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2017年11月10日3时20分，四川省绵阳市华意达化工有限公司动力车间冷渣机发生一起爆炸事故，造成1人死亡。 一、事故单位基本情况 （一）事故责任单位概况 名称四川省绵阳市华意达化工有限公司 类型有限责任公司自然人投资或控股的法人独资 住所绵阳市安州区雎水镇青云村 法定代表人白礼太 注册资本9871.8522万人民币 成立日期2001年4月4日 统一社会信用代码9151072472552950 xc 经营范围重铬酸钠、铬酸酐制造、销售，重铬酸钾、重铬酸铵、铬酸酐、铬酸钠、铬酸钾、碱式硫酸铬销售；经营本企业自产产品及相关技术的出口业务；本企业生产科研所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及相关技术的进出口业务；经营本企业的来料加工和三来一补业务。凭相关行政许可核定的范围从事生产、经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 安全生产许可证编号川绵wh安许证字（2017）0022号 安全生产许可范围三氧化铬（30000吨/年）、重铬酸钠（85000吨/年） 安全生产许可证有效期2017年10月27日至2020年10月26日 （二）动力车间劳动组织情况 事故发生车间为四川省绵阳市华意达化工有限公司（以下简称华意达化工）动力车间。车间产品主要是低压蒸汽，为四川省银河化学股份有限公司雎水园区各用汽单位提供蒸汽动力。动力车间主要设备有45吨燃煤蒸汽锅炉一台、6000kw汽轮发电机组一套（中压蒸汽驱动背压式汽轮机，带动发电机发电）、化学水处理100m3/h一套（软化水）、静电收尘器一台（烟气除尘）、脱硫装置一套（烟气脱硫）、冷渣机2台（回收余热、冷却锅炉炉渣）、破碎机一台（用于破碎煤炭）、皮带输送机四台（3台用于输送煤，1台用于输送炉渣）、提升机两台（1台输送煤炭，1台输送炉渣）、称重式给煤机两台（定量给煤）、仓泵三台（输送收尘灰）、螺杆式空压机五台（产生压缩空气）、除氧器一台（除去软化水中的氧）、给水泵两台（向锅炉给水）、机冷塔两台（汽轮机循环水冷却装置）等设备。车间内建立一套10kv高压配电室，经1600kva变压器降压至380v低压电，引入低压配电室，分配至各用电设备，操作上采用和利时dcs集中控制。 车间目前总人数为33人，其中管理人员8人（主管1人、助理1人、工艺员兼安全员1人、生产班长4人、维修班长1人），技术人员20人（司炉12人、机电维修4人、水质处理4人），其他岗位人员5人（扫地1人、打煤4人）劳动组织方式采用四班三倒的方式。事发时，当班班组为丁班，班长是蒋开军，班组成员为肖贤君、李世明、张小艳。丁班接班时间为2017年11月9日23时30分。 （三）冷渣机工作原理及运行监测情况 发生爆炸的冷渣机是动力车间1号冷渣机。其工作原理是冷渣机运行时，大约800℃的高温炉渣通过放渣操作利用专用输送设备送入冷渣机夹套内筒，冷渣机沿中心轴旋转，在旋转的同时炉渣的余热将夹套内的冷水加热（金属热传导原理），并利用水泵不间断供水产生的压力将热水输送到锅炉给水热水池中储存，供锅炉使用。冷渣机是余热利用行业常用的一种节能设备。根据冷渣机的结构和运行工艺参数，冷渣机运行时，进、出口阀门必须始终处于全开启状态，并确保供水管路和热水管路畅通，这是冷渣机安全运行必要和必须条件。 1号冷渣机自2008年投入运行，按照华意达化工对公司设备的安全管理制度和冷渣机安全操作规程要求，冷渣机在启动之前，操作人员必须对进、出口阀门进行检查，确保冷却水循环正常；同时，在冷渣机运行过程中，须按照华意达化工设备管理相关制度进行运行监测。 经查询，动力车间对冷渣机运行监测主要是通过两种途径一是每小时进行监测并记录一次的锅炉运行情况，记录在45t循环流化床锅炉运行记录（二）中；二是每两小时进行一次的设备巡回检查，记录在设备巡回检查记录中。经调查组调查，动力车间未对冷渣机运行情况进行监测并记录；丁班班长蒋开军在当班期间未按要求对设备进行巡查并记录。 二、事故概况 （一）事故发生经过 2017年11月9日23时30分，华意达化工动力车间丁班班组接替甲班开始上班，交接班记录中显示一切正常。上班后，班长蒋开军做了工作安排，李世明负责输煤和放渣，蒋开军负责操作锅炉，肖贤军负责守煤仓，张小艳负责水处理。李世明于23时50分和10日2时30分两次前去输煤。3时左右，李世明通过对讲机向班长蒋开军报告说打算放渣，蒋开军同意后，李世明前去放渣。3时20分，蒋开军和肖贤军听到传来“咚”的一声巨响，蒋开军以为是锅炉爆管，就让肖贤军先把锅炉火停了，然后通过对讲机呼叫李世明，但李世明无应答。肖贤军跑去一楼查看后，对蒋开军说是冷渣机爆管了，后来说看到李世明受伤躺在输水箱位置。蒋开军随后向车间主管杨勇报告，杨勇接到事故报告后，立即拨打120，并向公司报告。杨勇到达现场后，与赶来的银河公司医务人员共同对李世明进行了急救，后120赶到后确认李世明因伤势过重当场死亡。 （二）事故现场勘验及关键部位实验情况 事故发生后，区安监局、区公安分局、区工信局、雎水镇政府工作人员与专家对现场联合进行勘验，同时现场对冷渣机关键部位进行了实验。结果表明冷渣机热水出口阀门在事故发生前处于完全关闭状态。 （三）人员伤亡和直接经济损失 事故造成1人死亡。死者李世明，男，53岁，绵阳市安州区雎水镇人，身份证号xxx。根据四川民生法医学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（川民司[2017]病鉴字第388号），死者李世明符合爆炸伤致心脏破裂死亡。 依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（gb6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失约95万元。 三、事故信息报告及善后处理情况 （一）事故信息报告及响应 事故发生后，华意达化工按规定及时上报了事故情况。区安监局在接到事故报告后第一时间联合区公安、工信、总工会、监察、检察院等部门赶到现场，指挥事故后续处置，并邀请了有关专家参与事故处置和调查工作。同时，区安监局及时向区委、区政府和市安监局进行了事故情况口头和书面汇报。 （二）事故善后处理 事故发生后，华意达化工及时对死者家属进行安抚沟通，双方达成了赔付协议，没有引发社会不稳定事件。 四、事故原因和事故性质 （一）直接原因 李世明在启动冷渣机前，未对冷渣机热水出口阀门开启状况进行检查，导致冷渣机在热水出口阀门关闭情况下运行。在此状态下，冷渣机处于只能进水、无法出水的状况，由于此时热传导仍然在继续，剩余在夹套内的热水温度在短时间内迅速上升至沸点，并陆续由饱和水转化为蒸汽，夹套内的压力快速上升，当压力上升至夹套内外筒体及与之相连接的部件能够承受的最高压力极限时，冷渣机发生了爆炸。这是导致本次事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.华意达化工安全生产主体责任落实不到位，执行相关管理制度不到位，对于未开展冷渣机运行监测这一事故隐患未及时发现并消除。是导致本次事故发生的间接原因。 2.华意达化工相关管理人员未认真履行安全生产管理职责，安全生产检查、现场监管和隐患排查治理工作不到位，未及时发现并消除存在的事故隐患。是导致本次事故发生的又一间接原因。 （三）事故性质 调查认定，四川省绵阳市华意达化工有限公司“1110”一般其他爆炸事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故责任单位及责任人的处理建议 （一）对责任单位的处理建议 四川省绵阳市华意达化工有限公司。安全生产主体责任落实不到位，执行相关管理制度不到位，对于未开展冷渣机运行监测这一事故隐患未及时发现并消除，是事故责任单位。其行为违反中华人民共和国安全生产法第三十八条的规定。建议由绵阳市安州区安全生产监督管理局依据相关法律法规规定，对其进行行政处罚。 （二）对责任人的处理建议 1.李世明，男，四川省绵阳市华意达化工有限公司动力车间工人。其在启动冷渣机前，未对冷渣机热水出口阀门开启状况进行检查，导致冷渣机在热水出口阀门关闭情况下运行，对事故负有直接责任，应当移送司法机关，依法追究其刑事责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其刑事责任。 2.白礼太，男，中共党员，四川省绵阳市华意达化工有限公司总经理。未认真履行安全生产岗位职责，督促、检查本单位安全生产工作不力，对于未开展冷渣机运行监测这一事故隐患未及时发现并消除，对事故负有领导责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第一款第五项的规定。建议由绵阳市安州区安全生产监督管理局依据相关法律法规规定，对其进行行政处罚。建议移送相关部门依照相关规定给予其党纪处分。 3.蒋开军，男，四川省绵阳市华意达化工有限公司动力车间丁班班长。未认真履行安全生产岗位职责，未按规定开展设备巡查并及时记录，对事故负有直接管理责任。建议由四川省绵阳市华意达化工有限公司按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并在处理结束后3日内将处理结果报绵阳市安州区安全生产监督管理局备案。 4.黄建，男，中共党员，四川省绵阳市华意达化工有限公司动力车间工艺员、兼职安全员。未认真履行安全生产岗位职责，对于未开展冷渣机运行监测这一事故隐患未及时发现并消除，对事故负有主要管理责任。建议由四川省绵阳市华意达化工有限公司按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并在处理结束后3日内将处理结果报绵阳市安州区安全生产监督管理局备案。建议移送相关部门依照相关规定给予其党纪处分。 5.杨勇，男，中共党员，四川省绵阳市华意达化工有限公司动力车间主管。未认真履行安全生产岗位职责，对于未开展冷渣机运行监测这一事故隐患未及时发现并消除，对事故负有重要管理责任。建议由四川省绵阳市华意达化工有限公司按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并在处理结束后3日内将处理结果报绵阳市安州区安全生产监督管理局备案。建议移送相关部门依照相关规定给予其党纪处分。 6.赵安，男，中共党员，四川省绵阳市华意达化工有限公司安全环保科主管。未认真履行安全生产岗位职责，对于未开展冷渣机运行监测这一事故隐患未及时发现并消除，对事故负有管理责任。建议由四川省绵阳市华意达化工有限公司按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并在处理结束后3日内将处理结果报绵阳市安州区安全生产监督管理局备案。建议移送相关部门依照相关规定给予其党纪处分。 7.张孝华，男，中共党员，四川省绵阳市华意达化工有限公司副总经理。未认真履行安全生产岗位职责，对于未开展冷渣机运行监测这一事故隐患未及时发现并消除，对事故负有管理责任。建议由四川省绵阳市华意达化工有限公司按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并在处理结束后3日内将处理结果报绵阳市安州区安全生产监督管理局备案。建议移送相关部门依照相关规定给予其党纪处分。 六、事故防范和整改措施 四川省绵阳市华意达化工有限公司要深刻吸取事故教训，按照专家后期处置意见和要求立即整改，消除事故隐患；组织召开全公司职工大会，通报事故情况，举一反三，开展事故警示教育；认真教育和督促从业人员严格执行国家法律法规和本单位安全生产规章制度、岗位安全操作规程，开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不得安排上岗；严格执行生产设施设备日常巡查和维护保养制度，及时发现并消除隐患，全力确保设备完好、运行安全，严防事故发生。
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