青海盐湖海纳化工有限公司“9.18”闪爆较大生产安全事故调查报告.docx

2016年9月18日13时40分许，青海盐湖海纳化工有限公司东厂区二期2500t/d电石渣水泥生产线在电石渣库顶检修作业时发生闪爆事故，造成7人死亡、8人受伤的较大生产安全事故。 一、 事故发生单位概况 （一）青海盐湖海纳化工有限公司 1、企业名称青海盐湖海纳化工有限公司（以下简称海纳公司） 2、经济性质其他有限责任公司 3、注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整 4、法定代表人刁祥瑞 5、成立日期2009年4月8日 6、营业期限2009年4月8日至2029年4 月7 日 7、公司地址西宁经济技术开发区甘河工业园区 8、经营范围石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至2018年6月2日止） 9、基本情况海纳公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于2009年4月，该企业于2009年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装臵，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装臵。2500t/d电石渣水泥生产线项目属于盐湖海纳化工有限公司聚氯乙烯一体化配套二期建设项目，建设地点位于公司东厂区内，总投资32877.61万元，于2014年12月建成并投入生产。 （二）中国化学工程第四建设有限公司 1、企业名称中国化学工程第四建设有限公司（以下简称中化四建公司） 2、经济性质有限责任公司（法人独资） 3、注册资本人民币贰亿陆仟万元整 4、法定代表人刘德辉 5、成立日期1985年2月11日 6、营业期限1985年2月11日至2035年2月10日 7、公司地址湖南省岳阳市岳阳楼区花板桥路248号 8、经营范围凭资质证书从事施工总承包、专业承包工程业务，从事项目管理和相关的技术及咨询服务；从事起重机械（有效期至2015年11月6日），锅炉（有效期止2015年12月19日）、压力管道（有效期至2018年7月24日）、压力容器（有效期2018年6月11日）的安装改造维修；上述工程所需的设备、材料的采购、销售；承包本行业境外工程和境内国际招标工程业务，上述工程所需的设备、材料出口；对外派遣本行业工程、生产及服务的劳务人员；按国家规定在海外举办各类企业；自有房屋租赁；物业管理（限分支机构凭许可证经营） （三）事故发生单位之间关系 2016年1月26日，中化四建公司与海纳公司签订了维保服务合同约定中化四建公司为海纳公司界区内的甘河水泥厂、电石乙炔厂、化工厂、大通水泥厂、海湖制品厂、格尔木水泥厂承担各厂自己无法承担的维修、停车大检修与技术改造工作和海纳公司东西厂区管线、输送设备、管廊的 申请协助检修工作。约定人员组成与资质按招标文件第二章2.2条规定执行。2016年3月1日、9日中化四建公司与海纳公司签订外来维保单位安全协议书、HSE管理协议书约定海纳公司负责告知安全管理要求，完善企业场所必须的安全消防技术措施，负责现场有关作业许可证的审批和有关安全消防服务工作，对不符合安全作业条件的工作创造条件后交付中化四建公司作业，不得强令冒险作业；审查中化四建公司员工是否适合作业要求，督促落实适岗人员配合对其员工开展安全教育培训和技术指导。中化四建公司负责在作业前须将其安全、消防责任人、负责人的名单报海纳公司备案，应组织需进入海纳公司生产（辅助）区域的所有作业人员参加海纳公司三级安全教育，使作业人员了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，并得到海纳公司认可，否则不得进入维保现场进行维保作业，未经三级安全教育，由此发生的后果自负。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2016年8月31日，盐湖海纳化工有限公司生产运行部下发了计划检修工作的通知，通知要求9月2日各分厂上报检修计划，并于9月2日召开计划检修专题会议。 9月5日，海纳公司生产运行管理部印发了由海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯审核，总经理刁祥瑞批准的2016年9月份开停车方案，该方案中停车时间为2016年9月18日00009月24日0000。当日盐湖海纳化工有限公司生产运行部向青海盐湖工业股份有限公司生产运行管理部上报了关于新域海纳2016年9月份停车检修的报告（青海盐湖新域资产管理有限公司与青海盐湖海纳化工有限公司同属于青海盐湖工业股份有限公司子公司，新域公司与海纳公司属于相互独立运行，但由同一套管理人员进行管理，所有职能部室为两公司共设部室），报告中说明了检修的原因，检修的时间。9月11日，海纳公司给湟中县安监局和甘河工业园区管委会报送了青海盐湖海纳化工有限公司关于全面停产检修的报告（盐湖海纳字〔2016〕148号），该报告由主管安全副总谭忠德签发，报告中附有2016年9月份开停车检修方案，该方案中的停车时间为2016年9月19日00009月25日0000，由于公司考虑到员工过中秋节，原定停车时间从18日推迟至19日。推迟一天的检修方案没有向盐湖工业股份有限公司报告。 9月14日，海盐湖工业股份有限公司生产部给予了“你公司9月份停车检修申请已收悉，根据谢总裁指示，原则同意检修，但必须压缩检修时间，并做好检修期间的各项安全工作”的批示。同日，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯组织各相关人员召开海纳公司全面停产检修工作专题会，并形成了会议纪要，对检修前的各项准备工作做了安排，确定自9月19日至9月25日进行全厂全面停产检修工作。 9月18日9时，海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织王强周（副厂长）、韩晓波（矿山车间副主任）、井发仓（熟料车间主任）、郭海文（维修车间主任）等召开碰头会，要求各车间按检修计划开始停车检修（推迟检修方案中，9月18日900停0032管带机），9时30分韩晓波和井发仓分别组织人员开始检修前的准备工作 。10时27分0032管带机停车。10时30分井发仓带领本厂职工郭德龙、辛德军、李治业、张权、刘柱和劳务工卢林伍、王生彪在库内存有850吨左右的电石渣库顶进行斜槽帆布更换工作（该项目是临时增加检修项目）。 10时45分，韩晓波安排封青和马书沧分别带领李启良、张有鑫、李富德、王小平在电石渣库顶0032管带机机头进行除尘器清灰作业（日常检修工作）；安排本厂职工王勇、周雪飞、陈长根、林付申、高照帅、窦全北、张启有、张启明、李启新和中化四建公司职工赵福来共10人，负责0032管带机更换胶带工作。 11时，韩晓波安排江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥进入作业现场，开展前期的尺寸核实和工器具准备工作，实施去除旧胶皮作业。检维修作业中途，韩晓波离开作业面回办公室休息。为确保检修按时完成，作业人员轮流休息和吃午饭，未中断作业。13时40分许，彭建萍、蔡冬祥在使用打磨机清除滚筒残留胶皮时电石渣库发生闪爆，造成7人死亡（2人当场死亡、2人在送往医院的途中死亡，2人经医院抢救无效死亡，1人失踪71个小时后找到，确认死亡）、8人受伤 。 （二）事故救援情况 事故发生后，企业有关人员及时给青海盐湖工业股份有限公司、甘河工业园区管委会经发局安全科、湟中县安监局、甘河公安分局、西宁市安监局电话汇报，并拨打120、110、119求救。接到事故报告后，市政府、湟中县政府、甘河工业园区管委会和市安监、公安、消防、卫生等部门分别紧急启动应急救援预案，调集救援力量，赶赴现场施救和处臵。受伤人员被分别送至湟中县第一人民医院和湟中县第二人民医院进行紧急救治。之后，救援工作针对1名失踪人员开展。事故救援组会同专家组先后制定五套救援方案，严密组织实施，由于现场条件恶劣，加之甘河工业园区连续降雨，为救援工作带来了诸多困难，9月21日13时53分，成功找到失踪人员，确认已死亡。至此，历时71小时的救援工作结束。共计投入救援人员200余人，各类车辆20余台。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡情况 经事故调查组核实，本次事故共造成7人死亡，8人受伤。 （二）事故造成的直接经济损失 事故造成直接经济损失996.544万元。 四、事故发生原因和事故性质 （一）事故发生原因 1、事故发生的直接原因 经技术组调查分析，最终认定直接原因是滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸性混合气体，导致此次事故。（详见技术报告） 2、事故发生的间接原因 （1）海纳公司制定的2016年9月停车方案无安全防范和应急处置措施，在未按方案要求将电石渣库清空的情况下海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织人员实施了0032管带更换检修作业。 （2）海纳公司擅自增加库顶斜槽帆布清灰作业；未对包胶作业等现场作业人员进行专项技术交底和安全教育；现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作；对劳务派遣工、外来单位作业人员未纳入本单位安全生产统一管理。 （3）中化四建公司安排员工检修作业前，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加高处检修作业；作业人员在未取得高处作业证、未接受安全技术交底、不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业。 （二）事故性质 调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣水泥生产线“9.18”闪爆事故是一起违章指挥、违规作业、违反劳动纪律造成的较大生产安全责任事故。 五、事故有关责任人及责任单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任人员 1、杨金胡，海纳公司甘河水泥厂厂长，停产检修中，没有严格执行公司设备检修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检修作业，未经公司同意，擅自增加检维修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。 2、王强周，海纳公司甘河水泥厂副厂长，在分管设备维修时，没有严格执行海纳公司设备检维修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检维修作业，未经公司同意，擅自增加检修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。 3、韩晓波，海纳公司甘河水泥厂矿山车间副主任（本次检维修现场负责人），对0032管带机更换皮带前，未严格执行公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，亦未对江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥去除旧胶皮打磨作业前进行安全告知，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。 4、井发仓，海纳公司甘河水泥厂熟料车间主任（本次检维修现场负责人），在电石渣库顶进行斜槽帆布更换作业前，未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故的发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。 （二）建议给予党纪、政纪及组织处理的责任人员 1、谭忠德，海纳公司副总经理，作为安全生产负责人，对停车检维修方案审查不严，对安全生产工作严重不负责任，工作失职，负有重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。 2、陈 凯，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长，作为本次检维修作业的总负责、总指挥，未严格执行公司开停车安全管理制度，制定的停车检维修方案不严谨，无安全防范措施和应急处臵措施，工作失职，负重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。 3、薛红魁，海纳公司安环部副部长（安环部实际负责人），未履行安全生产管理人员职责，未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，没有及时发现、制止和纠正检维修现场违章指挥、违反操作规程的行为，负有重要领导责任，建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。 4、张辉武，中化四建公司海纳项目部施工经理，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，检维修作业中，未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加电石渣库顶检修作业，所派人员未取得高处作业证，未接受作业前专项技术交底和教育培训，在不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业，负有重要领导责任。建议中化四建公司给予行政撤职处分。 5、刘云洲 甘河工业园区管理委员会主任，作为园区主要领导，在收到企业的检修方案后，没有及时督促、安排分 管领导对企业检修工作提出要求，对事故发生负有重要领导责任。根据关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法第三条第七项规定，建议由西宁（国家级）经济技术开发区管委会对其进行诫勉谈话。 6、周有德 甘河工业园区管理委员会副主任，作为园区安全生产分管领导，对企业检修没有及时安排工作人员进行安全防范监督，对事故发生负有主要领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项规定，建议按干部管理权限给予行政警告处分。 7、黄晓东 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局局长，作为园区生产安全主管部门的主要领导，在接到企业检修报告后，对该企业检维修工作的监督检查安排不细致，对园区工作人员督促不力。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项规定，建议按照干部管理权限给予行政记过处分。 8、肖子文 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局副局长，作为园区生产安全主管部门的分管领导，对企业检维修过程没有持续跟进。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项规定，建议甘河工业园区管理委员对其给予行政记大过处分。 9、郝增锠 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局安监科科长，作为园区安全生产工作人员，对企业检维修 过程没有持续跟进。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项规定，建议甘河工业园区管理委员对其给予行政记大过处分。 10、李启光 湟中县安监局局长，在接到企业检修报告后，未及时督促甘河工业园区经济和科技发展局对检修企业进行跟踪防范。参照关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法第三条第七项规定，建议按照干部管理权限由湟中县人民政府对其进行诫勉谈话。 （三）建议给予行政处罚的责任人 1、刁祥瑞，海纳公司总经理，对停车检修方案没有亲自审查把关，致使检修方案中各厂区之间的检修时间不衔接，没有针对性的安全防范措施和应急处臵措施，疏于管理，没有尽到主要负责人安全生产法定职责，负主要领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政记大过处分。 2、刘德辉，中化四建公司经理，作为公司主要负责人，对该公司派驻在盐湖海纳的项目部安全生产工作失察，负有领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予上一年年收入 百分之四十的罚款的行政处罚。建议中化四建上级单位给予其行政记过处分。 3、庞延辉，海纳公司甘河水泥厂安全员，未正确履行安全生产管理人员职责，未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正检维修违章指挥、违反操作规程的行为。建议由青海省安监局撤销安全合格证，并由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。 （四）建议给予行政处罚的责任单位 1、青海盐湖海纳化工有限公司 未严格执行公司安全生产规章制度和操作规程，制定的停车检修方案无安全防范措施和应急处臵措施，未将劳务派遣人员和外来单位作业人员纳入本单位从业人员统一管理，未对作业人员进行专项技术交底和安全教育培训，现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作，对事故发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予罚款100万元的行政处罚。 2、中国化学工程第四建设有限公司 派遣员工进行检修作业前，未按合同约定参与海纳公司召开的检维修协调会议，未充分了解具体检修内容，盲目派员参加电石渣库顶检修作业。所派人员未取得高处作业证、 未接受专项技术交底和安全生产教育培训，在不了解作业场所存在的危险因素、安全防范措施、应急处臵措施的情况下，进行设备检修作业，对事故发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予70万元罚款的行政处罚。 （五）建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省政府作出深刻检查。 （六）建议西宁（国家级）经济技术开发区管委会向省政府、市委、市政府作出深刻检查。 六、事故防范及整改措施 （一）全市各级党委和政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步加强领导、落实责任、明确要求，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题。 （二）西宁（国家级）经济技术开发区管委会按照省编委的批复及时设立安全生产监督管理机构，加强行政执法力量，完善行政执法体系。开发区各园区管委会要强化园区整体安全风险防控，科学评估园区的安全风险，制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格园区企业准入，合理布局园区企业，推动园区安全生产一体化管理。 （三）甘河工业园区管委会要深刻吸取事故教训，进一步强化红线意识和底线思维，不断完善安全生产责任体系建设，切实按照安全生产职责，加强对园区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责，有效预防和坚决遏制重特大事故发生。 （四）青海盐湖工业股份有限公司要切实加强对所属各公司安全生产管理，严格执行安全生产法律法规、规章标准，确保安全生产主体责任落到实处。 （五）青海盐湖海纳化工有限公司要举一反三，深刻汲取事故教训，切实履行企业主体责任，严肃查处“三违”现象，严格执行公司各项规章制度和操作规程，认真开展安全隐患排查整治，科学辨识各类风险点，强化风险管控，杜绝事故再次发生。 （六）中国化学工程第四建设有限公司作为专业的维保单位，要严格执行被检修单位的安全管理制度，加强从业人员的安全专业知识的培训，提高全员安全生产意识，防范事故发生。 七、其他需要说明的情况 （一）关于事故发生时间的说明。2016年9月18日，事故发生后，新闻发布会公布的时间为当日14时17分许，随着事故调查的开展，最终确定事故发生时间为当日13时40分许。 （二）2016年8月22日，格尔木铭仁商贸有限公司与海纳公司签订了劳务承包合同，2016年6月1日与海纳公司签订了HSE管理协议书，约定格尔木铭仁商贸有限公司为海纳公司提供水泥产品包装、水泥插袋、皮带卫生打扫、煤块拣选、办公楼楼道、卫生间清扫的劳务服务。根据安全生产法第25条二款的规定，生产经营单位使用被派遣劳动者的应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理。对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。格尔木铭仁商贸有限公司劳务人员的管理职责，应由海纳公司履行，故未将该公司确定为事故责任单位。 （三）2016年8月1日，江西八六三实业有限公司与海纳公司签订了甘河水泥厂长输皮带滚筒包胶合同。合同对维修内容、质量标准及违约责任进行了约定。江西八六三实业有限公司作为包胶加工承揽方，其安全职责应由海纳公司负责，故未将该公司确定为事故责任单位。