责任，鉴于本人已在事故中遇难，故免于追究责任。2矿防突预测预报员、矿瓦斯科防突组组长，具体主抓瓦斯突出预测预报工作。1998年12月17日,在红菱煤矿南冀-700m南石门进行揭煤前最后一次防突效果检验时，违章操作导致防突效果验证的错误,给矿领导造成“可以揭煤’’的错误决策,对本次事故负有重要责任，建议给予开除矿籍处分。3矿瓦斯科科长,在听取矿防突预测预报员12月17日违章操作检测情况的汇报后,没有提出批评和纠正,反而在效果检验报告单上签字同意,作为矿防突机构的负责人在防突效果检验把关上有渎职行为,建议给予开除矿籍处分、追究其刑事责任。4矿安全副矿长，安全监督检查不到位，对安全措施审批把关不严，有一定责任，建议给予行政记过处分。5矿长，是全矿安全生产第一责任者，对揭煤安全措施不到位、揭煤工作管理混乱、“三违”现象严重，负有领导责任，建议给予行政撤职处分。,51,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【责任人处理】6矿党委书记，负责对全矿职工安全思想教育和培训工作，对全矿安全教育和培训工作不到位、“三违”现象严重，负有领导责任，建议给予党内严重警告处分。7局救护大队副大队长，在揭煤过程中，救护组织工作不力，救护队员没能按批复措施进行躲避，建议给予行政撤职处分。8局副总工程师，受局总工程师指派组织有关处室对红菱煤矿上报的揭煤措施进行会审，在会审工作中不仔细、不严格，对该措施的批复没有吸取以往该矿同类事故教训，特别是在21日揭煤时到工作面，没有对矿违反揭煤措施的做法子以纠正，致使24日揭煤时矿仍违反揭煤措施揭煤，对这次事故负有重要技术管理责任，建议给予行政撤职处分。9局总工程师，主管全局的“一通三防”和技术工作，对会审后的揭煤措施审批不细、把关不严，21日和24日揭煤时虽然到矿，对揭煤工作监督不到位，负有技术管理领导责任，建议给予降级处分。10局长，是全局安全生产第一责任者，对揭煤管理混乱、安全措施不到位，负有领导责任，建议给予行政记过处分。11局党委书记，对安全培训、安全教育不到位负有领导责任，写书面检查。,52,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【点评】沈阳矿务局红菱煤矿“12.24”煤与瓦斯突出事故表明各级干部的安全责任心至关重要，在这次事故中，从局到矿有关干部都未能尽职尽责防灾措施设计漏洞百出，设计审批把关马虎大意，防突措施效果检验上违章操作，把关渎职，救护组织不力等等，结果付出了沉重的代价。防突工作必须不折不扣地贯彻执行规程和细则，认真落实“四位一体”的防突措施，严格按照规程和细则规定编制和审批石门揭煤的安全措施，特别是对爆破地点、设置挡栏、避灾路线、参加人员等必须明确规定，本着严、细、实、准和对工作高度负责的精神，坚决把好矿井安全关。,53,2.4煤与瓦斯突出事故案例2,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,54,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【矿井概况】演马庄矿1961年4月投产，设计能力45万t/a。矿井为煤与瓦斯突出矿井，瓦斯相对涌出量为20m3/t。煤层无自燃和煤尘爆炸危险。矿井西部采用中央边界式，东部为对角式通风，总进风量9500m3/min。主、副井进风，东、西两风井回风。全矿井实行分区通风，共分为18个分区系统，使用架线式电机车运输。,55,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,,56,,“一通三防”事故案例分析2事故案例分析,【突出强度】突出煤1500t，瓦斯44万m3，突出的煤冲垮了两道反向风门，填满了皮带运输大巷65m和专用回风巷180m。突出的瓦斯破坏了通风系统，由皮带、轨道两进风道逆风750m，冲到第一水平运输大巷，时间延续1h；瓦斯由井底顺大巷向东西两翼扩散，波及到矿井东部约4km、西部1.5km。当瓦斯冲击到一水平后又发生了局部瓦斯燃烧和爆炸。明显的爆炸有东一下山口、东一变电所、1141工作面开切眼和东二轨道四处。【事故发生过程】揭煤前，在距煤层岩柱3.5m时打钻测压，测得煤层瓦斯压力为0.97MPa。向前掘进到距煤1.5m时，打了12个排放孔，并在巷道上帮打了第二个测压孔，测得瓦斯压力为0.051MPa。于7月31日13时15分由顶板一侧用震动爆破揭煤。揭煤后，检查瓦斯浓度为0.8％，1h后瓦斯浓度为0.5，便开始装岩掘进。8月1日瓦斯无变化。2日、3日因瓦斯浓度较高最高达3.8％，掘进和爆破断续进行。4日零时班掘进头上帮露出煤层为0.8m，下帮为0.3m，22时30分，当班工人进入掘进头开始工作，装岩20车，架两棚，接着打上部岩石眼12个。4日4时30分左右爆破。爆破后，掘进头出现连珠炮响声，发生了煤与瓦斯突出。,,57,【事故发生原因】1二水平皮带运输大巷揭煤过程中，虽然根据焦作矿务局各矿历次突出强度制定了预防煤与瓦斯突出的措施，但由于这些措施不能有效地防止特大型突出，因而造成了重大伤亡事故发生。2演马庄矿是缓倾斜煤层，倾角1012，巷道设计坡度710′，由顶板穿过煤层进入底板，煤门全长95m。当煤层岩柱揭开后，由于未发生突出，且瓦斯也不大，因而对在掘进煤门过程中瓦斯的变化未引起足够重视，也未采取行效防范措施，以致在爆破时发生了煤与瓦斯突出。3超前钻孔距离短，煤层瓦斯未得到充分泄压和排放。工作面虽打了超前排放瓦斯钻孔，只有一个孔达到超前5m的规定，并且没有及时进行补钻。4