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2017年7月26日18时6分许，新疆宜化化工有限公司（以下简称“新疆宜化公司”）能源事业部南造气车间12号煤气气化炉（以下简称“造气炉”）发生燃爆事故，造成5人死亡、15人重伤、12人轻伤，直接经济损失3783.7万元。 事故现场作业单位情况。 1.湖北宜化集团化工机械设备制造安装有限公司。2010年1月18日在湖北省宜昌市注册成立，注册资本xx万元人民币，企业法定代表人杨中泽，企业营业执照注册号xxxxxx，安全生产许可证编号xxxxxx，有效期至2020年7月4日，发证机关湖北省住房和城乡建设厅，资质化工石油工程施工总承包贰级。事故发生时，该公司作业人员正在新疆宜化公司能源事业部南造气车间进行复产前的检修作业。 2.大庆建筑安装集团有限责任公司。2001年6月29日在黑龙江省大庆市龙凤区注册成立，注册资本xx亿元人民币，企业法定代表人王作林，企业营业执照注册号xxxxxx，安全生产许可证编号xxxxxx，有效期至2020年2月22日，发证机关黑龙江省住房和城乡建设厅，资质从事获准压力管道GA1乙级长输管道、G91.GB2（1）级公用管道、GC1级、GD1级工业管道施工，管道现场防腐蚀作业甲级、无损检测分包资质。事故发生时，该公司作业人员正在新疆宜化公司能源事业部南造气车间内外进行管道防腐保温作业。 3.河南天鹏防腐安装有限公司。2002年4月23日，在河南长恒县注册成立，注册资本xx万元人民币，企业法定代表人刘晓鹏，企业营业执照注册号xxxxxx，安全生产许可证编号xxxxxx，有效期至2017年9月2日，发证机关河南省住房和城乡建设厅，资质防水防腐保温工程专业承包壹级。事故发生时，该公司作业人员正在新疆宜化公司能源事业部南造气车间内外进行管道防腐保温作业。 4.安徽同利防腐安装总公司。2011年3月10日，在安徽省萧县注册成立，注册资本xx万元人民币，企业法定代表人满孝敏，企业营业执照注册号xxxxxx。安全生产许可证编号xxxxxx，有效期至2020年3月19日，发证机关安徽省住房和城乡建设厅，资质防水防腐保温工程专业承包壹级。事故发生时，该公司作业人员正在南造气车间内外进行管道防腐保温作业。 能源事业部、造气工艺、造气炉和原料基本情况。 能源事业部是为合成氨工段提供伴水煤气的部门，有南、北两个造气车间，下设四个系统；北造气车间包括一、二号系统，分别是1-10号造气炉；南造气车间包括三、四号系统，分别是11-20号造气炉。 造气工艺采用常压固定床富氧连续气化生产技术，工艺技术属于国内成熟工艺。 造气炉由加料装置、炉体装置、炉底传动装置和排灰装置组成。单台造气炉发气量8500-9500Nm3/h，块煤消耗量3.6-4.0t/h。 造气用煤由皮带输送机送入造气炉炉顶煤仓，经自动加料机将煤从造气炉顶部加入造气炉。造气用煤选用新疆宜化矿业有限公司五彩湾矿区一号露天煤矿所产块煤，该煤为易自燃煤，自燃发火期为24天。 事故发生经过。 新疆宜化公司“212”电石炉喷料灼烫事故后，开始对电石、氯碱、三聚氰胺、三胺、合成氨、尿素等装置和自备电厂分步进行停产，至4月18日凌晨全部停车完毕。生产装置全部停车后，能源事业部按照制定的造气系统停车方案，将造气输煤系统皮带上的煤全部清空，造气炉炉内的煤全部拉空，煤气系统也加装盲板，但没有按照造气系统停车方案将12号造气炉炉顶煤仓中的煤放空，剩有一半的煤在煤仓中留存至7月26日，没有对12号造气炉氧气系统加装盲板隔离。 自4月18日开始，新疆宜化公司对40万吨合成氨、60万吨尿素部分开展隐患排查，对排查出的问题进行整改，5月31日完成整改，向准东开发区事故停产整顿小组提出整改验收申请；6月7日至9日，准东安全监管局组织验收，并对开车方案进行审查；6月21日，准东安全监管局组织专家对验收时提出的整改意见进行验收，认为开车方案可行，具备开车技术条件；6月23日，针对新疆宜化公司“212”事故暴露出来的问题和停产整顿期间承包商又连续发生2起事故的情况，准东安全监管局成立工作组进驻新疆宜化公司，督导新疆宜化公司检维修和隐患整改；7月9日，新疆宜化公司提出复产开车请示；7月10日，准东开发区事故停产整顿小组召开会议研究，原则同意新疆宜化公司40万吨合成氨、60万吨尿素项目及自备电厂试复产，要求在复产过程中，严格执行操作规程及工艺指标，与国家相关法律法规标准规范一一对标。 7月11日上午，接到准东开发区事故停产整顿小组复产决议后，新疆宜化公司董事长李锐组织召开复产动员会，讨论确认已具备开车条件，并决定在当日18时进行自备电厂锅炉点火，待蒸汽到达能源事业部后，由能源事业部负责逐步对造气车间进行复产试生产。 7月11日18时，新疆宜化公司副总经理朱洪波电话向热电事业部部长文彪下达锅炉点火指令，之后热电事业部完成自备电厂开机，制备蒸汽。 蒸汽到达能源事业部后，从7月11日21时至7月26日18时50分，在能源事业部部长刘兴平指挥下，按照公司调度室指令、造气系统停车方案及操作程序的要求，依次完成了南造气车间四号系统20号、19号、16号、18号、17号造气炉，北造气车间二号系统9号、6号、8号造气炉的点火。 7月26日，能源事业部部长刘兴平在未接到任何指令的情况下，安排能源事业部拟依序完成南造气车间12号、13号、14号、15号造气炉的点火。 10时40分许，能源事业部部长刘兴平当面通知能源事业部工艺技术员郭海亮，检查南造气车间三号系统，准备“垫渣”。 垫渣，就是给造气炉底部添加一层块状煤渣，以避免烘炉时，温度过高，将造气炉的底部烧坏。根据新疆宜化公司造气操作规程，垫渣属于烘炉（将炉子温度缓慢加热至要求的温度）的一部分，烘炉分为预热性烘炉和正式烘炉，垫渣属于预热性烘炉的第一步，即打开造气炉的探火孔、方门，向炉内装块状渣至炉蓖帽上200-300mm，再均匀加入50-100mm的底煤。 11时20分许，能源事业部技术员罗忠鸿和郭海亮对南造气车间三号系统的油路阀门进行调试，并进行安全检查，先后检查了三号系统六号油泵，启动了五号油泵，检查是否存在漏点，然后开始调试单炉的煤气总阀、烟道阀、气化剂阀，检查单炉的加焦机的圆盘阀和布料器阀，检查气化剂罐的排污阀、蒸汽导淋阀是否处于正常状态，确认了三号系统12号造气炉对应的阀门及导淋正常，对应的气化机阀门确认关闭，但没有检查12号造气炉炉顶煤仓是否有留存的煤。中控室当班人员通过DCS监控系统未发现12号造气炉氧含量有异常情况。 16时许，郭海亮当面向刘兴平汇报三号系统开炉前的检查情况13号、15号造气炉的加焦机油路有问题，14号造气炉布料器阀门不动作，12号造气炉各项情况都正常。 16时30分许，在能源事业部四楼中控室，郭海亮安排能源事业部造气二班班长何振生，派人检查三号系统加焦机阀门动作是否正常，准备“垫渣”。何振生提出增加人手，郭海亮随即通知正在中控室的四班操作工王春荣，安排王春荣到南造气车间查看13号、15号造气炉的加焦机油路和14号造气炉布料器阀门不动作的原因，并指令如果处理完毕，就可以给造气炉“垫渣”，“垫渣”时要设定好加焦机的加料时间，并设为自动加焦状态，加料机正常后，再返回中控室。王春荣当面接受了郭海亮的工作安排。 17时30分许，王春荣因工作内容太多，无法一人完成，便返回能源事业部四楼中控室，要求中控室当班班长何振生增加人员，何振生便安排操作工张华峰去南造气车间协助配合王春荣的工作。 17时44分许，王春荣和何振生返回南造气车间12号造气炉现场操作阀门向炉膛内放煤进行“垫渣”，王春荣上到加焦机平台上数次动作阀门，违反新疆宜化公司造气安全操作规程，将12号造气炉放煤通道的插板阀、圆盘阀和布料器阀等三道阀门同时打开进行放煤，并有一名操作工从别处取来一根类似钢管的东西到12号造气炉处对下料通道进行击打。18时4分51秒，王春荣最后一次操作油路阀门。18时6分11秒，12号造气炉炉顶煤仓底部下煤插板阀与加焦机之间的下煤通道处冒黑烟。18时6分12秒，12号造气炉亮光一闪发生燃爆，随即很短的时间内再次发生燃爆，现场黑烟弥漫，内有火星飞溅，持续一分半钟后，逐渐消散。高温气浪及高温结焦物将在12号造气炉周边作业的操作人员、检维修及防腐保温作业人员不同程度的灼伤。 事故现场共有135人作业，当场造成32人受伤。截止2017年8月25日，事故共造成5人死亡、15人重伤、12人轻伤。 直接原因。 新疆宜化公司操作人员将12号造气炉炉顶煤仓中留存达3个多月的已经阴燃的煤放入12号造气炉，且违规将12号造气炉放煤通道的三道阀门同时打开，致使放煤落差达13米，在放煤过程中由于煤中含有大量的煤尘，形成达到爆炸浓度的煤尘云，阴燃的煤块与达到爆炸浓度的煤尘在富氧环境中发生煤尘燃爆。 间接原因。 1.新疆宜化公司能源事业部未按照造气系统停车方案对4月18日生产装置全部停车之后的12号造气炉炉顶煤仓中的煤进行清理，造成留存的煤发生阴燃，在12号造气炉点火准备过程中也未检查12号造气炉炉顶煤仓中是否有留存的煤，为燃爆提供了点火源。 2.新疆宜化公司能源事业部未按照造气系统停车方案对4月18日生产装置全部停车之后的12号造气炉的纯氧系统进行插盲板作业，造成12号造气炉内呈富氧状态，且在12号造气炉开车前没有进行安全检查消除隐患，中控室操作人员在12号造气炉点火过程中，未能发现12号造气炉DCS监测系统氧含量比例、流量等参数异常，为燃爆提供了充裕的氧化剂。 3.新疆宜化公司能源事业部操作人员未严格按照操作规程和规章制度进行作业，违规将12号造气炉放煤通道的三道阀门同时打开，在放煤过程中形成达到爆炸浓度的煤尘云，为燃爆提供了充裕的燃料。 4.新疆宜化公司安全检查不仔细，存在漏洞，对造气系统停车方案落实情况监督检查不到位，对能源事业部现场作业组织监督不力，对造气炉炉顶煤仓中的煤清理、造气炉的纯氧系统插盲板落实情况失查。 5.新疆宜化公司落实从业人员安全教育不到位，对现场操作人员未严格按照操作规程和规章制度进行作业督促检查不力，对现场操作人员多次违章和习惯性违章监督管理不到位，处理不彻底，导致现场操作人员违章、违规操作。
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